TẠM DỊCH
Bài viết gồm 4 phần:
- Giới thiệu
- Bệnh lí tại túi mật
- Bệnh lí ngoài túi mật
- Kết luận
Dày thành túi mật (Thickening of the gallbladder wall) là một dấu hiệu tương đối thường gặp trong các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Về mặt lịch sử, túi mật thành dày được coi là bằng chứng của bệnh lý túi mật nguyên phát, và là một đặc điểm điển hình của viêm túi mật cấp (acute cholecystitis). Tuy nhiên, bản thân dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể được tìm thấy trong một loạt các bệnh lý túi mật và các tình trạng bệnh lý ngoài túi mật. Trong bài tổng quan này, chúng tôi thảo luận và minh họa các nguyên nhân khác nhau dày thành túi mật lan tỏa.
1. Giới thiệu:
Siêu âm (Sonography/ultrasound), CT (cắt lớp vi tính) và MRI đều cho phép quan sát trực tiếp thành túi mật bình thường và dày lên. Siêu âm thường được sử dụng như là phương tiện hình ảnh ban đầu để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý túi mật, vì độ nhạy cao trong việc phát hiện sỏi túi mật, thời gian thực, tốc độ và tính thuận tiện [1]. Tuy nhiên, CT đã trở nên phổ biến để đánh giá tình trạng bụng cấp (the acute abdomen) và thường là phương thức đầu tiên để phát hiện sự dày lên thành túi mật [2], hoặc nó có thể được sử dụng như một công cụ hỗ trợ cho siêu âm khi không kết luận được hoặc để phân giai đoạn bệnh. Giá trị tiềm năng của MRI trong việc đánh giá bệnh lý túi mật đã được chỉ ra [3], nhưng nó vẫn đóng vai trò rất nhỏ.
1.1.Túi mật bình thường:
Thành túi mật bình thường là một đường tăng âm rất mảnh trên siêu âm. Độ dày của thành túi mật phụ thuộc vào mức độ căng của túi mật và giả dày thành có thể xảy ra sau khi ăn.
Thành túi mật bình thường thường dễ thấy trên CT như một viền mảnh tỷ trọng mô mềm tăng lên và có ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang.
1.2.Thành túi mật dày (Thickened gallbladder wall)
Thành túi mật dày hơn 3 mm, điển hình có dạng lớp trên siêu âm [1], và trên CT thường thấy thành túi mật có một lớp phù dưới thanh mạc giảm tỷ trọng bắt chước như dịch quanh túi mật (pericholecystic fluid) [2]
1.3.Chẩn đoán phân biệt dày thành túi mật (Differential diagnosis of gallbladder wall thickening)
Chẩn đoán phân biệt của dày thành túi mật được liệt kê dưới đây
Dày thành túi mật lan tỏa (Diffuse gallbladder wall thickening) có thể gây ra khó khăn cho chẩn đoán, vì nó xảy ra ở những bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng, và ở những bệnh nhân có và không có chỉ định cắt bỏ túi mật(cholecystectomy). Sự dày lên lan tỏa của thành túi mật có thể xảy ra ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh lý bên ngoài túi mật. Ở những bệnh nhân này, việc cắt bỏ túi mật là không cần thiết, và những bất thường của túi mật thường sẽ trở lại bình thường sau khi giải quyết nguyên nhân bên ngoài.
2.Bệnh lý tại túi mật
2.1.Viêm túi mật cấp (Acute cholecystitis)
Viêm túi mật cấp tính là nguyên nhân nhập viện phổ biến thứ tư đối với những bệnh nhân đau bụng cấp [4], và là mối quan tâm chẩn đoán chính khi thấy dày thành túi mật trên hình ảnh. Tuy nhiên, đặc điểm này không phải là đặc trưng của viêm túi mật cấp.
Các dấu hiệu hình ảnh bổ sung hỗ trợ chẩn đoán viêm túi mật cấp tính do sỏi (acute calculous cholecystitis) là:
- Sỏi mật gây tắc nghẽn
- Túi mật giãn, ứ dịch
- Dấu hiệu Murphy trên siêu âm dương tính (nghĩa là đau vị trí túi mật khi ấn bằng đầu dò siêu âm)
- Viêm hoặc dịch quanh túi mật
- Tăng tưới máu nhiều thành túi mật trên Doppler năng lượng.
Hình ảnh bên dưới của Bn nam 62 tuổi bị viêm túi mật cấp do sỏi (acute calculous cholecystitis). Siêu âm mặt cắt ngang tại điểm đau tối đa cho thấy túi mật thành dày căng không đè xẹp được (đầu mũi tên), với sỏi trong lòng túi mật và bùn túi mật (sludge) hoặc mảnh vụn. CT tiêm thuốc(Contrast-enhanced CT) cho thấy thâm nhiễm mỡ rộng (extensive fat inflammation) (đầu mũi tên) xung quanh túi mật (mũi tên).
2.2.Viêm túi mật không do sỏi (Acalculous cholecystitis)
Viêm túi mật cấp không do sỏi chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân nặng, có lẽ là do tăng độ nhớt của mật do nhịn ăn và dùng thuốc gây ứ mật. Các đặc điểm hình ảnh là của viêm túi mật cấp, ngoại trừ không thấy sỏi trong khi thường có bùn túi mật (Hình). Bởi vì ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, các bất thường về túi mật thường được tìm thấy thứ phát sau bệnh hệ thống (xem bên dưới), viêm túi mật không do sỏi có thể khó chẩn đoán [5]. Ở những bệnh nhân này, thủ thuật mở thông túi mật qua da (a percutaneous cholecystostomy) có thể vừa chẩn đoán vừa điều trị.
2.3.Viêm túi mật mạn (Chronic cholecystitis)
Viêm túi mật mạn là một thuật ngữ được sử dụng trong lâm sàng để chỉ sỏi túi mật có triệu chứng gây tắc nghẽn thoáng qua, dẫn đến viêm túi mật mức độ thấp kèm xơ hóa [1]. Mối tương quan giữa dấu hiệu hình ảnh túi mật có thành hơi dày chứa sỏi với bệnh sử lâm sàng là rất quan trọng.
Hình ảnh bên dưới của một phụ nữ 49 tuổi viêm túi mật mạn. Bệnh nhân này nhịn đói qua đêm nên thành dày lên không phải là hiện tượng co thắt sinh lý. Mối tương quan giữa những dấu hiệu này với tiền sử tái phát cơn đau giống cơn đau quặn mật do tắc nghẽn túi mật thoáng qua, là điều cần thiết cho chẩn đoán.
2.4.Viêm túi mật u hạt vàng (Xanthogranulomatous cholecystitis)
Viêm túi mật u hạt vàng là một biến thể bất thường của viêm túi mật mạn, được đặc trưng bởi một quá trình viêm nhiều mỡ so sánh với viêm bể thận hạt vàng (xanthogranulomatous pyelonephritis). Các xét nghiệm hình ảnh cho thấy dày thành túi mật rõ, thường có các nốt thành túi mật giảm âm (hypoechoic) trên siêu âm và giảm tỷ trọng (hypoattenuating) trên CT, đại diện cho áp xe hoặc điểm viêm u hạt vàng. Những đặc điểm này trùng lặp với những đặc điểm của ung thư biểu mô túi mật do đó thường không phân biệt được các thực thể này trước phẫu thuật [6].
Hình bên dưới là một người đàn ông 71 tuổi bị viêm túi mật u hạt vàng. CT tiêm thuốc cho thấy thành túi mật biến dạng chứa các nốt giảm tỷ trọng, đại diện cho áp xe hoặc ổ viêm.
2.5.Túi mật sứ (Porcelain gallbladder)
Túi mật sứ là một rối loạn hiếm gặp trong đó viêm túi mật mạn gây vôi hóa thành (mural calcification). Ở những bệnh nhân này, phẫu thuật cắt bỏ túi mật dự phòng được ủng hộ vì túi mật sứ có mối liên quan ung thư biểu mô túi mật [4]. Tuy nhiên, mối liên quan này có vẻ yếu.
2.6.Ung thư biểu mô túi mật (Gallbladder carcinoma)
Ung thư biểu mô túi mật là bệnh ác tính phổ biến thứ năm của đường tiêu hóa, và được phát hiện tình cờ trong 1% đến 3% mẫu bệnh phẩm cắt bỏ túi mật [4]. Bệnh lí này thường được phát hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, do thiếu các triệu chứng sớm hoặc đặc hiệu. Ung thư biểu mô túi mật có nhiều dạng hình ảnh khác nhau, từ tổn thương dạng polyp trong lòng túi mật đến khối thâm nhiễm thay thế túi mật, và cũng có thể biểu hiện dưới dạng dày thành lan tỏa. Các dấu hiệu liên quan như xâm lấn các cấu trúc lân cận, giãn đường mật thứ phát và di căn gan dạng nốt có thể giúp phân biệt ung thư biểu mô với viêm túi mật cấp hoặc viêm túi mật u hạt vàng [2, 4]. Trong trường hợp không có những dấu hiệu liên quan này, có thể không phân biệt được ung thư biểu mô với viêm túi mật u hạt vàng.
2.7. U cơ tuyến (Adenomyomatosis)
U cơ tuyến túi mật được đặc trưng bởi sự tăng sinh biểu mô, phì đại cơ và túi thừa trong thành (xoang Rokitansky-Aschoff), có thể liên quan đến từng đoạn hoặc lan tỏa. Đây là một tình trạng lành tính không cần điều trị đặc hiệu, xảy ra như một phát hiện tình cờ ở 9% mẫu bệnh phẩm cắt bỏ túi mật [6]. Hình ảnh siêu âm của các tinh thể cholesterol dưới dạng xảo ảnh ‘đuôi sao chổi’ (comet-tail’ reverberation artifacts) (Hình), bên trong thành dày túi mật gợi ý nhiều chẩn đoán này. Khí có thể tạo ra một xảo ảnh tương tự, tuy nhiên, những bệnh nhân bị viêm túi mật hoại tử sinh hơi thường nặng trái ngược với những bệnh nhân có u cơ tuyến. Hình ảnh cộng hưởng từ có thể phân biệt u cơ tuyến với ung thư biểu mô túi mật dựa vào các xoang Rokitansky-Aschoff [7].
3. Bệnh lí ngoài túi mật
3.1.Xơ gan (Liver cirrhosis)
Các bệnh hệ thống như rối loạn chức năng gan, suy tim hoặc suy thận có thể gây dày thành lan tỏa túi mật [1, 2]. Cơ chế sinh lý bệnh chính xác dẫn đến phù nề thành túi mật trong các tình trạng đa dạng này là không chắc chắn, nhưng có khả năng là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống, giảm áp lực thẩm thấu nội mạch hoặc kết hợp các yếu tố này. Hạ protein máu cũng đã được báo cáo là một nguyên nhân của bệnh lý ngoài túi mật, nhưng điều này vẫn còn gây tranh cãi [8]. Xơ gan, viêm gan và suy tim phải sung huyết là những nguyên nhân tương đối thường gặp.
Trường hợp bên dưới là bệnh nhân xơ gan.
Dày thành túi mật thứ phát có lẽ là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm áp lực thẩm thấu nội mạch.
3.2. Viêm gan (Hepatitis)
Bên dưới là một người đàn ông 75 tuổi bị viêm gan do thuốc (drug-induced hepatitis). Siêu âm mặt cắt dọc của túi mật không căng cho thấy dày thành lan tỏa (mũi tên) và sỏi túi mật tình cờ phát hiện có thể gây nhầm lẫn.
Cùng bệnh nhân viêm gan do thuốc đó, cộng hưởng từ được chỉ định để đánh giá đường mật do các xét nghiệm chức năng gan bất thường. Trên hình cắt ngang SPIR xung T2 ngoài cùng bên trái (A) cho thấy lượng ít dịch ổ bụng (đầu mũi tên), điều này chỉ ra dày thành túi mật (mũi tên) có thể do nguyên nhân hệ thống bên ngoài. Bên cạnh là một hình ảnh chếch HASTE cộng hưởng từ đường mật loại trừ sỏi đường mật (choledocholithiasis). Dày thành túi mật (đầu mũi tên) cũng được quan sát thấy.
3.3. Suy tim phải sung huyết (Congestive right heart failure)
Bên dưới là một người đàn ông 74 tuổi bị suy tim phải xung huyết. Siêu âm cho thấy dày thành lan tỏa của túi mật không gây đau, không sỏi và các tĩnh mạch gan đường kính lớn (đầu mũi tên) và tĩnh mạch chủ dưới, như bằng chứng ủng hộ suy tim phải.
3.4. Viêm tụy (Pancreatitis)
Viêm ngoài túi mật có thể thứ phát gây dày thành túi mật, do sự lây lan trực tiếp của viêm nguyên phát, hoặc ít gặp hơn do phản ứng miễn dịch [8]. Về mặt lý thuyết, nó có thể được gây ra bởi bất kỳ tình trạng viêm nào phát triển đến vùng túi mật, nhưng chỉ một số ít tình trạng thường gặp bao gồm viêm gan, viêm tụy (Hình) và viêm thận- bể thận (pyelonephritis). Dày thành túi mật cũng đã được báo cáo ở bệnh nhân mắc bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng [9], và ở bệnh nhân AIDS do nhiễm trùng cơ hội hoặc thâm nhiễm khối u thứ phát [2].
4. Kết luận
Dày thành túi mật lan tỏa có thể do nhiều tình trạng bệnh lý, bao gồm các bệnh cần và không cần phẫu thuật. Đôi khi không thể đưa ra chẩn đoán xác định về mặt hình ảnh. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân có thể được xác định bằng mối tương quan giữa các dấu hiệu hình ảnh với triệu chứng lâm sàng.
Cùng theo dõi những bài viết khác để bồi dưỡng thêm kiến thức y khoa và thuật ngữ tiếng anh chuyên ngành Y Khoa tại trang chủ anhvanyds.com các bạn nhé.
BS. Võ Thị Thanh Hương
Nguồn tham khảo:
https://radiologyassistant.nl/abdomen/bowel/sharp-foreign-bodies-in-gi-track
Tham khảo khóa học Tiếng Anh Chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh: https://radiology.anhvanyds.com/
Bài viết khác cùng chuyên mục:
Để lại một phản hồi Hủy