TẠM DỊCH

 Bài viết gồm 4 phần:

1. Tổng quan
2. Đặc điểm Chẩn đoán hình ảnh
3. Các loại gãy xương khuỷu tay
4. Kết luận

1.Tổng quan:

Gãy xương khuỷu tay là loại gãy xương phổ biến nhất ở trẻ em.

Việc đánh giá khuỷu tay có thể khó khăn do giải phẫu thay đổi của xương đang phát triển và sự kín đáo(subtility/  subtlety) của một số loại gãy xương. Trong bài này, các dấu hiệu quan trọng của gãy xương và trật khớp (dislocation) khuỷu tay sẽ được thảo luận.

Cơ chế gãy xương (Fracture mechanism)

– Duỗi quá mức ( Hyperextension) 

Chấn thương khuỷu thường là kết quả của tình trạng duỗi quá mức hoặc vẹo ngoài quá mức do ngã khi cánh tay ở tư thế dạng 

Cuộn qua các hình ảnh trên website để xem tình trạng duỗi quá mức dẫn đến gãy xương trên lồi cầu như thế nào (https://radiologyassistant.nl/pediatrics/hip/fractures-in-children-1#conclusion) 

Tụ máu trong khớp (hemarthros) làm cho lớp mỡ phía trước di chuyển lên trên và lớp mỡ phía sau về phía sau.

– Vẹo ngoài quá mức (Extreme valgus)

Cơ chế gãy xương quan trọng khác là sự vẹo ngoài quá mức của khuỷu tay. Khuỷu tay bình thường đã ở tư thế vẹo ngoài. Khi trẻ ngã ở tư thế cánh tay dạng, điều này có thể dẫn đến tình trạng vẹo ngoài quá mức.

Ở phía ngoài, điều này có thể dẫn đến trật khớp hoặc gãy xương quay có hoặc không có liên quan tới mỏm khuỷu. Khi lực tác động nhiều hơn lên xương cánh tay, xương cong vẹo quá mức sẽ dẫn đến gãy mỏm trên lồi cầu ngoài .

Ở phía trong, lực vẹo ngoài có thể dẫn đến gãy giật/bong(avulsion) mỏm trên lồi cầu trong (the medial epicondye). Đôi khi mỏm trên lồi cầu trong bị mắc kẹt trong khớp.

Do vị trí vẹo ngoài của khuỷu tay bình thường nên việc gãy giật mỏm trên lồi cầu ngoài (the lateral epicondyle) sẽ hiếm gặp.

 2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

a, Xem xét một cách hệ thống 

Khi đọc phim X quang khuỷu tay sau chấn thương, cần phải xem xét lại phim X quang một cách hệ thống.

Bạn nên tự hỏi mình những câu hỏi quan trọng sau đây.

– Is there a sign of joint effusion?
(Có dấu hiệu tràn dịch khớp không?)

Sau chấn thương, điều này hầu như luôn có sự hiện diện của tụ máu khớp do gãy xương (có thể nhìn thấy hoặc kín đáo (occult) ).

– Is there a normal alignment between the bones? Có sự thẳng trục bình thường giữa các xương không?

Ở trẻ em, trật khớp xảy ra thường xuyên và có thể rất kín đáo.

– Are the ossification centres normal? Các trung tâm cốt hóa có bình thường không?

Mảnh xương bạn đang nhìn có phải là trung tâm cốt hóa bình thường và trung tâm cốt hóa này có ở vị trí bình thường không?

Đặc biệt chú ý đến vị trí của đầu xương quay (radial epiphysis) và mỏm trên lồi cầu trong.

– Is there a subtle fracture? Có gãy kín đáo?

Một số gãy xương ở trẻ em rất kín đáo. Vì vậy bạn cần phải nhìn quen với hình ảnh điển hình của các gãy xương này .

​b, Dấu hiệu “Fat Pad” và tràn dịch khớp

Bình thường nhìn từ bên khuỷu tay gập 90 : chỉ thấy lớp mỡ phía trước. Đây là chất béo bình thường nằm trong bao khớp. Ở phía sau không thấy lớp mỡ nào vì mỡ phía sau nằm trong hố gian lồi cầu sâu.

 

Dấu hiệu ” Fat pad” dương tính (1) tức là thấy lớp mỡ ở phía sau. Dấu này dương tính chỉ ra tràn dịch khớp khuỷu hoặc gãy xương vùng khuỷu. 

Dấu hiệu ” Fat pad” dương tính (2): 

Bất kỳ sự căng phồng nào của khớp khuỷu tay do xuất huyết, viêm nhiễm hoặc chấn thương đều dẫn đến dấu hiệu này dương tính. Nếu dấu hiệu  này  không xuất hiện ở trẻ, tổn thương nội khớp đáng kể khó có thể xảy ra.

Dấu hiệu ” Fat pad” dương tính nhìn thấy được mà không có dấu hiệu gãy xương nên được coi là một vết gãy tiềm ẩn. Những bệnh nhân này được điều trị như bị gãy xương không di lệch (nondisplaced fracture) và phải nẹp trong 2 tuần.

Skaggs và cộng sự chụp X-quang lặp lại sau ba tuần ở những bệnh nhân có Dấu hiệu ” Fat pad” dương tính nhưng không thấy rõ vết gãy. Họ tìm thấy bằng chứng gãy xương ở 75%. Họ kết luận rằng trong chấn thương, sự dịch chuyển của lớp mỡ phía sau gần như là dấu hiệu đặc trưng của sự hiện diện của gãy xương. Tuy nhiên, sự dịch chuyển của lớp mỡ phía trước có thể xảy ra do tràn dịch khớp lượng rất ít và ít đặc hiệu hơn đối với gãy xương.

c, Sự thẳng trục  (Alignment)

Có hai đường quan trọng giúp chẩn đoán trật khớp và gãy xương.Đó là “the Radiocapitellar line” and “the Anterior humeral line”.

Radiocapitellar line: Đường đi qua trung tâm xương quay phải đi qua trung tâm của chỏm con ở bất kỳ tư thế nào ( thể hiển rõ ở 4 hình A,B,C,D mặc dù hình C, D không đúng tư thế). Khi trật xương quay, đường này sẽ không đi qua trung tâm của chỏm con. 

 

Anterior humeral line: Đường dọc theo mặt trước xương cánh tay bình thường đi qua 1/3 giữa  chỏm con.

d, Trung tâm cốt hóa (Ossification centres)

Xung quanh khớp khuỷu có 6 trung tâm cốt hóa.Chúng xuất hiện và dính với các xương liền kề ở các độ tuổi khác nhau. Điều quan trọng là phải biết trình tự xuất hiện vì các trung tâm cốt hóa luôn xuất hiện theo một trật tự chặt chẽ. Thứ tự xuất hiện này được xác định trong phần ghi nhớ C-R-I-T-O-L/E 

Order of elbow ossification centre development : Mnemonic = C R I T O L/E

• C – Capitulum (or Capitellum) (chỏm con)
• R – Radial head (Đầu xương quay)
• I – Internal epicondyle (or medial epicondyle) (mỏm trên lồi cầu trong)
• T– Trochlea (ròng rọc)
• O – Olecranon (mỏm khuỷu)
• L/E – Lateral (or external epicondyle) (mỏm trên lồi cầu ngoài)

 

Độ tuổi mà các trung tâm cốt hóa này xuất hiện rất khác nhau và khác nhau giữa các cá nhân. Việc biết những độ tuổi này không quan trọng nhưng theo hướng dẫn chung, bạn có thể nhớ 1-3-5-7-9-11 năm.

Ròng rọc có hai hoặc nhiều trung tâm cốt hóa có thể làm cho ròng rọc có hình thái giống như bị phân mảnh.

Nhìn từ phim nghiêng, trung tâm cốt hóa của ròng rọc có thể nhô vào trong khớp. Không nên nhầm lẫn chúng với các loose bodies trong khớp (mũi tên).

e, Những lỗi thường gặp trong tư thế chụp (Common errors in positioning)

• Lỗi 1: Vai cao hơn khuỷu tay

Để có phim nghiêng chuẩn, vai phải ngang với khuỷu tay. Nếu vai cao hơn khuỷu tay, xương quay và chỏm con  sẽ chồng lên xương trụ.

Giải pháp là nâng bàn khám sẽ nâng khuỷu tay lên hoặc hạ thấp vai bằng cách đặt bệnh nhân lên một chiếc ghế nhỏ hơn.

• Lỗi 2: Cổ tay thấp hơn khuỷu tay

Ở hình bên dưới,  hai ví dụ về ‘tư thế cổ tay thấp’ dẫn đến xoay xương cánh tay. Vị trí thấp của cổ tay dẫn đến sự xoay trong của xương cánh tay.Các cấu trúc ngoài như chỏm com và xương quay sẽ di chuyển về phía trước, trong khi cấu trúc bên trong như mỏm trên lồi cầu trong sẽ di chuyển về phía sau.

Cổ tay phải cao hơn khuỷu tay để bù lại tư thế vẹo ngoài bình thường của khuỷu tay. Bàn tay nên ở tư thế ‘ngón cái hướng lên’.

3. Các loại gãy xương khuỷu tay

a, Gãy trên lồi cầu (Supracondylar fractures)

Những loại gãy xương này chiếm hơn 60% tổng số ca gãy xương khuỷu tay ở trẻ em (xem hình trên).  Hơn 95% gãy xương trên lồi cầu là loại gãy do duỗi quá mức khi ngã với cánh tay dạng ra. Khuỷu tay bị khóa ở trạng thái duỗi quá mức.

b, Lateral Condyle fractures (Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay)

Gãy xương này là gãy xương phần xa xương cánh tay phổ biến ở trẻ em. Chúng xảy ra ở độ tuổi từ 4 đến 10 tuổi.
Loại gãy xương này xảy ra khi một lực tác dụng lên khuỷu tay dạng theo hướng ra ngoài. Chúng có xu hướng không ổn định và bị di lệch do lực kéo của các cơ duỗi cẳng tay. Vì loại gãy này nằm trong khớp nên chúng có xu hướng không liền vì đường gãy được bao phủ trong dịch khớp.
Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay được phân loại theo Milch. 

 

• Gãy chỏm con (Capitellum fracture):

  Trong khi gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay xảy ra ở trẻ em từ 4 -10 tuổi, gãy chỏm con đơn độc được thấy ở trẻ em trên 12 tuổi. Gãy chỏm con không phổ biến. Sự xoay của mảnh gãy tạo ra hình ảnh điển hình trên phim X quang hình dưới (mũi tên).

• 

c, Medial Epicondyle avulsion(Gãy bong/ giật lồi cầu trong)

Mỏm lồi cầu trong là “apophysis” (mỏm/mấu) vì nó không góp phần vào sự phát triển theo chiều dọc của xương cánh tay. Nó nằm ở mặt sau của khuỷu tay.
Trên phim nghiêng, đặc biệt là nếu cánh tay xoay trong, nó có thể nhô ra phía sau nhiều khiến nhầm với gãy bong/giật (hình dưới). Tuy nhiên, đường gãy nằm ở thấp hơn và về phía trước hơn.

Vì mỏm lồi cầu trong là một cấu trúc ngoài khớp nên gãy xương hoặc gãy bong  sẽ không tự động tạo ra dấu hiệu “fat pad” dương tính.

 

d, Proximal fractures of the Radius

Ở người lớn gãy xương thường liên quan đến bề mặt khớp của đầu xương quay.
Tuy nhiên, ở trẻ em, cổ xương quay bị gãy do hành xương yếu do phải tái cấu trúc liên tục.
Thông thường đó là gãy xương Salter Harris II.
Nếu không có di lệch thì có thể khó đưa ra chẩn đoán (hình dưới).

 

e, Dislocations of the Radial head

Trật khớp đầu xương quay có thể rất rõ ràng. Tuy nhiên, có đôi khi sự trật khớp này rất kín đáo và dễ bị bỏ qua.
Trong mọi trường hợp, nên tìm kiếm các chấn thương liên quan.
Trong mô tả ban đầu của Monteggia có trật xương quay kết hợp với gãy đầu gần thân xương trụ.
Tuy nhiên, gãy xương ở bất kỳ vị trí nào kèm theo xương trụ đã được báo cáo.
Đặc biệt là gãy xương liên quan đến mỏm khuỷu rất phổ biến (hình)

 

f, Olecranon Picture

Gãy mỏm khuỷu ở trẻ em ít gặp hơn ở người lớn. Như đã thảo luận ở trên, chúng có liên quan đến gãy cổ xương quay và trật xương quay.

*** Đừng nhầm với “apophysis” (mỏm/mấu) hoặc các trung tâm cốt hóa riêng biệt của mỏm khuỷu. Các “apophysis” bờ đặc xương nhấp nhô mờ nhạt. Sụn tiếp hợp thường có có hướng đi chéo khác biệt so với đường gãy.

4. Tổng kết (Conclusion):

Whenever you study a radiograph of the elbow of a child, always look for:

(Bất kỳ khi nào bạn đọc phim X quang khuỷu tay ở trẻ em, luôn luôn tìm kiếm)

• Supracondylar fracture with minimal displacement (Gãy trên lồi cầu xương cánh tay có di lệch nhẹ)
• Lateral condyle fracture (Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay)
• Slipped radial epiphysis (Đầu xương quay trượt)
• Radial dislocation  (Trật xương quay)
• Position of the medial epicondyle (Vị trí của mỏm trên lồi cầu trong)

 

Cùng theo dõi những bài viết khác để bồi dưỡng thêm kiến thức y khoa và thuật ngữ tiếng anh chuyên ngành Y Khoa tại trang chủ anhvanyds.com các bạn nhé.

BS.Võ Thị Thanh Hương

Nguồn tham khảo: 

https://radiologyassistant.nl/pediatrics/hip/fractures-in-children-1#elbow-fractures-dislocations-of-the-radial-head

https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/x-ray_trauma_upper_limb/elbow_fracture_x-ray

Bài viết khác cùng chuyên mục: