Xuất huyết quanh túi thai (Perigestational Hemorrhage)

THUẬT NGỮ (TERMINOLOGY)

Viết tắt

– Xuất huyết quanh túi thai (Perigestational hemorrhage-PGH)

– Túi thai (Gestational sac-GS)

Từ đồng nghĩa

– Xuất huyết dưới màng đệm (Subchorionic hemorrhage)

– Tụ máu dưới màng đệm (Subchorionic hematoma)

Định nghĩa

– Máu trong khoang dưới màng đệm, liền kề với túi thai.

HÌNH ẢNH (IMAGING)

Đặc điểm của xuất huyết quanh túi thai phụ thuộc vào kích thước và thời gian chảy máu:

– Tụ máu (hematoma) cấp tính có hồi âm (echogenic):

+ Đồng âm (Isoechoic) với đường bờ túi thai (GS border)

– Diễn tiến thành giảm âm (hypoechoic)/trống âm (anechoic) theo thời gian:

+ Các sợi fibrin xuất hiện dưới dạng các vách ngăn.

Xuất huyết quanh túi thai (PGH) kích thước lớn hơn liên quan đến kết cục xấu hơn:

– Kết cục được báo cáo khi thấy phôi sống (living embryo):

+ Kích thước PGH ≤ 10% túi thai (GS) với tỷ lệ tử vong (demise rate) 6% được báo cáo

+ Kích thước PGH > 50% với tỷ lệ tử vong 23% được báo cáo

– Chẩn đoán tại thời điểm sớm hơn liên quan đến kết cục xấu hơn:

+ ≤ 8 tuần: tỷ lệ tử vong 17% được báo cáo

+ > 8 tuần: tỷ lệ tử vong 4% được báo cáo

Các dấu hiệu khác liên quan đến kết cục xấu hơn: 

– PGH bao quanh ≥ 2/3 túi thai (GS)

– PGH kèm GS biến dạng

– Nhịp tim chậm (Bradycardia): Nhịp tim của phôi ≤ 90 nhịp/phút

+ Tỷ lệ thất bại được báo cáo là 80%

Hình dạng PGH thay đổi:

– Chảy máu (bleed) dạng khối, hình tròn

– Có thể giống với túi thai (GS) thứ 2 trong song thai.

Dạng đường cong (Curvilinear)/hình thấu kính (lenticular) theo đường bờ của tử cung:

– Có thể lan rộng xung quanh GS.

PGH có thể lan rộng ra ngoài khoang dưới màng đệm (subchorionic space):

– Có thể lan rộng vào bánh thai (placenta) đang phát triển

– Có thể lan rộng vào lỗ cổ tử cung (cervical os)

+ Cổ tử cung mở báo hiệu tiên lượng xấu.

Doppler màu (Color Doppler) giúp:

– Cho thấy vị trí mạch máu đi vào túi thai (GS)

– Phân biệt túi thai (có dòng chảy) với PGH (không có dòng chảy)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HÀNG ĐẦU (TOP DIFFERENTIAL DIAGNOSES)

Thai đôi (twin gestation) giai đoạn sớm:

– GS thứ 2 giống với xuất huyết quanh túi thai

– Theo dõi để xem sự phát triển của túi noãn hoàng (yolk sac)/phôi thai (embryo) trong túi thai.

Thai ngoài tử cung (Ectopic pregnancy) hoặc thai chết lưu (failed pregnancy):

– Máu trong lòng tử cung (Intrauterine blood) giống với GS (“túi thai giả-pseudosac”)

Sự tách nhau của màng ối và màng đệm (Chorioamniotic separation) ở tam cá nguyệt thứ nhất giai đoạn sau:

– Dịch (fluid) nằm sát với màng ối (amnion) trước khi hợp nhất (fusion) với màng đệm (chorion).

BỆNH HỌC (PATHOLOGY)

Nguyên nhân (Etiology)

– Chảy máu từ vùng làm tổ của mô nguyên bào nuôi (trophoblastic tissue implantation)

– Ít có khả năng chảy máu từ lớp màng rụng (endometrial decidua)

PGH thường tự hết.

VẤN ĐỀ LÂM SÀNG (CLINICAL ISSUES)

Phát hiện tình cờ hoặc có triệu chứng:

– Chảy máu âm đạo (Vaginal bleeding)

– Đau (đau khi đè vào tử cung-uterine tenderness).

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi được báo cáo (0,5-40%).

