Ứng dụng Siêu âm qua ngã âm đạo với bệnh lí không phải phụ khoa

0
186

TẠM DỊCH

Bài viết gồm có nội dung:

  • TỔNG QUAN
  • TVUS cho bệnh lí tiết niệu
    • Sỏi niệu quản
    • Túi thừa niệu đạo
    • Ung thư biểu mô bàng quang
  • TVUS cho bệnh lí ruột
    • Viêm túi thừa
    • Polyp tuyến
    • Ung thư trực tràng
    • Viêm ruột thừa
    • Bệnh Crohn
  • TVUS for Deep Infiltrating Endometriosis( TVUS cho Lạc nội mạc tử cung sâu dạng thâm nhiễm (deep infiltrating endometriosis-DIE)
    • Tổng quan
    • DIE ở trực tràng
    • Chẩn đoán phân biệt DIE với Ung thư biểu mô
    • Chẩn đoán phân biệt DIE với Actinomycosis
    • Lạc nội mạc tử cung ở bàng quang
    • Lạc nội mạc tử cung ở hồi tràng
    • Lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa

I. TỔNG QUAN

Đây là tổng quan về việc sử dụng Siêu âm qua ngã âm đạo (Transvaginal Ultrasound: TVUS) để chẩn đoán các bệnh lí không liên quan đến phụ khoa trong khung chậu. Bài tiểu luận bằng hình ảnh này dành cho các bác sĩ phụ khoa muốn tìm hiểu sâu hơn về bệnh lý của tử cung và buồng trứng, đồng thời chẩn đoán các tình trạng không liên quan đến phụ khoa. Cũng bao gồm ở đây là Lạc nội mạc tử cung sâu dạng thâm nhiễm (Deep Infiltrating Endometriosis: DIE). Mặc dù DIE rõ ràng là một rối loạn phụ khoa, chẩn đoán của nó đòi hỏi kiến thức sâu về siêu âm qua ngã âm đạo của đại tràng, hồi tràng và bàng quang.

Bài tiểu luận bằng hình ảnh này cũng dành cho các bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh muốn thành thạo kỹ thuật TVUS như một công cụ hỗ trợ siêu âm qua đường bụng,  chẩn đoán cả tình trạng phụ khoa và không liên quan đến phụ khoa.

TVUS thường được thực hiện bởi các bác sĩ phụ khoa và kỹ thuật viên siêu âm sản khoa và họ thường tập trung vào tử cung, buồng trứng và vòi tử cung. Tuy nhiên, có nhiều cơ quan hơn trong khung chậu nữ nằm trong trường quét của đầu dò qua ngã âm đạo như bàng quang, niệu đạo, niệu quản đoạn xa, đại tràng sigma, hậu môn trực tràng và ruột thừa. Cũng có thể kiểm tra các khoang ảo của khoang phúc mạc như khoang trước bàng quang hay khoang sau xương mu(The retropubic space/ the prevesical space/ cave of Retzius or cavum Retzii) và túi cùng Douglas (Douglas pouch).

Do tính di động cao của đỉnh âm đạo, TVUS với đầu dò tần số cao có thể thăm khám bệnh lý của các cơ quan và vùng này, tạo ra hình ảnh cực kỳ chi tiết.Tử cung và buồng trứng được quan sát rõ nhất khi bàng quang căng vừa. Bàng quang quá căng gây khó chịu cho bệnh nhân, cản trở khả năng đè ép đủ và đẩy các cơ quan rời xa ra khỏi thành bụng, nằm ngoài trường quét của siêu âm qua ngã bụng.

Pelvic Anatomy (Giải phẫu khung chậu)

Trên mặt cắt đứng dọc, có thể quan sát thấy được tử cung, cổ tử cung, âm đạo, hậu môn trực tràng và niệu đạo (u.), cũng như vòm âm đạo trước và vòm âm đạo sau xẹp xuống (anterior and posterior fornix of the vagina). 

Quan sát tử cung gập sau (retroflexion) thường đòi hỏi phải có nhiều nước tiểu hơn. Mặt cắt đứng dọc của tử cung bình thường với một ít dịch trong âm đạo, vẽ nên đường viền của phần cổ tử cung trong âm đạo (portio vaginalis) cũng như vòm trước(*) và vòm sau âm đạo(*).

Điều quan trọng là phải hiểu giải phẫu bên ngoài tử cung. Có thể dễ dàng xác định có một ít dịch ở túi cùng Douglas (Douglas’ pouch) và nang Naboth ( Nabothian cyst) nhỏ (n.) nhưng những cấu trúc được đánh dấu bằng dấu chấm hỏi là gì?Lưu ý bàng quang đầy đẩy tử cung ra sau.

(Tử cung bình thường – mối liên quan với cấu trúc xung quanh)

Điều quan trọng là phải nhận ra hướng của đầu dò âm đạo khác với hướng của đầu dò bụng. Ảnh bên phải cho thấy tử cung gập trước được quan sát bằng đầu dò qua ngã âm đạo ở vòm trước âm đạo. Tư thế này của tử cung phù hợp với hình ảnh siêu âm qua đường bụng.

Probe orientation in TVUS (Định hướng đầu dò trong Siêu âm qua ngã âm đạo)

Tuy nhiên, hầu hết các nhà siêu âm nhìn vào hình ảnh TVUS được xoay 90 độ ngược chiều kim đồng hồ, như trong hình bên phải. Đây không nhất thiết là một vấn đề, miễn là chúng ta nhận ra hình ảnh khác nhau của giải phẫu, bao gồm cả hiệu ứng trọng lực. Lưu ý sự liên quan đường chân trời (the horizon) với hình ảnh TVUS.

Ví dụ, ở bệnh nhân này với nang lạc nội mạc tử cung, mức dịch- cặn hướng thẳng đứng và do đó có thể bị hiểu sai. Điều này có thể được khắc phục bằng cách xoay hình ảnh siêu âm 90 độ theo chiều kim đồng hồ (hình bên phải).

Fluid-debris-level in endometriotic cyst (mức dịch- cặn trong nang lạc nội mạc tử cung)

Tuy nhiên, việc chuyển đổi tự do định hướng hình ảnh siêu âm ko giúp ích cho việc nhận dạng tốt. Vì lý do này, tốt nhất là sử dụng một cách định hướng. Ví dụ, nhiều bác sĩ X quang đọc Chụp cắt lớp đại tràng hay còn gọi là nội soi đại tràng ảo (Computed tomographic (CT) colonography/ CTC, virtual colonoscopy (VC) or CT pneumocolon) được thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp(prone position) , sẽ chuyển sang hình ảnh CT quen thuộc ở tư thế “nằm ngửa” (supine position) , đặc biệt khi tìm kiếm bệnh lý ngoài đại tràng. Tương tự như vậy, mặc dù thông tin hình ảnh của hai bức chân dung Mr. Bean giống hệt nhau, nhưng trong bức tranh treo bình thường dễ nhận ra danh hài hơn nhiều so với bức treo ngược.

II. TVUS for Urological Pathology (TVUS cho bệnh lí tiết niệu)

Sỏi niệu quản(Ureteral stones)

Ở những bệnh nhân mang thai nghi ngờ có sỏi niệu quản (ureterolithiasis) chống chỉ định chụp CT. Nếu không thể nhìn thấy sỏi niệu quản đoạn xa bằng siêu âm qua đường bụng, TVUS có thể giúp ích.

Ở bệnh nhân nữ này, niệu quản đoạn xa (đoạn thấp) bình thường (đầu mũi tên) được quan sát bao gồm “hiện tượng phản lực” của niệu quản trên Doppler (a ureteric “jet-phenomenon” using Doppler). Lưu ý có khoảng cách nhỏ giữa đầu dò âm đạo và niệu quản đoạn xa.

Siêu âm xác nhận thai bình thường và ứ nước thận trái (a left-sided hydronephrosis). Bàng quang rỗng và không quan sát thấy sỏi gây tắc nghẽn. TVUS bổ sung cho thấy sỏi ở niệu quản trái đoạn xa(mũi tên).

TVUS shows distal ureteric stone in pregnant patient with acute LLQ pain. (Siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy sỏi niệu quản ở bệnh nhân mang thai đau bụng cấp vùng 1/4 dưới trái)

Một phụ nữ 58 tuổi có cơn đau bụng quặn bên trái, sau đó là cảm giác bỏng rát khi đi tiểu cũng như tiểu máu. phát hiện có vài cục máu đông trong nước tiểu, nhưng không thấy bất kỳ viên sỏi nào. CT (Cắt lớp vi tính) không thấy sỏi.  Cặn lắng cho thấy các tế bào đường niệu không điển hình. TVUS cho thấy dày thành niệu quản đoạn thấp bên phải không đều (đầu mũi tên). Sự kết hợp của những dấu hiệu này gợi lên nguy cơ ác tính tế bào chuyển tiếp.  Bảy ngày sau, cô ấy hết triệu chứng mà không cần điều trị gì, cặn nước tiểu bình thường trở lại và TVUS cho thấy niệu quản đoạn thấp hoàn toàn bình thường (đầu mũi tên). Chẩn đoán cuối cùng là sỏi không quan sát thấy đã ra khỏi đường niệu gây gây sự nhầm lẫn dày thành niệu quản thoáng qua và các tế bào đường niệu bất thường trong cặn lắng.

Secondary thickening of the distal ureteric wall after stone passage. (Dày niệu quản đoạn xa thứ phát sau khi sỏi đi ra ngoài)

Bệnh lý của niệu đạo, âm đạo đoạn xa và cơ thắt hậu môn (anal sphincter) có thể kiểm tra bằng với đầu dò qua ngả âm đạo đặt ở vị trí âm hộ (vulva) (mặt phẳng đứng dọc).

Hình ảnh giải phẫu siêu âm bình thường với đầu dò ở vị trí âm hộ.

Túi thừa niệu đạo (Urethral diverticulum)

Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới tái diễn có thể do tắc nghẽn từng đợt/nhiễm trùng túi thừa niệu đạo. Ở phụ nữ trẻ này, TVUS (với đầu dò ở vị trí âm hộ) đã phát hiện một túi thừa niệu đạo lớn, bị viêm (*) bên phải và phía trước của niệu đạo (U.) (V.: âm đạo; S. là khớp sụn (symphysis)). Xác nhận lại bằng MRI mặt cắt đứng đọc và mặt cắt vành.

Urethral diverticulum demonstrated by TVUS. (túi thừa niệu đạo được mô tả bằng Siêu âm qua ngã âm đạo)

Ung thư biểu mô bàng quang (Bladder carcinoma)

Trong khi thực hiện TVUS định kỳ, bác sĩ phụ khoa đã phát hiện một khối đặc, giàu mạch, ranh giới khá rõ với đường kính 2,5 cm, phát triển từ thành bàng quang. Không có tiền sử tiểu máu(hematuria)  hoặc các vấn đề về tiểu tiện (micturition problems). Phẫu thuật nội soi bàng quang cho thấy ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1.

Malignant bladder polyp: coincidental finding by gynaecologist. (Polyp bàng quang ác tính: phát hiện tình cờ bởi bác sỹ phụ khoa)

 

III. TVUS cho bệnh lí ruột (TVUS for Intestinal Pathology)

Viêm túi thừa (Diverticulitis)

Giải phẫu TVUS của đại tràng sigma bình thường và có thể đè xẹp tốt ở mặt cắt ngang và dọc. 

Normal sigmoid at TVUS. (Đại tràng Sigma bình thưởng trên Siêu âm qua ngã âm đạo)

Cuối cùng, ở mặt cắt ngang, đại tràng sigma có thể dễ dàng bị đè xẹp bằng đầu dò (đầu mũi tên) lên trên xương cùng (sacrum).

Normal sigmoid at TVUS. (Đại tràng Sigma bình thưởng trên Siêu âm qua ngã âm đạo)

Một phụ nữ 34 tuổi, bị đau vùng ¼ dưới trái cấp tính. TVUS cho thấy sự dày lên khu trú của thành đại tràng Sigma và túi thừa chứa sỏi phân (mũi tên), được bao quanh bởi mỡ viêm (*), đại diện cho mạc treo và mạc nối, tạo vỏ bọc hiệu quả cho sự vỡ sắp xảy ra. Ngày hôm sau, cô ấy cảm thấy tốt hơn nhiều và theo dõi bằng TVUS cho thấy túi thừa rỗng, dày, phù lên và giảm âm (đầu mũi tên). Sỏi phân dường như đã di chuyển vào đại tràng sigma. 

Uncomplicated course of sigmoid diverticulitis documented by TVUS. (Diễn biến của viêm túi thừa đại tràng Sigma không có biến chứng được ghi lại bằng TVUS)

Một phụ nữ 37 tuổi, lâm sàng nghi ngờ áp xe vòi trứng-buồng trứng (a tubo-ovarian abscess) đã thực hiện TVUS. Bác sĩ phụ khoa tham vấn bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh, người phát hiện đó là áp xe cạnh đại tràng kích thước nhỏ, có thể có nguồn gốc từ túi thừa. Sau đó được chứng minh bằng CT (S. = đại tràng sigma).

Paracolic diverticular abscess detected with TVUS. (Áp xe túi thừa cạnh đại tràng được phát hiện bằng TVUS)

Một phụ nữ 66 tuổi có biểu hiện chướng bụng và táo bón tăng dần. CT cho thấy đại tràng giãn to, nhưng CT vùng chậu (không đưa ra ở đây) có chất lượng thấp do hai khớp háng nhân tạo hai bên(hip prostheses).  Siêu âm xác nhận có nhiều quai đại tràng giãn to, chứa đầy hơi nhưng mặc khác vẫn chưa rõ chẩn đoán. TVUS cho thấy một ung thư biểu mô đại tràng sigma nhỏ gây hẹp kèm phản ứng xơ hóa đồng thời (*) trong lớp mỡ xung quanh.

TVUS detects small sigmoid CA in patient with massive colonic obstruction. (TVUS phát hiện Ung thư biểu mô đại tràng Sigma kích thước nhỏ ở Bệnh nhân tắc đại tràng mức độ nhiều)

Polyp tuyến (Adenomatous polyp)

Một polyp đại tràng (mũi tên) đã được nhìn thấy cả trên CT và khi nội soi đại tràng, tuy nhiên vì bị cuộn do dính, polyp không thể sinh thiết. Các bác sĩ phẫu thuật muốn có thêm bằng chứng trước khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ nội soi (laparoscopic resection). TVUS cho thấy một khối hình bầu dục, đặc, giới hạn rõ, không đồng nhất, giàu mạch, ở trong lòng đại tràng (mũi tên) với đường kính 1,5 cm. Cắt bỏ một đoạn đại tràng đã được thực hiện, mô bệnh học kết quả là polyp tuyến ác tính.

Adenomatous polyp in the sigmoid, detected by TVUS. (polyp tuyến ở đại tràng Sigma, được phát hiện bằng TVUS)

Ung thư trực tràng (Rectal cancer)

Một phụ nữ 39 tuổi bị viêm loét đại tràng 20 năm, vào viện vì có máu trong phân. TVUS xác nhận có sự dày lên của lớp dưới niêm mạc tăng âm (đầu mũi tên) phù hợp với viêm đại tràng không hoạt động lâu ngày. Ngoài ra còn phát hiện ung thư biểu mô giảm âm (CA) ở thành trực tràng mặt trước (mặt bụng). Lưu ý có mất cấu trúc lớp khu trú và phản ứng tăng sinh xơ ở phía thanh mạc (*).

Rectal cancer in longstanding ulcerative colitis, detected by TVUS. (Ung thư trực tràng trên nền viêm loét đại tràng lâu năm, được phát hiện bởi TVUS).

Viêm ruột thừa (Appendicitis)

Một phụ nữ trẻ đang ở giai đoạn sớm của mang thai bị đau vùng chậu sâu cấp tính. Siêu âm cho thấy các hạch bạch huyết mạc treo (ln) to lên và một thai trong tử cung còn nguyên vẹn. Không quan sát thấy ruột thừa(ivc = tĩnh mạch chủ dưới, a = động mạch chậu). TVUS dễ dàng thấy ruột thừa viêm, kích thước 12 mm, trong lòng có sỏi phân lớn (đầu mũi tên). Ruột thừa nằm ở vị trí khung chậu và được bao quanh bởi dịch tự do. Không thấy lỗ thủng ở ruột thừa khi phẫu thuật.

Early acute appendicitis in pregnant patient, shown by TVUS. (Viêm ruột thừa cấp tính giai đoạn sớm trên bệnh nhân mang thai, được mô tả bằng TVUS).

Ở phụ nữ mang thai 3 tuần béo phì này, siêu âm qua đường bụng đã thấy một ruột thừa bất thường(← ?). TVUS cho thấy một ruột thừa viêm, giãn, chứa đầy mủ ở sâu trong khung chậu.

TVUS detects inflamed appendix in deep pelvic location. (TVUS phát hiện ruột thừa viêm ở sâu trong khung chậu)

Bệnh Crohn (Crohn’s disease)

Một phụ nữ trẻ, mang thai 4 tuần nhập viện vì đau vùng ¼ dưới phải 6 ngày và CRP là 120. Siêu âm cho thấy dày thành đoạn cuối hồi tràng với những thay đổi giảm âm ở lớp dưới niêm mạc, nghi ngờ bệnh Crohn. TVUS bổ sung phát hiện một ổ áp xe (a.) được bao bọc bởi mỡ mạc treo và mạc nối (*).

Abscess in Crohn’s disease.

Một  phụ nữ trẻ bị đau bụng và sốt 10 ngày sau cuộc phẫu thuật ruột thừa thủng. CT cho thấy tụ mủ gần trực tràng rỗng, thành dày (R.).TVUS xác nhận là áp xe, và có một dải giảm âm (*) từ áp xe hướng về phía lòng trực tràng (R.) kèm cấu trúc lớp không rõ khu trú của thành trực tràng phù nề. Những dấu hiệu trên TVUS này, kết hợp với các triệu chứng cải thiện của bệnh nhân, là dấu hiệu của sự thoát mủ tự phát sắp xảy ra (thoát mủ vào lòng trực tràng) . Ba ngày sau áp xe thành dày hầu như không còn mủ. Bệnh nhân đã hồi phục mà không cần phẫu thuật hoặc dẫn lưu dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh.

Spontaneous evacuation of postoperative Douglas abscess to rectum. (Sự thoát mủ tự phát vào trực tràng của áp xe Douglas sau phẫu thuật)

Bệnh nhân nữ cao tuổi mệt mỏi, sút cân và siêu âm qua đường bụng chỉ có dịch ổ bụng. TVUS cho thấy dịch ổ bụng tăng âm nhẹ và nhiều nốt phúc mạc có mạch, rất nghi ngờ viêm phúc mạc ác tính.

Malignant peritonitis detected by TVUS. (viêm phúc mạc ác tính được phát hiện bằng TVUS)

IV. TVUS for Deep Infiltrating Endometriosis( TVUS cho Lạc nội mạc tử cung sâu dạng thâm nhiễm (deep infiltrating endometriosis-DIE)

DIE là một tình trạng phụ khoa có khả năng tàn phá nghiêm trọng. Bằng các đợt chảy máu lặp đi lặp lại, tái hấp thu và hình thành mô sẹo, các mô cấy lạc nội mạc tử cung có thể gây đau, giao hợp đau (dyspareunia) và chậm thụ thai (subfertility). DIE, nếu khu trú ở túi cùng Douglas và túi cùng bàng quang-tử cung(vesico-uterine recess) có thể xâm lấn mạnh vào trực tràng, bàng quang và niệu quản, với tất cả các di chứng (sequelae) của nó như tắc đại tràng (colonic obstruction), vấn đề tiểu tiện(micturition problems) và thận ứ nước (hydronephrosis).

Deep Infiltrating Endometriosis (DIE)

Ở DIE biểu hiện rõ và lâu năm, mô sẹo lớn của DIE (*) có thể gây hẹp, và cuối cùng là tắc hoàn toàn lòng đại tràng.

Ở phụ nữ trẻ này với các triệu chứng đau bụng mãn không giải thích được trong nhiều năm, CT và MRI sau đó cho thấy lạc nội mạc tử cung lan rộng. Ngoài ra, còn có các nang lạc nội mạc tử cung lớn, dính (“buồng trứng hôn nhau- “kissing ovaries””), thận ứ nước hai bên và tắc hoàn toàn đại tràng, do lạc nội mạc tử cung phát triển vào trong niệu quản và trực tràng.

Tổng quan

Có nhiều lý do cho sự chậm trễ trong chẩn đoán DIE. Các triệu chứng của DIE là mãn tính, không điển hình và thường không theo chu kỳ. TVUS thường cho thấy tử cung và buồng trứng bình thường. Các  xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường là bình thường và nội soi đại tràng trong DIE thường không rõ ràng. Ngay cả nội soi ổ bụng cũng có thể không chẩn đoán được vì DIE có thể nằm ẩn dưới sự dính.  Chụp cộng hưởng từ cho DIE (*) cung cấp hình ảnh đặc trưng nhưng chỉ thực hiện khi có nghi ngờ lạc nội mạc tử cung trên lâm sàng.TVUS là cơ hội duy nhất để chẩn đoán DIE ở những bệnh nhân được kiểm tra định kỳ vì các triệu chứng không đặc hiệu. 

DIE ở trực tràng (DIE of the rectum)

Những hình ảnh là của một bệnh nhân bị DIE và tử cung và buồng trứng bình thường . DIE có các đặc điểm điển hình, gần như đặc trưng trên TVUS.  Mặc dù rõ ràng là một tình trạng phụ khoa, nhưng nó thường xuyên bị các bác sĩ phụ khoa bỏ qua khi làm TVUS. Lý do là phần lớn bệnh nhân bị DIE (*) thiếu các nang lạc nội mạc tử cung điển hình như trong bệnh nhân này và có tử cung và buồng trứng bình thường (L. OV. và R. OV.). Hơn nữa, chẩn đoán DIE bằng TVUS đòi hỏi kiến thức sâu về hình ảnh siêu âm ruột, bàng quang bình thường và bệnh lý, kiến thức này có thể không có ở các bác sĩ phụ khoa.

Các mô cấy DIE cấy ghép ở thanh mạc đại tràng ở bốn bệnh nhân khác nhau. Các mô cấy DIE (*) trong túi cùng Douglas là những khối đặc, giảm âm, khu trú không đối xứng, nghèo mạch liên tiếp với lớp cơ giảm âm bên ngoài của đại tràng. Lớp dưới niêm mạc tăng âm và niêm mạc đại tràng nhìn chung còn nguyên vẹn. Điều này cũng giải thích tại sao máu trong phân rất hiếm ở bệnh nhân DIE. Bờ ngoài của những khối giảm âm này hầu hết dính chặt vào tử cung và/hoặc cổ tử cung. Thường thì có thể nhìn thấy các tua gai hoặc “dây buộc” ở bờ ngoài. 

Có thể thấy sự dính vào tử cung và cổ tử cung bằng cách đẩy nhẹ đầu dò qua lại.Trong khi trực tràng và đại tràng Sigma bình thường có thể dễ dàng bị đẩy ra khỏi tử cung bằng đầu dò (“hiện tượng trượt”), vùng dính (mũi tên) của DIE (*) chặn đầu dò vào vòm âm đạo sau. Trong clip này, đầu dò qua ngã âm đạo di chuyển qua lại nhẹ nhàng. Mô cấy (*) đã phát triển dính chắc giữa tử cung và đại tràng, ngăn cản việc đưa đầu dò vào sâu hơn theo hướng xương cùng. Bình thường, tử cung và đại tràng có thể dễ dàng bị đẩy sang một bên.

 

Hình ảnh TVUS của DIE với mẫu bệnh phẩm phẫu thuật. Ở bệnh nhân này, lớp dưới niêm mạc tăng âm của mặt trước (mặt bụng) thành đại tràng Sigma, bao phủ rõ mô cấy DIE lớn (*). Cũng lưu ý mặt sau(mặt lưng) thành đại tràng Sigma hoàn toàn bình thường. Mẫu bệnh phẩm cắt bỏ cho thấy lớp dưới niêm/niêm mạc (mũi tên) còn nguyên vẹn và phủ lên DIE (*). Đúng như dự đoán, bệnh nhân này cũng không có tiền sử mất máu từ trực tràng.

Để hiểu đúng về hình ảnh TVUS của DIE và đặc biệt là mối tương quan với hình ảnh MRI, điều quan trọng là phải nhận ra các hướng khác nhau được sử dụng trong cả hai phương thức hình ảnh. Ở ba hàng phía trên, “hướng trong MRI” chiếm ưu thế và do đó, hình ảnh TVUS phía trên bên phải là 1. được lật theo chiều ngang (chế độ soi gương) và 2. được xoay ngược chiều kim đồng hồ khoảng 120 độ. Mặc dù có thể lập luận rằng hình ảnh được lật và xoay này tương ứng tốt hơn với MRI mặt cắt đứng dọc nhưng việc sử dụng chế độ xem TVUS “cổ điển” sẽ có lợi cho việc nhận dạng các mẫu hình ảnh , như thể hiện trong hình dưới cùng.

Image orientation in TVUS and MRI (định hướng hình ảnh trên TVUS và MRI)

Phân biệt DIE với ung thư biểu mô (Differentiating DIE from carcinoma)

Phân biệt ung thư trực tràng với DIE ở trực tràng

Cả hai tình trạng này biểu hiện là khối đặc, giới hạn khá rõ, khá giảm âm, khu trú không đối xứng phát triển từ trực tràng với xu hướng thu hẹp lòng ống. TVUS có thể là chìa khóa để phân biệt cả hai. Trong DIE, khối giảm âm nghèo mạch, khu trú ở bờ ngoài(lớp thanh mạc) của trực tràng và liên tục với lớp cơ giảm âm. Lớp dưới niêm mạc và niêm mạc của đại tràng còn nguyên vẹn. Trong ung thư biểu mô trực tràng, khối giảm âm giàu mạch và bắt nguồn từ niêm mạc, với sự mất khu trú cấu trúc lớp do sự phát triển khối u xuyên thành.

Phân biệt DIE với actinomycosis(Differentiating DIE from actinomycosis)

Một phụ nữ 43 tuổi bị đau vùng chậu dưới kéo dài. Trong quá trình siêu âm định kỳ (không đưa ra ở đây), dày thành trực tràng không đối xứng kèm theo viêm mô mỡ xung quanh đã được tìm thấy, và vẫn chưa giải thích được. Khuyến nghị tiến hành chụp CT. Hình ảnh: CT và MRI sau đó đã xác nhận những dấu hiệu trên siêu âm cũng cho thấy tổn thương rộng hơn tới cả mạc cạnh trực tràng và cổ tử cung. Trong khối (*) có những vùng hoại tử hoặc  vùng dịch nhỏ. CRP là 2. TVUS cho thấy phù nề, sự dày lên của một trực tràng bình thường khác, và một khối giảm âm không điển hình (*) ở phía sau bên phải, được bao quanh bởi lớp mỡ tăng âm, không đè xẹp được. Khối này cứng khi chạm vào. Có thể là một dạng DIE không điển hình.  Cuối cùng, các sinh thiết nội soi đại tràng sâu dưới hướng dẫn của EUS (siêu âm nội soi) cho thấy tình trạng xơ hóa, nhiễm trùng mức độ thấp và không có dấu hiệu lạc nội mạc tử cung hoặc bệnh ác tính. Chẩn đoán bệnh Actinomycosis đã được đưa ra. Sau sáu tháng tiêm tĩnh mạch penicillin, chỉ còn lại rất ít bất thường. Bệnh nhân hết đau. Mười lăm năm trước, vòng tránh thai đã được lấy ra. CRP thấp phù hợp với nhiễm trùng kéo dài, mức độ thấp. Không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn.

Longstanding actinomycosis mimicking DIE. (Actinomycosis lâu năm bắt chước DIE)

Lạc nội mạc tử cung ở bàng quang (Bladder endometriosis)

Tình cờ phát hiện “polyp bàng quang” (mũi tên) trên CT ở một phụ nữ trẻ. Siêu âm qua đường bụng xác nhận là cấu trúc dạng polyp phẳng (mũi tên).  Nội soi bàng quang(Cystoscopy ) hoàn toàn bình thường, điều này chỉ ra khối được bao phủ bởi niêm mạc bàng quang bình thường. TVUS chứng minh rằng khối trên thực tế là mô cấy của lạc nội mạc tử cung và có sự mờ đi của bờ ngoài tăng âm (*) tử cung, chỉ ra hướng phát triển vào trong (vào bàng quang). TVUS cũng cho thấy có DIE trong túi cùng Douglas (không đưa ra ở đây).

Một phụ nữ 45 tuổi có tiền sử đau khi đi tiểu kéo dài. Nội soi bàng quang bình thường. CT cho thấy một khối dạng mảng, bờ không đều (mũi tên).TVUS xác nhận mô cấy của lạc nội mạc tử cung kích thước lớn (mũi tên) trong khoang trước bàng quang (cavum Retzii). Lưu ý lần nữa khối có giới hạn không rõ với tử cung.

Lạc nội mạc tử cung ở hồi tràng (Ileum endometriosis)

Một phụ nữ 32 tuổi có tiền sử đau bụng mãn tính.Siêu âm cho thấy một khối giảm âm nghèo mạch giữa hồi tràng và manh tràng (DIE). Khối liên tục với lớp cơ và không ảnh hưởng tới lớp dưới niêm/ niêm mạc hồi tràng và manh tràng. Mặc dù không có cảm giác đau khu trú khi ấn vào, nhưng chẩn đoán mô cấy của lạc nội mạc tử cung được đưa ra. MRI sau đó cho thấy DIE lan rộng không chỉ ảnh hưởng đến vùng hồi manh tràng, mà còn cả túi Douglas và khoang trước bàng quang.

 

Một phụ nữ 34 tuổi với chẩn đoán DIE vùng chậu rộng đã biết, vào viện vì đau bán cấp ở vùng ¼ dưới phải. Một khối đa thùy lớn đã được tìm thấy trên CT. Siêu âm bụng tương ứng đã xác nhận khối này là nhiều mô cấy DIE hợp nhất lại và không ảnh hưởng tới lớp dưới niêm mạc tăng âm của hồi tràng. (a và v: động mạch và tĩnh mạch chậu)

Lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa (Appendix endometriosis)

Ngọn ruột thừa to, tăng tỷ trọng trên CT ở phụ nữ 43 tuổi, tiền sử đã cắt bỏ tử cung và phần phụ(adnexa) vì DIE. TVUS cho thấy một khối đặc, tăng sinh mạch vừa phải, bên ngoài (*) và gần với ruột thừa mỏng (mũi tên), nghi ngờ lạc nội mạc tử cung. Tuy nhiên không thể loại trừ bệnh ác tính. Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa cho kết quả mô cấy của lạc nội mạc tử cung phát triển theo chiều dọc trên đầu tận ruột thừa.

Một phụ nữ 26 tuổi vào viện vì đau vùng ¼ dưới phải bán cấp tái diễn. Siêu âm có một khối lồng ruột (intussusception) trong chứa một khối nhỏ, đặc, có mạch trong vùng manh tràng- tại thời điểm đó chưa giải thích được . Chẩn đoán bệnh lí ác tính được đưa ra.  Khi phẫu thuật, một “khối u” đã được tìm thấy bắt nguồn từ cực manh tràng, nơi xuất phát của ruột thừa. Khối này có thể được kẹp chặt một cách cẩn thận, và hóa ra là ruột thừa bị lồng vào manh tràng do lạc nội mạc tử cung lan rộng.

Cùng theo dõi những bài viết khác để bồi dưỡng thêm kiến thức y khoa và thuật ngữ tiếng anh chuyên ngành Y Khoa tại trang chủ anhvanyds.com các bạn nhé.

BS. Võ Thị Thanh Hương

Nguồn tham khảo: 

https://radiologyassistant.nl/abdomen/unsorted/common-ovarian-cystic-lesions#normal-ovaries

Bài viết khác cùng chuyên mục:

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here