Khó Khăn Trong Việc Phân Biệt Bản Chất Cổ Trướng (Báng Bụng) Dựa Trên Hình Ảnh Siêu Âm (Difficulties In Differentiating The Nature Of Ascites Based On Ultrasound Imaging)

0
184

Siêu âm qua đường bụng không phải lúc nào cũng cho phép xác định bản chất của cổ trướng chỉ dựa vào các đặc điểm của nó.

Mục đích của nghiên cứu là đưa ra những khó khăn trong việc xác định bản chất của cổ trướng bằng cách sử dụng siêu âm qua đường bụng chỉ dựa trên các tổn thương ngoài cơ quan (extra-organ lesions) cũng như sau khi đưa vào việc đánh giá tổng thể ổ bụng và bệnh cảnh lâm sàng.

Phương pháp nghiên cứu

Tổng cộng có 18 bệnh nhân bị cổ trướng không do ung thư và 62 bệnh nhân bị cổ trướng do ung thư có chẩn đoán cuối cùng dựa trên các đặc điểm tế bào học và mô bệnh học được đánh giá từ năm 2005 đến năm 2015. Siêu âm bụng được thực hiện để phát hiện sự hiện diện của dịch ở tất cả các vị trí có thể tiếp cận được và ngoài ra để xác định sự hiện diện tiềm ẩn của khối u gắn vào phúc mạc cũng như đánh giá phúc mạc thành và mạc nối lớn. Các máy siêu âm kỹ thuật số khác nhau được trang bị đầu dò 3-6MHz và đầu dò thẳng 7-12 MHz được sử dụng để nghiên cứu. Kiểm định chính xác hai mặt của Fisher có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 được sử dụng để phân tích các kết quả thu được.

Kết quả

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa cổ trướng lành tính và do ung thư được tìm thấy đối với: dịch ổ bụng hồi âm trống (<0,0001); dịch và dày mạc nối với bề mặt nhẵn (<0,0001); dịch và dày mạc nối với bề mặt nhẵn và biến dạng (0,01); dịch và dày mạc nối với các ổ giảm âm (0,049); dịch và dày mạc nối với khối u gắn vào (tumor implants) (0,009). Việc đưa vào đánh giá tổng thể các cơ quan trong ổ bụng và dữ liệu lâm sàng cho phép cải thiện độ chính xác chẩn đoán siêu âm ở cổ trướng lành tính và do ung thư tương ứng từ 83,3% và 67,7% lên 94,4% và 93,5%

Kết luận

Khi sử dụng riêng lẻ, việc đánh giá các đặc điểm hồi âm của dịch và các tổn thương ngoài cơ quan trong phúc mạc (extra-organ peritoneal lesions) sẽ hạn chế khả năng phân biệt giữa cổ trướng lành tính và ác tính. Các kết quả này được cải thiện sau khi đưa vào đánh giá siêu âm của tất cả các cơ quan trong ổ bụng kết hợp với dữ liệu lâm sàng.

Giới thiệu

Cổ trướng (Ascites) thường cho thấy giai đoạn cuối của bệnh, nhưng nó cũng ảnh hưởng đến việc điều trị thêm và làm xấu đi tiên lượng của sự tiến triển lành tính và ác tính.  Xơ gan (Cirrhosis) và các bệnh lý ung thư (neoplastic) là nguyên nhân phổ biến nhất của cổ trướng, lần lượt chiếm 81% và 10% các trường hợp. Có một thực tế là sự hiện diện của dịch ổ bụng là dấu hiệu ban đầu của ung thư ở khoảng 50% bệnh nhân ung thư. Các nghiên cứu trước đây về sự phân biệt giữa cổ trướng lành tính và ác tính bằng việc sử dụng kỹ thuật hình ảnh cho thấy không có triệu chứng đơn lẻ nào có giá trị quyết định phân biệt. Do đó, mục đích của nghiên cứu là phân tích dữ liệu lâm sàng của chúng tôi. Đầu tiên, chỉ đánh giá các tổn thương ngoài cơ quan qua siêu âm bụng, sau đó đánh giá tổng thể các tổn thương bụng kết hợp với dữ liệu lâm sàng.

Phương pháp nghiên cứu

Tổng số 62 bệnh nhân bị cổ trướng do ung thư được đưa vào nghiên cứu giữa năm 2005 và năm 2015. Tất cả bệnh nhân đều có chẩn đoán cuối cùng dựa trên các đặc điểm về tế bào học và mô bệnh học. Chọc dò dịch màng bụng (Paracentesis) được thực hiện ở 41 bệnh nhân (thực hiện 2 hoặc 3 lần ở 13 bệnh nhân), nội soi ổ bụng (laparoscopy) được thực hiện ở 53 bệnh nhân và phẫu thuật mổ bụng (laparotomy) ở 32 bệnh nhân. Nhóm còn lại gồm 18 bệnh nhân cổ trướng không do ung thư (13 bệnh nhân xơ gan, 3 bệnh nhân suy tim (heart failure), và 2 bệnh nhân viêm tụy mạn tính và huyết khối tĩnh mạch lách (chronic pancreatitis and splenic vein thrombosis)). Các bệnh nhân tràn dịch ổ bụng do nguyên nhân đau bụng cấp (ví dụ: viêm ruột thừa, viêm tụy, viêm vùng chậu,…) bị loại khỏi nghiên cứu. Ngoài việc đánh giá tiêu chuẩn trên siêu âm của các cơ quan trong ổ bụng, chúng tôi cũng cố gắng phát hiện dịch trong tất cả các khoang trống có thể tiếp cận được cũng như xác định đặc điểm hồi âm của dịch (hồi âm trống-anechoic, hồi âm không đồng nhất-heterogeneous). Hơn nữa, chúng tôi phân biệt các loại bệnh lý sau: dày thành phúc mạc; ruột hướng về phía lưng (dorsally oriented intestines); dịch trong ổ bụng và khối u gắn vào (các nốt phúc mạc có độ hồi âm khác nhau); dịch và dày mạc nối với đường bờ nhẵn (bề mặt mạc nối nhẵn); dịch và dày mạc nối với đường bờ nhẵn và các tĩnh mạch giãn (các tĩnh mạch giãn trong mạc nối dày); dịch và dày mạc nối với đường bờ không đều (bề mặt sần sùi của mạc nối dày); dịch và dày mạc nối với các ổ giảm âm (mạc nối với các tổn thương khu trú riêng biệt có hồi âm kém); dịch và dày phúc mạc thành, mạc nối và khối u gắn vào (các nốt gắn vào); cổ trướng dạng tổ ong (honeycomb-like) và sền sệt (gelatinous) (nhiều đám có phản âm dội lại không có hình dạng cụ thể với cấu trúc tương tự như tổ ong nằm trong dịch đặc (dense fluid); cấu trúc cho thấy sự dao động khi nén đầu dò nhiều lần). Các máy siêu âm kỹ thuật số khác nhau được trang bị đầu dò 3-6MHz và đầu dò thẳng 7-12MHz được sử dụng trong nghiên cứu. Mỗi tổn thương được phát hiện được đánh giá sự tưới máu bằng Doppler màu. Kiểm định chính xác hai mặt của Fisher với ý nghĩa thống kê ở p < 0,05 được sử dụng để phân tích kết quả.

Giai đoạn thứ hai của phân tích tập trung vào đánh giá tất cả các cơ quan bên trong, đặc biệt chú ý đến độ dày thành túi mật, các dấu hiệu của xơ gan (cirrhosis) và sung huyết gan (liver congestion), tăng áp tĩnh mạch cửa (portal hypertension), kích thước lách (splenic size), tổn thương tụy (pancreatic lesions),v.v..

Hơn nữa, chúng tôi phân tích các kết quả xét nghiệm (máu và nước tiểu) như nồng độ protein, các chất đánh dấu ung thư, bilirubin, ure, creatinine, v.v.

Kết quả

Kết quả chi tiết của phân tích sơ bộ được trình bày trong bảng 1 (xin xem tài liệu gốc). Bảng 1 chứa 11 đặc điểm liên quan đến việc đánh giá siêu âm của các tổn thương ngoài cơ quan (Hình 1,2,3,4,5,6,7). Dữ liệu cho thấy rằng có ý nghĩa thống kê đối với dịch ổ bụng hồi âm trống (<0,0001); dịch và mạc nối dày với bề mặt nhẵn (<0,0001); dịch và mạc nối dày với bề mặt nhẵn và giãn tĩnh mạch (0,01); dịch và mạc nối dày với các ổ giảm âm (0,049); dịch và mạc nối dày với khối u gắn vào (tumor implants) (0,009). Dựa trên những đặc điểm này, cổ trướng lành tính được chẩn đoán ở 15 trong số 18 bệnh nhân (83,3%), trong khi cổ trướng do ung thư được chẩn đoán ở 42 trong số 62 bệnh nhân (67,7%). Dày thành túi mật được thấy ở 9 trong số 13 bệnh nhân bị xơ gan nhưng không có bệnh nhân nào bị ung thư biểu mô phúc mạc (peritoneal carcinomatosis). Việc đánh giá đặc điểm của gan, tụy và lách cũng quan trọng. Hơn nữa, các khối u nguyên phát được chẩn đoán ở 15 bệnh nhân (ung thư buồng trứng ở 8 người, khối u dạ dày xâm lấn ở 3 người, ung thư đại trực tràng ở 2 người và ung thư tụy ở 2 người). Thông tin quan trọng bổ sung bao gồm các kết quả xét nghiệm hiện tại như các chất đánh dấu ung thư, nồng độ protein huyết thanh, sinh hóa gan, tụy và thận, không có sự thay đổi sau khi điều trị trong lần sàng lọc trước, v.v… Tất cả dữ liệu này đều không đáng tin cậy ở 5 bệnh nhân ung thư với số lượng dịch ít ở vết mổ và/hoặc bệnh nhân xạ trị cùng lúc. Nội soi ổ bụng cho thấy bệnh tái phát ở 3 bệnh nhân, trong đó có một phụ nữ điều trị do ung thư buồng trứng. Giai đoạn hai của phân tích bao gồm đánh giá tổng thể các cơ quan trong ổ bụng và dữ liệu lâm sàng, cho phép tăng độ chính xác của siêu âm chẩn đoán lần lượt là 94,4% (17/18) và 93,5% (58/62). Không thể xác định được bản chất bản chất của cổ trướng, thậm chí dựa trên một phân tích toàn diện, ở 5 bệnh nhân sau phẫu thuật và/hoặc sau xạ trị có cổ trướng khu trú ít.

Hình 1. Hai hình ảnh cắt ngang cho thấy dịch hồi âm trống xung quanh gan bị xơ.

Hình 2. Ung thư buồng trứng (Ovarian cancer). Dịch hồi âm trống ở cổ trướng phía trên (F), dịch có hồi âm ở cổ trướng phía dưới (E). Sự dính chặt của các quai ruột non hướng về phía lưng (B).

Hình 3. Xơ gan. Hai hình ảnh cắt ngang trên gan (L) cho thấy mạc nối lớn với đường bờ nhẵn bao quanh bởi dịch (F).

Hình 4. Một đám rối tĩnh mạch ở mạc nối lớn dày ở bệnh nhân bị viêm tụy mạn và huyết khối tĩnh mạch lách.

Hình 5. Cổ trướng trong ung thư dạ dày. Nhiều ổ giảm âm trong mạc nối lớn bị thâm nhiễm.

Hình 6. Ung thư buồng trứng. Hai mặt cắt ngang cho thấy mạc nối lớn dày với đường bờ không đều chìm trong dịch.

Hình 7. Cùng bệnh nhân trong hình 6. Khối u gắn vào phúc mạc canxi hóa một phần (mũi tên) được thấy ở phía sau ruột (B).

Thảo luận

Trong điều kiện bình thường, ổ phúc mạc chứa 25 đến 100ml dịch trong suốt, với lượng thay thế hàng ngày khoảng 5ml. Năm 1993, Nichols và Steinkampf chỉ ra rằng ngay cả thể tích dịch vùng chậu là 0,8ml cũng có thể phát hiện được siêu âm qua đường âm đạo (transvaginal ultrasonography). Một lượng nhỏ dịch vùng chậu là triệu chứng thường trực ở phụ nữ khỏe mạnh có khả năng sinh con (childbearing potential). Việc sử dụng đầu dò tần số cao có thể phát hiện một lượng nhỏ dịch trong hố chậu phải ở nam giới trẻ khỏe mạnh, điều này không nên được coi là triệu chứng của bệnh lý. Dịch được thu thập chủ yếu ở vùng này cũng như ở rãnh đại tràng phải (right paracolonic groove), trong khi sự tái hấp thu của nó diễn ra ở vùng dưới hoành (subphrenic). Điều này được xác định qua những quan sát trong một thời gian dài của chúng tôi; đặc điểm tương tự cũng được thấy trong vùng này ở phụ nữ trẻ và trẻ em (Hình 8). Tuy nhiên, cần đánh giá dịch được phát hiện tại vị trí này trong bối cảnh lâm sàng để không bỏ sót quá trình bệnh đang diễn ra. Yoshikawa và cộng sự đã phát hiện ra sự hiện diện của một lượng nhỏ dịch vùng chậu ở 3,8% nam giới khỏe mạnh và 16,8% phụ nữ sau mãn kinh bằng cách sử dụng cộng hưởng từ. Trong tình huống này, sự hiện diện của dịch trong ngách Morison (Morison’s pouch), thượng vị (epigastrium), giữa các quai ruột non và với một lượng lớn hơn trong vùng chậu ở phụ nữ trẻ, nên được coi là có tính chất thứ phát. Ở nam giới, sự hiện diện của dịch trong vùng này thường sẽ là triệu chứng bất thường. Việc sử dụng rộng rãi siêu âm nội soi đã cho phép thu được không chỉ lượng nhỏ dịch cổ trướng mà còn thu được mẫu tế bào học (cytological material) bằng sinh thiết xuyên qua dạ dày. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu đã công bố trước đây, phân biệt giữa cổ trướng lành tính và ác tính dựa trên đặc điểm hồi âm của dịch, đặc điểm của mạc nối lớn và phúc mạc cũng như sự hiện diện của khối u gắn vào.

Hình 8. Một phụ nữ 35 tuổi khỏe mạnh. Một lượng nhỏ dịch tự do (F) được thấy ở dưới manh tràng.

Tài liệu tham khảo

Difficulties in differentiating the nature of ascites based on ultrasound imaging, Andrzej Smereczyński, Katarzyna Kołaczyk, and Elżbieta Bernatowicz J Ultrason. J Ultrason. 2017 Jun; 17(69): 96–100. Published online 2017 Jun 30. doi: 10.15557/JoU.2017.0013

 

 

 

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here