Dữ liệu mới cho thấy chẩn đoán PGH không liên quan đến kết cục thai kỳ bất lợi sau tam cá nguyệt thứ nhất.

DANH SÁCH KIỂM TRA CHẨN ĐOÁN (DIAGNOSTIC CHECKLIST)

Đánh giá một cách chủ quan kích thước của xuất huyết quanh túi thai (PGH) so với túi thai: 

– Kích thước PGH được đánh giá chủ quan (Subjective PGH size) so với kích thước của GS dưới dạng phân số (fraction) cho thấy là có khả năng tốt nhất giúp dự đoán tiên lượng (prognosis)

– Các phép đo để tính toán phần trăm (percent) xung quanh GS và các phép tính thể tích hình elip (elliptic volumetric calculations) là ít có khả năng dự đoán hơn.

Xem xét theo dõi trong thời gian ngắn đối với PGH giai đoạn thai sớm và kích thước lớn:

– Nguy cơ sẩy thai cao hơn.

Thực hiện theo các hướng dẫn về khả năng sống của thai đã được thiết lập: 

– GS ≥ 25 mm với phôi sống (living embryo)

– Phôi (Embryo) ≥ 7 mm có hoạt động tim thai.

– (Hình bên trái): Xuất huyết quanh túi thai (PGH) giảm âm đồng nhất hình thấu kính (mũi tên xanh cong) được thấy nằm giữa ranh giới của túi thai (GS) (mũi tên trắng mảnh) và màng rụng (mũi tên trắng dày). Sự đồng nhất (homogeneity) của dịch gợi ý tình trạng xuất huyết cấp (acute) hoặc bán cấp (subacute).

– (Hình bên phải): Trong một trường hợp khác, xuất huyết quanh túi thai (PGH) kích thước lớn có độ hồi âm hỗn hợp với giảm âm và trống âm (mũi tên trắng mảnh) đẩy mép dưới (inferior edge) của bánh nhau giai đoạn sớm (mũi tên trắng dày). Phần lớn túi thai vẫn bám tốt vào tử cung (mũi tên xanh dày). Các đặc điểm siêu âm của PGH này gợi ý một khối máu tụ cũ (older hematoma).

– (Hình bên trái): Xuất huyết quanh túi thai (PGH) (mũi tên trắng) này có các nang và các sợi fibrin tạo vách ngăn bên trong, phù hợp với khối máu tụ cũ. So với túi thai (GS) (mũi tên xanh) thì PGH có kích thước nhỏ hơn. Tuy nhiên, GS không chứa yolk sac hoặc phôi thai, và thai này không giữ được khi theo dõi.

– (Hình bên phải): Ở một bệnh nhân khác, xuất huyết quanh túi thai (PGH) (mũi tên trắng mảnh) giống với túi thai (GS) thứ 2 bất thường có hồi âm bên trong giống như một yolk sac kích thước lớn. Túi thai thực sự (mũi tên trắng dày) có viền tăng âm bình thường và phôi thai sống. PGH cuối cùng trở nên trống âm hơn và tự hết.

– (Hình bên trái): Xuất huyết quanh túi thai (PGH) (mũi tên trắng cong) kích thước lớn bao quanh một túi thai (GS) (mũi tên trắng mảnh). GS bám vào thành sau (mũi tên xanh mảnh). PGH có kích thước lớn hơn GS và chiếm ~ 2/3 chu vi GS được bao quanh bởi máu. Ngoài ra, phôi thai có nhịp tim chậm. Khi theo dõi thì thai lưu (embryonic demise) sau đó.

– (Hình bên phải): Xuất huyết quanh túi thai (PGH) không điển hình (mũi tên trắng mảnh) này nằm ở khoang dưới màng đệm trước bánh nhau, gần chỗ bám của dây rốn (placental cord) (mũi tên xanh cong), có mức dịch-cặn (mũi tên trắng dày) và không có dòng chảy bên trong. Bánh nhau bám vào tử cung (mũi tên xanh dày) là bình thường. Bệnh nhân này không có triệu chứng.

– (Hình bên trái): Siêu âm qua ngã âm đạo mặt cắt dọc (Sagittal transvaginal US-TVUS) cho thấy xuất huyết quanh túi thai (PGH) (mũi tên trắng mảnh) lan rộng vào kênh cổ tử cung (cervical canal) mở nhẹ (mũi tên trắng dày). Túi thai (mũi tên cong) bị biến dạng (misshapen) và không chứa phôi thai hoặc yolk sac. Bệnh nhân bị sẩy thai (miscarried) vài giờ sau đó.

– (Hình bên phải): Trong trường hợp sẩy thai (pregnancy loss) lúc 11 tuần do xuất huyết dưới màng đệm (subchorionic hemorrhage), mẫu bệnh phẩm đại thể (gross pathology) cho thấy xuất huyết quanh túi thai có kích thước lớn lan rộng từ phía sau màng ối và bánh nhau.

 

Dấu hiệu túi thai kép (Double Decidual Sac Sign)

Sau khi túi thai (gestation sac-GS) xuất hiện, hai vòng tròn đồng tâm tăng âm (concentric echogenic rings) bao quanh vùng dịch trung tâm trống âm phát triển: vòng ngoài cùng biểu thị cho màng rụng thành (decidua parietalis), trong khi vòng trong cùng biểu thị cho màng rụng bao (decidua capsularis) và màng đệm (chorion) (Hình 2A, B). Đây được gọi là dấu hiệu túi thai kép (double decidual sac sign-DDS), là dấu hiệu chắc chắn (definitive sign) thai nằm trong tử cung (intrauterine pregnancy-IUP). 

Mặc dù sự hiện diện của dấu hiệu túi thai kép giúp xác định thai nằm trong tử cung, nhưng nếu không có dấu hiêu này thì không thể loại trừ được thai nằm trong tử cung. Hơn nữa, dấu hiệu túi thai kép có thể khó thấy trên siêu âm.

Vì lý do này, khả năng có sự hiện diện của túi thai nên được xem xét đối với bất kỳ cấu trúc nào hình tròn hoặc hình bầu dục chứa dịch nằm trong nội mạc tử cung (Hình 3A, B). Kích thước túi thai được đo theo 3 chiều và đường kính trung bình túi thai (mean sac diameter-MSD) được dùng để giúp ước tính tuổi thai giai đoạn sớm.

Hình 2: Dấu hiệu túi thai kép (double decidual sac sign).

1. Siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy hai vòng tròn đồng tâm tăng âm (đầu mũi tên) với thành phần giảm âm xen kẽ lượng ít, được gọi là dấu hiệu túi thai kép. 
2. Biểu đồ biểu thị dấu hiệu túi thai kép.

Hình 3. Bệnh nhân nữ 19 tuổi bị ra máu âm đạo (vaginal bleeding) và xét nghiệm beta-human chorionic gonadotropin (beta-HCG) dương tính.

1. Siêu âm qua ngã âm đạo (TVUS) đầu tiên cho thấy một cấu trúc chứa dịch giảm âm không rõ có kích thước 7 mm ở đáy tử cung (mũi tên). Hình thái không điển hình cho thai nằm trong tử cung.
2. Siêu âm qua ngã âm đạo tiếp theo 2 tuần sau đó cho thấy một túi thai nằm trong tử cung với phôi thai có nhịp tim 126 nhịp/phút.

Tụ máu dưới màng đệm (Subchorionic hematoma)

Tụ máu dưới màng đệm (Subchorionic hematoma-SCH) là một dấu hiệu tương đối phổ biến trong tam cá nguyệt đầu tiên (first trimester) và được báo cáo xảy ra ở 18%-22% thai nằm trong tử cung (IUP) ở những bệnh nhân có triệu chứng ra máu âm đạo. Trên siêu âm qua ngã âm đạo (TVUS), tụ máu dưới màng đệm (SCH) biểu hiện dưới dạng một ổ tụ dịch không đồng nhất, vô mạch, hình liềm nằm giữa túi thai và màng rụng đáy (decidua basalis) (Hình 9A, B). Tụ máu dưới màng đệm có kích thước lớn hơn có liên quan đến nguy cơ sẩy thai cao hơn, đặc biệt nếu tụ máu lớn hơn hai phần ba (two-thirds) chu vi màng đệm ( chorionic circumference).

Hình 9. Xuất huyết dưới màng đệm (Subchorionic hemorrhage).

1. Siêu âm qua ngã âm đạo ở bệnh nhân có thai cho thấy một túi thai có phôi và ổ tụ dịch dưới màng đệm không đồng nhất (đầu mũi tên) bao quanh khoảng 180° chu vi túi thai (gestational sac).
2. Hình ảnh minh họa các dấu hiệu trong hình A. 

 

Tài liệu tham khảo:

1. Perigestational Hemorrhage (p24-25) in the textbook: Diagnostic imaging: Obstetrics 
2. Role of ultrasound in the evaluation of first-trimester pregnancies in the acute setting.

Người dịch: BS Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds