Đặc điểm của tổn thương tuyến thượng thận (Characterization of Adrenal lesions)

Tổn thương tuyến thượng thận rất thường gặp. Nhiều tổn thương ở tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ và được gọi là incidentalomas.

U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (adrenal incidentaloma) có định nghĩa là khối u > 1 cm được phát hiện trên các xét nghiệm hình ảnh được thực hiện không nhằm mục đích đánh giá bệnh lý tuyến thượng thận.

Hầu hết các khối u phát hiện tình cờ này là khối u tuyến lành tính không chức năng (benign non-functioning adenomas) thậm chí ở những bệnh nhân có khối u ác tính đã biết.

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về việc đánh giá và quản lý khối u tuyến thượng thận bằng cách chia chúng thành:

– Các tổn thương có đặc điểm hình ảnh lành tính

– Các tổn thương không xác định có kích thước 1-4 cm

– Các tổn thương không xác định có kích thước > 4 cm

Phương pháp tiếp cận có hệ thống (Systematic Approach)

U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (Adrenal incidentalomas) rất hay gặp và được phát hiện ở khoảng 3% trên CT bụng, tăng lên đến 10% ở bệnh nhân lớn tuổi. Điều quan trọng là phân biệt khối u tuyến thượng thận lành tính (benign adrenal tumors) với di căn (metastases) hoặc khối u ác tính nguyên phát (primary malignant masses) mà không nhất thiết phải để nhiều bệnh nhân chịu thêm chi phí cho việc kiểm tra lâm sàng, can thiệp và theo dõi xét nghiệm hình ảnh.

Đầu tiên, xác định xem tổn thương (lesion) có các đặc điểm hình ảnh lành tính hay không xác định.

Nếu là đặc điểm không xác định (indeterminate), hãy chụp CT thải thuốc (wash-out) hoặc MRI để xem đó có phải là u tuyến nghèo lipid (lipid-poor adenoma) không.

Nếu không phải là u tuyến, thì bạn phải lựa chọn giữa theo dõi (follow-up), PET-CT, sinh thiết (biopsy) hoặc cắt bỏ (resection).

Khi phát hiện u tuyến thượng thận tình cờ (adrenal incidentaloma), hãy thực hiện các bước sau:

  1. Nếu tổn thương có các đặc điểm hình ảnh lành tính điển hình thì không cần theo dõi. Bao gồm các tổn thương cho thấy sự ổn định về hình ảnh lâu dài so với hình ảnh chụp trước đó.
  2. Nếu tổn thương không xác định và có đường kính 1-4 cm:

– Tổn thương kích thước 1-2 cm ở những bệnh nhân không có tiền sử ung thư có thể là lành tính. Bạn có thể cân nhắc theo dõi sau 12 tháng.

– Đối với tất cả các tổn thương không xác định khác, hãy thực hiện CT hoặc MRI tuyến thượng thận chuyên dụng để chẩn đoán u tuyến nghèo lipid (lipid-poor adenomas). Những trường hợp này không cần theo dõi.

– Nếu tổn thương không phải là u tuyến nghèo lipid, bước tiếp theo là phụ thuộc vào tình huống lâm sàng. Nếu bệnh nhân có tiền sử ung thư, hãy cân nhắc chụp PET hoặc sinh thiết. Nếu không, hãy cân nhắc theo dõi hoặc cắt bỏ.

  1. Nếu tổn thương không xác định và có đường kính ≥ 4 cm:

– Không có tiền sử ung thư, hãy xem xét cắt bỏ (resection) vì có khả năng là ung thư biểu mô vỏ thượng thận (adrenocortical carcinoma). Không sinh thiết (No biopsy).

– Nếu có tiền sử ung thư, hãy xem xét chụp PET hoặc sinh thiết.

Bây giờ chúng ta sẽ thảo luận về từng trường hợp trên.

Dịch sơ đồ ở trên:

* Khối u phát hiện tình cờ (Incidental mass):

  1. Lành tính điển hình (Typically benign):

– U tuyến giàu lipid (Lipid-rich adenoma):

   + < 10HU hoặc MRI có tín hiệu thấp (signal drop MRI)

– U tủy mỡ (Myelolipoma):

   + Mỡ đại thể (macroscopic fat)

– Nang (cyst): đậm độ nước (water density): không bắt thuốc (no enhancement)

– Vôi hóa lành tính (Benign calcification): thô (coarse), curvilinear (dạng đường cong), dạng vách (septal). 

  1. Tổn thương không xác định (indeterminate) có kích thước 1 – 4 cm với đậm độ > 10HU trên CT thì không tiêm thuốc tương phản (NCCT):

– Thải thuốc (wash-out) hoặc tín hiệu thấp trên MRI (signal drop):

 + U tuyến nghèo lipid (lipid-poor adenoma)

-> Nếu kích thước > 4cm thì có thể là u tuyến (adenoma), theo dõi 6-12 tháng.

– Không thải thuốc hoặc không có tín hiệu thấp:

 + U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

 + Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (Adrenal cortical carcinoma)

 + Di căn (Metastasis)

 + U tuyến nghèo lipid (Lipid-poor adenoma)

-> Theo dõi bằng xét nghiệm hình ảnh, sinh thiết, PET/CT hoặc cắt bỏ phụ thuộc vào tình huống lâm sàng.

  1. Tổn thương không xác định (indeterminate) có kích thước ≥ 4cm:

– Không có tiền sử ung thư: xem xét cắt bỏ

– Có tiền sử ung thư: sinh thiết hoặc PET-CT

Tổn thương lành tính điển hình (Typically Benign lesions)

Nhiều tổn thương tuyến thượng thận có thể được phân loại là lành tính điển hình (typically benign) và không cần theo dõi (bảng trên):

– U tuyến giàu lipid (Lipid-rich adenoma)

– U tủy mỡ (Myelolipoma)

– Nang (Cyst)

– Xuất huyết (Hemorrhage) (có tiền sử phù hợp, ví dụ như chấn thương (trauma) hoặc bệnh nặng (severe illness))

– Tổn thương có vôi hóa lành tính

– Tổn thương không thay đổi trong thời gian dài (> 6 -12 tháng) (+ không có tiền sử ung thư)

– Tổn thương không bắt thuốc tương phản

‘Không bắt thuốc-No enhancement’ được định nghĩa là sự khác biệt nhỏ hơn 10HU giữa CT thì không tiêm thuốc tương phản và CT có tiêm thuốc. 

Hình: Các tổn thương lành tính điển hình

– U tuyến (Adenoma): < 10HU trên CT thì không tiêm thuốc

– Nang (Cyst): đậm độ nước

– Nang với vôi hóa thô

– U tủy mỡ: mỡ, vôi

– U tủy mỡ: mỡ đại thể

– Nang với vôi hóa ở vách

U tuyến giàu lipid (Lipid-rich adenoma)

70% u tuyến chứa nhiều mỡ nội bào (high intracellular fat) và sẽ có đậm độ thấp (low attenuation) trên CT thì không tiêm thuốc.

Đậm độ (density) bằng hoặc dưới 10 HU được xem xét chẩn đoán là u tuyến giàu lipid.

Việc sử dụng giá trị ngưỡng an toàn là 10HU trên CT thì không tiêm thuốc cho thấy độ nhạy là 70-79% và độ đặc hiệu cao là 96-98% để chẩn đoán u tuyến (adenoma).

U tuyến nghèo lipid (Lipid-poor adenoma)

30% u tuyến tuyến thượng thận (adrenal adenomas) không chứa đủ mỡ nội bào để có đậm độ dưới 10 HU và không thể phân biệt được với u không phải là u tuyến (non-adenomas) trên CT không tiêm thuốc.

Những u tuyến này được gọi là u tuyến nghèo mỡ (lipid).

U không phải là u tuyến có thể được chẩn đoán bằng CT tuyến thượng thận chuyên dụng (dedicated adrenal-CT) để tìm kiếm sự thải thuốc nhanh (fast wash-out).

Những u tuyến nghèo mỡ này sẽ được thảo luận trong chương về các tổn thương không xác định (indeterminate lesions).

Hình ảnh cho thấy u tuyến thượng thận hai bên phát hiện tình cờ (bilateral adrenal incidentalomas) ở bệnh nhân 64 tuổi được chụp CT để chẩn đoán phình động mạch bụng (abdominal aneurysm).

Chụp CT thì động mạch (arterial phase) cho thấy các tổn thương hai bên có đậm độ 50 HU.

Trên CT thì không tiêm thuốc được thực hiện vài ngày sau đó, đậm độ ở cả hai tuyến thượng thận đều nhỏ hơn 10 HU, chứng tỏ đây là u tuyến giàu lipid (lipid-rich adenomas).

Nang (Cyst)

Nang không biến chứng (uncomplicated cyst) là tổn thương có giới hạn rõ (well-defined lesion) với đậm độ nước, không bắt thuốc tương phản.

Nang có thành mỏng (thin wall) và có thể có vách ngăn mỏng (thin septa).

Có thể là nang nội mô (endothelial cyst) hoặc giả nang (pseudocyst), là loại thường gặp nhất, hoặc nang biểu mô thực sự (true epithelial cyst) hoặc nang ký sinh trùng (parasitic cyst) (cả hai đều hiếm gặp).

Giả nang có thể có thành dày hơn.

Xuất huyết (Hemorrhage) hoặc có mảnh vụn (debris) trong nang có thể cho thấy đậm độ cao bên trong nang (increased internal attenuation).

Cả u lành tính (benign) và ác tính (malignant) đều có thể biểu hiện thoái hóa tạo nang (cystic degeneration) và hoại tử (necrosis). Trong những trường hợp này, việc đo đậm độ không đáng tin cậy.

Các đặc điểm kèm theo của u có thể là thành dày không đều (irregular thick wall) từ 5 mm trở lên và bắt thuốc tương phản thành, vách hoặc mô đặc (solid). 

Hình: Nang tuyến thượng thận trái.

Tổn thương có vôi hóa lành tính (benign calcifications)

Vôi hóa thô tròn, ngoại vi hoặc vách ngăn thường là lành tính và có thể thấy ở:

– U tuyến (Adenoma)

– U tủy mỡ (Myelolipoma)

– Chấn thương (Trauma)

– Nhiễm trùng u hạt (Granulomatous infection)

Hình: Tổn thương với vôi hóa lành tính ở tuyến thượng thận bên phải.

Vôi hóa hai bên cũng gợi ý nguồn gốc lành tính.

Vôi hóa dạng lấm chấm (Punctate), dạng loạn dưỡng (dystrophic) và không đều (irregular) thường là không lành tính và có thể thấy ở:

– Ung thư vỏ thượng thận (Adrenocortical cancer)

– Di căn tuyến thượng thận (Adrenal metastases)

U tủy mỡ (Myelolipoma)

U tủy mỡ (Myelolipoma) là khối u lành tính bao gồm các thành phần tủy xương (bone marrow elements). Chúng thường dễ nhận biết trên CT hoặc MRI vì chứa các vùng mỡ đại thể (macroscopic fat).

Vôi hóa (Calcifications) được thấy ở 24% các trường hợp.

U tuyến thượng thận được thấy trên CT chứa mỡ đại thể, đặc trưng cho chẩn đoán u tủy mỡ (myelolipoma). 

Hình bên phải của một trường hợp khác với tín hiệu cao trên hình ảnh T1W cho thấy mỡ đại thể trong u tủy mỡ.

Hình ảnh CT của một khối u tuyến thượng thận khác bao gồm chủ yếu mỡ đại thể.

Chẩn đoán: u tủy mỡ (myelolipoma). 

Tổn thương không xác định có kích thước 1-4 cm (Indeterminate lesions 1-4 cm)

Nhiều tổn thương tuyến thượng thận không thể được chẩn đoán chắc chắn là u tuyến giàu lipid hoặc tổn thương lành tính khác vì đậm độ quá cao trên CT thì không tiêm thuốc hoặc CT chỉ có một thì tiêm thuốc tương phản. Những tổn thương này được gọi là không xác định.

Bao gồm 30% u tuyến nghèo lipid.

Để xem tổn thương có phải là u tuyến nghèo lipid (lipid-poor adenoma) hay không, bạn có thể chụp CT thì thải thuốc (wash-out) và tìm kiếm sự thải thuốc nhanh (rapid wash-out) hoặc chụp MRI và tìm kiếm tín hiệu thấp (signal drop) trên xung out-of-phase. 

Hình: Tổn thương tuyến thượng thận không xác định phát hiện tình cờ có kích thước 1-4cm.

Thải thuốc tuyến thượng thận (Adrenal Washout)

U tuyến (Adenomas), cả u giàu lipid và nghèo lipid, thải thuốc tương phản nhanh. 

Các khối u không phải u tuyến (Non-adenomas), ví dụ: di căn (metastases), thường bắt thuốc nhanh, nhưng mất nhiều thời gian hơn để thải thuốc. 

Thải thuốc tuyệt đối (Absolute washout)

Protocol của CT tuyến thượng thận chuyên dụng thải thuốc bao gồm chụp thì không tiêm thuốc tương phản, tiếp theo là chụp thì có tiêm thuốc ở thời điểm 60-90 giây và thì muộn 15 phút.

Vùng ROI phải chiếm ít nhất 2/3 tổn thương để đánh giá chính xác hơn. 

Thải thuốc tuyệt đối ⩾ 60% là bằng chứng của u tuyến (adenoma).

Thải thuốc tương đối (Relative washout)

Nếu phát hiện tổn thương tuyến thượng thận trên CT có tiêm thuốc tương phản trong khi bệnh nhân vẫn còn nằm trên bàn chụp CT, thì có thể thực hiện chụp CT tuyến thượng thận lần thứ hai tại thời điểm 15 phút sau tiêm thuốc tương phản (contrast injection) và có thể tính toán được thải thuốc tương đối (relative wash-out). Thải thuốc tương phản tương đối ⩾ 40% là bằng chứng của u tuyến (adenoma).

Những cạm bẫy của thải thuốc tuyến thượng thận (Adrenal washout pitfalls)

Các trường hợp ngoại lệ đáng chú ý (Important exceptions) đối với quy luật thải thuốc (washout rule) của các khối u cho thấy tỷ lệ phần trăm thải thuốc tuyệt đối và tương đối nằm trong giới hạn của u tuyến (adenoma), theo thứ tự giảm dần về tần suất xuất hiện:

– Di căn tuyến thượng thận (Adrenal metastases) từ các khối u nguyên phát tăng sinh mạch máu như RCC và HCC.

– U tủy thượng thận (Pheochromocytomas)

– Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (Adrenocortical carcinomas).

Hình: Thải thuốc tương phản của tổn thương tuyến thượng thận

Thải thuốc tuyệt đối ⩾ 60% = u tuyến (adenoma)

Thải thuốc tương đối ⩾ 40% = u tuyến (adenoma) 

U tuyến nghèo lipid (Lipid-poor adenomas)

Các hình ảnh cho thấy một tổn thương không xác định trên CT thì không tiêm thuốc tương phản (đậm độ 24 HU).

Thải thuốc tuyệt đối ở bệnh nhân này là 62%.

Điều này có nghĩa là tổn thương là u tuyến nghèo lipid (lipid-poor adenoma).

Thông thường, u tuyến (adenomas) cho thấy sự bắt thuốc tương phản khác biệt so với các tổn thương ác tính.

Trên CT có tiêm thuốc tương phản ở giây thứ 60, hầu hết u tuyến cho thấy tăng bắt thuốc nhẹ (mild enhancement), trong khi các khối u ác tính và u tủy thượng thận cho thấy bắt thuốc mạnh (strong enhancement).

Tuy nhiên, có quá nhiều sự chồng lấp (overlap) của việc bắt thuốc tương phản để phân biệt chính xác giữa các tổn thương này và đó là lý do tại sao chúng ta cần chụp CT thải thuốc. 

Hình ảnh MRI trên xung out-of-phase (MRI Out-of-phase imaging)

U tuyến nghèo lipid (Lipid-poor adenomas) cũng có thể được chẩn đoán bằng hình ảnh MRI trên xung out-of-phase. Chúng chứa đủ mỡ vi thể (microscopic fat) để tạo ra tín hiệu thấp (signal drop) trên xung out-of-phase so với xung in-phase do xảo ảnh dịch chuyển hóa học (chemical shift artifact).

Các hình ảnh này là của một bệnh nhân nữ 65 tuổi tình cờ phát hiện u tuyến thượng thận bên phải trên siêu âm bụng được thực hiện nhằm mục đích tìm sỏi thận.

Sự hiện diện của mỡ vi thể (microscopic fat) được chứng minh bằng hình ảnh tín hiệu thấp trên xung opposed-phase. 

Bệnh nhân được theo dõi trong 2 năm, vì tổn thương hơi không đồng nhất (slightly inhomogeneous) và có kích thước 5.2 cm.

Tổn thương không thay đổi kích thước và không hoạt động về mặt nội tiết. Tổn thương được chẩn đoán là u tuyến nghèo lipid.

MRI được thực hiện cho u tuyến thượng thận bên trái phát hiện tình cờ trên CT thì không tiêm thuốc tương phản (non-contrast) và thì động mạch (arterial phase) ở bệnh nhân nam 61 tuổi bị phình động mạch bụng (abdominal aneurysm).

Trên CT thì không tiêm thuốc, đậm độ của u tuyến thượng thận là 18 HU.

Hình ảnh trên xung T1 out-of phase (T1 out-of phase image) cho thấy tín hiệu thấp không đồng nhất kín đáo so với xung in-phase.

Lưu ý rằng T1 xóa mỡ (fat-suppressed T1) không phát hiện được mỡ nội bào vi thể (microscopic intracellular fat).

Tiếp tục với các hình ảnh phía dưới. 

Tín hiệu cao ở trung tâm kín đáo (subtle central hyperintensity) trên xung T1 xóa mỡ (fat sat) cũng có tín hiệu cao trên xung T2W và không bắt thuốc trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản (post-contrast image). Sau khi so sánh với hình ảnh CT trước đó từ nhiều năm trước, thì tổn thương là u tuyến (adenoma) phát triển chậm có xuất huyết bên trong (internal hemorrhage) mới đây.

Tổn thương không xác định có kích thước > 4 cm (Indeterminate lesions > 4 cm)

Đường kính lớn nhất của u tuyến thượng thận có thể dự đoán được tình trạng ác tính (malignancy). Đặc biệt, các tổn thương có kích thước > 4 cm có nhiều khả năng là di căn (metastases) hoặc ung thư biểu mô vỏ thượng thận (adrenocortical carcinomas).

Kích thước u tuyến thượng thận quan trọng vì hai lý do nữa. Tiên lượng tổng thể (overall prognosis) là tốt hơn đối với ung thư biểu mô vỏ thượng thận kích thước nhỏ và các khối u có kích thước nhỏ hơn thì dễ cắt bỏ hơn bằng các kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

Do đó, khuyến cáo (recommendation) đối với u tuyến thượng thận không xác định có kích thước > 4 cm và không có tiền sử ung thư là phẫu thuật cắt bỏ (surgical resection) – trong hầu hết các trường hợp không cần sinh thiết – để điều trị kịp thời ung thư biểu mô vỏ thượng thận nguyên phát có thể có. 

Hình: Tổn thương tuyến thượng thận không xác định có kích thước ⩾ 4cm. 

Các case tiếp theo là ví dụ về tổn thương không xác định > 4 cm.

Tất cả đều được phát hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có tiền sử ung thư.

Tất cả các chẩn đoán (diagnoses) đều được chứng minh bằng mô học (histologically) và cho thấy nhiều loại u lành tính và ác tính khác nhau.

Hình: Di căn của ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma). 

Hình ảnh cho thấy một khối u bên phải có giới hạn không rõ (ill-defined), không đồng nhất (heterogeneous) lớn hơn 4 cm. Có vùng trung tâm bắt thuốc kém (hypo-enhancing center), có thể là do hoại tử trung tâm (central necrosis). Trong trường hợp đặc biệt này, sinh thiết được thực hiện và cho thấy tổn thương là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma), có thể do di căn từ ung thư biểu mô phổi nguyên phát (primary lung carcinoma). Tuy nhiên, điều đáng ngạc nhiên là khi thực hiện thêm các hình ảnh mở rộng, bao gồm cả FDG PET-CT thì không phát hiện ra khối u nguyên phát.

 

Hình: Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (Adrenocortical carcinoma)

Hình ảnh cho thấy một tổn thương có giới hạn tương đối rõ, bắt thuốc tương phản không đồng nhất có kích thước 67 mm. Tổn thương được chứng minh là ung thư biểu mô vỏ thượng thận, sau khi cắt bỏ u.

 

U cơ trơn tuyến thượng thận (Adrenal leiomyoma)

Hình ảnh cho thấy một tổn thương không xác định kích thước lớn với đậm độ khác nhau và vôi hóa viền một phần. Sinh thiết cho thấy là u cơ trơn tuyến thượng thận. Tổn thương đã được cắt bỏ. 

 

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

Đây là một tổn thương không xác định bắt thuốc không đồng nhất, có giới hạn tương đối rõ. Tổn thương được chứng minh là u tủy thượng thận.

 

U tuyến không điển hình (Atypical adenoma)

Tổn thương tuyến thượng thận bên phải có kích thước 7cm, tăng bắt thuốc tương phản với các đốm dạng nang nhỏ bên trong. Tổn thương được cắt bỏ vì kích thước lớn và các đặc điểm hình ảnh không xác định. Tổn thương được chứng minh là u tuyến (adenoma).

U tuyến thượng thận riêng biệt (Specific Adrenal tumors)

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

U tủy thượng thận là u hiếm gặp có nguồn gốc từ tủy thượng thận (adrenal medulla). Thông thường, u có kích thước lớn hơn 3 cm khi được phát hiện. U không có chức năng (Nonfunctioning tumors) kích thước thường lớn hơn u có chức năng (functioning tumors).

U tủy thượng thận điển hình sẽ có đậm độ ở thì không tiêm thuốc là >10 HU hoặc cao hơn trong trường hợp có xuất huyết. U có nhiều mạch máu nên bắt thuốc mạnh (strong enhancement), nhưng khác với u tuyến (adenoma), u tủy thượng thận thường thải thuốc chậm (delayed washout).

Hình: U tủy thượng thận (Pheochromocytomas): bắt thuốc mạnh ở cả 4 trường hợp, ngay cả ở những khối u có kích thước nhỏ hơn.

 

Hình: U tủy thượng thận có nang nhỏ bên trong (Pheochromocytoma with small cyst)

Trong 10% trường hợp u tủy thượng thận có vôi hóa (calcifications) và thường có nhiều nang (mũi tên màu vàng).

 

Hình ảnh này cho thấy u tủy thượng thận khác có nhiều nang. 

 

U có kích thước lớn hơn dễ bị xuất huyết và hoại tử, ngay cả khi chúng lành tính.

U tủy thượng thận được gọi là “hình ảnh tắc kè hoa-imaging chameleons” vì nhiều đặc điểm hình ảnh chồng lấp với các khối u khác.

Đặc điểm gọi là “dấu hiệu bóng đèn-light bulb sign” kinh điển, có tín hiệu cao đồng nhất trên hình ảnh T2W được thấy trong 65% các trường hợp.

Những cạm bẫy của hình ảnh (Imaging pitfalls)

– Đậm độ < 10 HU trên CT thì không tiêm thuốc (unhanced CT) chỉ được mô tả trong các báo cáo ca bệnh (case reports).

– Cả các thành phần mỡ vi thể và đại thể đều đã được mô tả.

– Một số ít u tủy thượng thận (pheochromocytomas) có thể bị chẩn đoán nhầm (misdiagnosed) là u tuyến nghèo lipid (lipid-poor adenomas) do tỷ lệ phần trăm thải thuốc tương đối và tuyệt đối tương tự nhau.

– Lên tới 30% u tủy thượng thận có thể cho thấy tín hiệu thấp trên T2.

Vì những cạm bẫy này, chẩn đoán u tủy thượng thận được dựa trên sự kết hợp các đặc điểm hình ảnh và thường được bổ sung bằng các dấu hiệu hình ảnh y học hạt nhân (nuclear medicine imaging) và xác nhận bằng sinh hóa (biochemical confirmation).

Hình: U tủy thượng thận bên trái.

Khối u 10%? (10% tumor?)

U tủy thượng thận được gọi là “u 10% (10% tumor)” vì u được cho rằng 10% là ác tính, 10% ở cả hai bên (bilateral), 10% di truyền, 10% ngoài tuyến thượng thận (extra-adrenal) và 10% xảy ra ở trẻ em.

Tuy nhiên, hiện nay thực tế rõ ràng là hơn 30% u tủy thượng thận (pheochromocytomas) và u tế bào cận hạch thần kinh (paragangliomas) là do di truyền (inherited). Hơn nữa, tỷ lệ phần trăm của u ở cả hai bên, ngoài tuyến thượng thận, trẻ em hoặc ác tính khác nhau tùy theo từng hội chứng di truyền riêng biệt (specific hereditary syndrome).

Các hội chứng di truyền kết hợp (Associated familial syndromes) là đa u tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia-MEN) loại IIA/B, hội chứng von Hippel-Lindau, bệnh lý u xơ thần kinh (neurofibromatosis) loại I, u tế bào cận hạch thần kinh di truyền (familial paragangliomas) do đột biến gen SDH, hội chứng Sturge-Weber và tam chứng Carney (Carney triad).

10 – 49% u tủy thượng thận được phát hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có triệu chứng (asymptomatic patients). Do đó, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (radiologist) nên có độ nhạy cao (tức là ngưỡng thấp-a low threshold) trong việc chẩn đoán u tủy thượng thận.

Chẩn đoán sinh hóa được thực hiện bằng cách đo nồng độ metanephrine phân đoạn (fractionated metanephrines) trong nước tiểu hoặc nồng độ metanephrine không có huyết tương.

Cần tránh sinh thiết không cần thiết và có thể gây nguy hiểm.

U tủy mỡ (Myelolipomas)

U tủy mỡ tuyến thượng thận (Adrenal myelolipomas) là u lành tính, tương đối hiếm gặp (0,08-0,2%) chứa nhiều thành phần tủy xương (bone marrow) và mỡ trưởng thành (mature fat).

U tủy mỡ thường không có triệu chứng, trừ khi u có kích thước rất lớn (do hiệu ứng khối-mass effect) hoặc chảy máu (bleed).

Sự hiện diện của mỡ đại thể (macroscopic fat) giúp u dễ nhận biết được trên CT hoặc MRI.

Đậm độ của u trên CT thì không tiêm thuốc < 0 HU.

Trên hình ảnh MRI, các thành phần mỡ sẽ có tín hiệu cao trên xung T1W không xóa mỡ và có tín hiệu thấp trên xung T1W hoặc T2W xóa mỡ (fat-saturated).

Vôi hóa được thấy trong khoảng 24% trường hợp.

H1: U tủy mỡ bên trái: mỡ, vôi hóa

H2: U tủy mỡ bên phải: mỡ đại thể

H3: U tủy mỡ bên trái: mỡ đại thể

H4: U tủy mỡ bên trái: mỡ, vôi hóa

H5: MRI: U tủy mỡ có tín hiệu cao trên T2W

H6: MRI: U tủy mỡ có tín hiệu thấp trên T2W xóa mỡ. 

Hình ảnh CT mặt cắt axial và coronal cho thấy u tủy mỡ bên phải kích thước lớn có chảy máu. Hình ảnh bên phải là hình ảnh CT theo dõi. 

Hình: Nang (Cysts): Hình ảnh với một nang nhỏ của tuyến thượng thận trái trên CT (hình bên trái) và trên xung T2W (hình bên phải).

Hình ảnh cho thấy CT thì không tiêm thuốc tương phản và thì có tiêm thuốc của nang tuyến thượng thận. Nang có thành mỏng, đồng nhất và không cho thấy bất kỳ sự bắt thuốc tương phản nào. 

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (Adrenocortical carcinoma)

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (Adrenocortical carcinomas-ACCs) là khối u tiến triển nhanh (aggressive tumors) hiếm gặp với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1-2 ca trên một triệu ca mỗi năm.

60% ung thư biểu mô vỏ thượng thận có chức năng. Hội chứng Cushing đơn thuần hoặc hội chứng Cushing và hội chứng nam hóa kết hợp là biểu hiện thường gặp nhất. Nam hóa (Virilisation), nữ hóa (feminisation) hoặc tăng aldosteron đơn thuần là hiếm gặp (< 10%).

Bệnh nhân bị ung thư biểu mô vỏ thượng thận không chức năng (nonfunctioning adrenocortical carcinomas) thường có các triệu chứng ở bụng như buồn nôn (nausea), nôn (vomiting), đầy bụng (abdominal fullness), đau hông (flank pain) hoặc đau lưng (back pain) do u có kích thước lớn.

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận có thể là rời rạc (sporadic) hoặc kết hợp với các hội chứng di truyền, bao gồm MEN1, hội chứng Lynch, hội chứng Beckwith-Wiedemann và hội chứng Li-Fraumeni.

Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là giai đoạn đầu của thời thơ ấu (early childhood) và trong thập kỷ thứ tư và thứ năm của cuộc đời.

Hình: Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (Adrenocortical carcinoma) bên phải.

 

 

Các đặc điểm hình ảnh điển hình của ung thư biểu mô vỏ thượng thận là:

– U có kích thước rất lớn (Bulky), hình dạng không đều.

– Hầu hết các u có kích thước lớn hơn 6 cm khi được chẩn đoán.

– Các vùng hoại tử, xuất huyết và vôi hóa, có thể là dạng lấm chấm (punctate), rải rác (patchy) hoặc dạng nốt không đều (irregularly nodular).

– Lan sang các cơ quan kế cận và hạch bạch huyết vùng.

– Xâm lấn (invasion) tĩnh mạch chủ dưới (IVC) hoặc tĩnh mạch thận (9-19%).

Những cạm bẫy hình ảnh:

– Rất hiếm khi ung thư biểu mô vỏ thượng thận có các vùng nhỏ của mỡ đại thể. 

– Rất hiếm khi ung thư biểu mô vỏ thượng thận cho thấy sự thải thuốc tuyệt đối hoặc tương đối trên CT nằm trong giới hạn của u tuyến (adenoma). 

Hơn một nửa số bệnh nhân bị ung thư biểu mô vỏ thượng thận ở giai đoạn III hoặc IV tại thời điểm chẩn đoán, điều này giải thích cho tiên lượng xấu (dismal prognosis) của chẩn đoán này, với tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 50% đối với giai đoạn III và 15% đối với giai đoạn IV.

Vì vậy, điều quan trọng là phải phát hiện sự xâm lấn của các cơ quan kế cận, hạch bạch huyết và di căn xa (distant metastases), thường gặp nhất là ở phổi, gan hoặc xương.

Hình ảnh này là một ví dụ điển hình của ung thư biểu mô vỏ thượng thận. U kích thước rất lớn và cho thấy sự bắt thuốc tương phản không đồng nhất. Lưu ý giảm đậm độ ở trung tâm ‘hình sao-stellar’. Vỏ bao của u có bắt thuốc tương phản. 

 

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận kích thước nhỏ có các đặc điểm ít điển hình hơn, nhưng cũng bắt thuốc tương phản không đồng nhất. Ngoài ra, hãy lưu ý các vùng vôi hóa loạn dưỡng (dystrophic calcifications) và hoại tử.

 

Hình ảnh MRI của ung thư biểu mô tuyến thượng thận bên phải có kích thước 5.6 cm tình cờ được phát hiện trên siêu âm.

Các hình ảnh ở hàng trên cùng: tín hiệu thấp nhẹ trên T1W, tín hiệu cao trung bình trên T2W và tín hiệu cao mạnh trên DWI.

Các hình ảnh ở hàng dưới:

Hình ảnh sau khi tiêm thuốc tương phản cho thấy sự bắt thuốc không đồng nhất tăng dần (inhomogeneous progressive enhancement) với sự bắt thuốc của vỏ bao không đồng nhất tăng dần ở thì tĩnh mạch cửa (portal phase) và thì muộn (delayed phase). 

 

Hình ảnh CT mặt cắt axial và coronal ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thượng thận bên phải và xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới lan rộng. 

Mặt cắt coronal cũng cho thấy khối u lan rộng vào tĩnh mạch thận phải.

 

Hình ảnh CT mặt cắt axial và coronal của một bệnh nhân khác bị ung thư biểu mô tuyến thượng thận có xâm lấn IVC lan rộng (mũi tên màu vàng).

Có tới 20% bệnh nhân có khối u tuyến thượng thận xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và tĩnh mạch thận.

 

Hơn một nửa số bệnh nhân ung thư biểu mô vỏ thượng thận ở giai đoạn III hoặc IV tại thời điểm chẩn đoán với tỷ lệ sống còn sau 5 năm thấp.

Trường hợp này là ung thư biểu mô tuyến thượng thận bên phải kích thước lớn với di căn hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ bụng và trung thất lan rộng tại thời điểm chẩn đoán.

U tuyến không điển hình (Atypical adenomas)

Các tổn thương được xem là không điển hình đối với u tuyến nếu chúng có đặc điểm:

– Vôi hóa

– Dấu hiệu xuất huyết

– Hoại tử

– Kích thước lớn > 4 cm

Tất cả các tổn thương trên đều được cắt bỏ vì kích thước lớn, các đặc điểm hình ảnh không xác định hoặc tăng kích thước theo thời gian (interval growth). 

Hình: U tuyến không điển hình. 

Đây là tổn thương tuyến thượng thận bên trái tăng bắt thuốc, có kích thước 68 mm với vôi hóa nhỏ và các đốm dạng nang, không đặc trưng cho u tuyến. 

 

Hình: U tuyến không điển hình với hình ảnh giả nang sau xuất huyết.

Hình ảnh với tuyến thượng thận bên trái có kích thước to 6.4 cm, đậm độ thấp có vỏ bao giới hạn rõ, có thể là tổn thương dạng nang, nhưng có đậm độ >10 HU. Mô học (Histology) cho thấy là u tuyến với hình ảnh giả nang sau xuất huyết.

 

Hình: U tuyến không điển hình với các dải tăng đậm độ do chảy máu bên trong. 

Hình ảnh cho thấy tổn thương tuyến thượng thận bên trái có kích thước 7.6 cm với đậm độ < 0 HU, nhưng có các dải tăng đậm độ. Về mặt mô học, tổn thương được chứng minh là do chảy máu bên trong u tuyến.

 

Hình: U tuyến không điển hình không có tín hiệu thấp và tăng bắt thuốc không đồng nhất.

Những hình ảnh này là của u tuyến không điển hình có kích thước rất lớn. Không có tín hiệu thấp trên xung opposed phase. 

Hình ảnh sau khi tiêm thuốc tương phản cho thấy bắt thuốc không đồng nhất. Tuy nhiên, khi cắt bỏ u thì tổn thương này được chứng minh là u tuyến.

Các cạm bẫy của tổn thương chứa mỡ (Pitfalls fatty lesions)

Mỡ đại thể (Macroscopic fat) khá đặc trưng đối với u tủy mỡ (myelolipomas), nhưng cũng được mô tả không thường gặp trong u tuyến (adenomas), u quái tuyến thượng thận (adrenal teratomas), ung thư biểu mô tế bào sáng ở thận di căn (metastatic clear cell renal cell carcinoma), u tủy thượng thận (pheochromocytoma) và ngay cả ung thư biểu mô vỏ thượng thận (adrenocortical carcinoma).

Nếu hàm lượng mỡ đại thể lớn hơn 50%, chẩn đoán u tủy mỡ thượng thận có thể được đưa ra một cách chắc chắn. An toàn để theo dõi u tủy mỡ thượng thận được phát hiện tình cờ, không gây triệu chứng. Thông thường, u được cắt bỏ khi u có kích thước lớn hơn 7 cm, gây triệu chứng (hiệu ứng khối, đau), hoạt động nội tiết hoặc có biến chứng chảy máu.

Hình: U tế bào hạt (Oncocytoma) của tuyến thượng thận bên trái có thành phần mỡ.

Hình ảnh cho thấy một tổn thương tuyến thượng thận chứa mỡ, có giới hạn rõ và chứa mô mềm (soft tissue), các thành phần mỡ (fatty components) và một số vôi hóa. Tổn thương này được cắt bỏ vì kích thước lớn 13 cm và nguồn gốc không rõ ràng. Tổn thương này được chứng minh là u tế bào hạt (oncocytoma) có chuyển sản chứa mỡ và tủy (fatty and myeloid metaplasia).

 

Trường hợp này là tổn thương khác ở tuyến thượng thận có kích thước rất to, có nguồn gốc không rõ ràng với mỡ đại thể và vôi hóa loạn dưỡng. Tổn thương được chứng minh là sarcoma mỡ (liposarcoma) có biệt hóa sarcoma xương (osteosarcomatous differentiation).

Protocol MRI

MRI thường được thực hiện như một phương thức giải quyết vấn đề sau khi chụp CT không đưa ra được kết luận hoặc nếu chụp CT có tiêm thuốc tương phản bị chống chỉ định.

Protocol MRI bao gồm:

– Hình ảnh dịch chuyển hóa học (Chemical shift imaging) với chuỗi xung in-phase và xung opposed-phase để phát hiện mỡ nội bào vi thể. 

– Xung xóa mỡ (Fat-suppression) để phát hiện mỡ đại thể. 

– Xung T2W để chẩn đoán nang (cyst) hoặc thành phần dạng nang và có thể giúp chẩn đoán u tủy thượng thận (pheochromocytoma) nếu có dấu hiệu ‘bóng đèn-light bulb’ kinh điển.

– MRI có tiêm thuốc gadolinium động học (Dynamic gadolinium-enhanced MRI) hữu ích để phân biệt u tuyến với u không phải u tuyến. U tủy thượng thận có thể được xác định vì u bắt thuốc tương phản mạnh. 

DWI không có giá trị bổ sung do có sự chồng lấp đáng kể trong giá trị ADC giữa tổn thương tuyến thượng thận lành tính và ác tính.

Hầu hết các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sử dụng đánh giá bằng mắt (visual evaluation) để xác định xem có tín hiệu thấp trên xung out-of-phase hay không. Tuy nhiên, cũng có thể đo đạc sự thay đổi cường độ tín hiệu trong vùng ROI tại tổn thương tuyến thượng thận ở xung out-of-phase và so sánh với hình ảnh trên xung in-phase, sử dụng lách (spleen) là cơ quan tham chiếu bên trong.

Có thể tính tỷ lệ tuyến thượng thận-lách (adrenal-to-spleen ratio-ASR) hoặc chỉ số cường độ tín hiệu tuyến thượng thận (signal intensity (SI-index)) bằng cách sử dụng phép tính MRI tuyến thượng thận (Adrenal MRI calculator).

ASR <0,71 và chỉ số SI >16,5% cho thấy là u tuyến tuyến thượng thận (adrenal adenoma).

Độ nhạy được báo cáo cho ASR là 58 – 99% và độ đặc hiệu là 84-86%.

Hình ảnh dịch chuyển hóa học (Chemical shift imaging) ít nhạy hơn CT có thải thuốc (washout CT) trong việc phát hiện u tuyến nghèo lipid, đặc biệt là khi đậm độ u trên CT thì không tiêm thuốc là 20 HU trở lên.

Phép tính MRI tuyến thượng thận

Tỷ lệ tuyến thượng thận-lách < 0.71 = u tuyến

Chỉ số cường độ tín hiệu tuyến thượng thận > 16.5% = u tuyến. 

Tổn thương tuyến thượng thận này được phát hiện khi chụp CT thuyên tắc phổi.

Sử dụng phép tính MRI tuyến thượng thận, tỷ lệ tuyến thượng thận-lách (ASR) và chỉ số cường độ tín hiệu tuyến thượng thận (SI-index) có thể được đo đạc từ vùng ROI được đặt bên trong tổn thương tuyến thượng thận và lách trên cả xung in-phase and out-of-phase. 

Dựa trên cường độ tín hiệu được đo trong các vùng ROI được đặt trên tổn thương tuyến thượng thận và lách, ASR là 0,66 (< 0,71) và chỉ số SI là 39,5% (> 16,5%), cho thấy đây là u tuyến.

PET-CT

FDG – Hình ảnh u tuyến thượng thận không đặc hiệu

Khối u ác tính có quá trình chuyển hóa glucose cao hơn khối u lành tính. Điều này cho phép chụp PET-CT với chất tương tự glucose 18F-fluoro-deoxy-glucose (FDG).

FDG không đặc hiệu cho bất kỳ u tuyến thượng thận nào, nhưng có thể được sử dụng để phân biệt u tủy thượng thận, u tế bào cận hạch thần kinh, ung thư biểu mô vỏ thượng thận và di căn tuyến thượng thận với khối u lành tính.

Hình: CT thì tĩnh mạch mặt cắt axial ở cửa sổ xương và cửa sổ trung thất.

Hình ảnh mô tả ở cửa số xương và cửa số trung thất của bệnh nhân có u tuyến thượng thận bên phải kích thước to, có bắt thuốc tương phản không đồng nhất. Tổn thương được chứng minh là ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

Có một tổn thương ở gan giới hạn không rõ, khó xác định ở hạ phân thùy 6 (segment 6) và có các thay đổi xơ xương không đặc hiệu ở thân sống ngực T12.

Tiếp tục với hình ảnh PET bên dưới…

 

PET-CT được thực hiện để phân giai đoạn hoàn chỉnh (complete staging) cho thấy sự hấp thụ mạnh của u tuyến thượng thận, cho thấy bản chất ác tính của nó.

Cũng có sự hấp thụ mạnh (intense uptake) trong hai tổn thương di căn ở gan và trong di căn xương ở thân sống ngực T12.

Khoảng 20-40% bệnh nhân ung thư biểu mô vỏ thượng thận có di căn khi chẩn đoán.

PET-CT FDG toàn thân có thể phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính có độ nhạy cao (100%), nhưng độ đặc hiệu thấp hơn (87-97%). Các kết quả dương tính giả (False positives) là do một số ít của u tuyến, u tủy thượng thận, tổn thương viêm và nhiễm trùng, giống với các tổn thương ác tính.

Các kết quả âm tính giả (false negatives) có thể là xuất huyết, hoại tử hoặc di căn nhỏ (5-10 mm) và di căn từ các ung thư nguyên phát có sự hấp thu FDG (FDG-avid) tương đối thấp, như ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu hoặc các khối u carcinoid.

Ngoài đánh giá bằng mắt, cũng có thể sử dụng các giá trị hấp thụ chuẩn hóa (standardized uptake values-SUVs) với giá trị ngưỡng nhất định (SUVmax 2.68-3.7) hoặc tỷ lệ SUV tuyến thượng thận-gan (giá trị ngưỡng được báo cáo là 1.29-1.45) để phân biệt tổn thương tuyến thượng thận lành tính với ác tính, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Việc kết hợp FDG PET-CT và CT thải thuốc tuyến thượng thận có thể cải thiện thêm độ chính xác trong chẩn đoán bệnh lý ác tính tuyến thượng thận.

 

CT thì tĩnh mạch mặt cắt axial cho thấy u tuyến thượng thận bên phải rất lớn, nghi ngờ ác tính (suspicious for a malignancy), dựa trên kích thước lớn và tính không đồng nhất.

Tổn thương này là ung thư biểu mô vỏ thượng thận, nhưng khác với ví dụ trước, PET-CT FDG sau đó được thực hiện cho mục đích phân giai đoạn cho thấy chỉ hấp thụ nhẹ và chỉ ở phần hấp thụ mạnh nhất của khối u.

Hầu hết ung thư biểu mô vỏ thượng thận đều cho thấy sự hấp thụ FDG mạnh.

Thiếu sự hấp thụ mạnh FDG này có thể là do khối u có grade thấp hơn với tỷ lệ nguyên phân thấp hơn hoặc các thành phần xuất huyết hoặc hoại tử lớn.

 

CT thì tĩnh mạch mặt cắt axial sau phẫu thuật lần đầu được thực hiện 3 tháng sau khi cắt bỏ tuyến thượng thận bên trái do ung thư biểu mô vỏ thượng thận kích thước lớn cho thấy một nốt tăng bắt thuốc tương phản ở phía sau thận trái.

Chụp PET-CT FDG đánh giá lại giai đoạn (Restaging FDG PET-CT) cho thấy sự hấp thụ mạnh chỉ ở tổn thương này, được chứng minh là di căn trên hình ảnh theo dõi sau đó.

Khối máu tụ (hematoma) dưới bao thận trái cũng được thấy trên hình ảnh CT.

Hình ảnh đặc hiệu của u tủy thượng thận (Pheochromocytoma-specific imaging)

CT thì động mạch và thì tĩnh mạch mặt cắt axial cho thấy u tuyến thượng thận bên trái phát hiện tình cờ có tăng sinh mạch máu. 

Metanephrine không chứa huyết tương (Plasma-free metanephrines) tăng cao, chẩn đoán u tủy thượng thận.

Phân giai đoạn thêm bao gồm MIBG SPECT và FDG PET-CT, cả hai đều cho thấy sự hấp thụ mạnh ở khối u tuyến thượng thận bên trái, nhưng không có bằng chứng của bệnh lý di căn. 

U tủy thượng thận và u tế bào cận hạch thần kinh bắt nguồn từ các tế bào ưa crôm (chromaffin cells) ở tủy thượng thận (adrenal medulla). Đây là các tế bào thần kinh nội tiết (neuroendocrine cells) có vai trò là chất vận chuyển norepinephrine ở màng tế bào và tiết ra catecholamine, noradrenaline, dopamine và một số các hormone khác.

Đây là cơ sở cho việc sử dụng các chất đánh dấu (tracers) như 131I- và 123I-MIBG, tích tụ trong mô adrenergic, giúp phát hiện MIBG có tính đặc hiệu đối với u tủy thượng thận và u tế bào cận hạch thần kinh.

18F-dihydroxyphenylalanine (DOPA) và 18F-fluorodopamine (DA) là các hợp chất đặc hiệu cho u tủy thượng thận được gắn nhãn 18F có thể được sử dụng để chụp PET-CT.

U tủy thượng thận và u tế bào cận hạch thần kinh cũng có thụ thể somatostatin và do đó có thể được chụp bằng các chất tương tự somatostatin.

Chụp somatostatin (hay Octreoscan) hiện đang được thay thế ngày càng nhiều bằng PET-CT sử dụng chất tương tự somatostatin được gắn nhãn gallium 68 như DOTA-TOC, DOTA-NOC hoặc DOTA-TATE.

 

Chụp CT thì tĩnh mạch mặt cắt axial hình bên trái cho thấy tổn thương tuyến thượng thận bên phải kích thước lớn, bắt thuốc không đồng nhất với một nang nhỏ bên trong, không thể chẩn đoán là u tuyến với chụp CT wash-out, nên  tổn thương này không xác định được.

Nồng độ metanephrine không chứa huyết tương tăng cao và tổn thương được chẩn đoán là u tủy thượng thận. 

MIBG SPECT để phân giai đoạn cho thấy sự hấp thụ mạnh chỉ ở tuyến thượng thận bên phải.

PET-CT cũng được thực hiện, ngược lại cho thấy sự hấp thụ chỉ cao hơn một chút so với gan bình thường.

Điều này rất bất thường đối với u tủy thượng thận, thường hấp thụ FDG rất nhiều, ngay cả khi chúng lành tính.

Nếu khối u nguyên phát không hấp thụ FDG, độ nhạy để tìm di căn trên PET-CT FDG sẽ rất thấp.

 

Hình ảnh phía trên bên trái là hình ảnh chụp CT sàng lọc thì tĩnh mạch ở bệnh nhân có đột biến gen SDHD đã biết, có liên quan đến nguy cơ cao bị u tủy thượng thận và u tế bào cận hạch thần kinh. 

Có một khối u tuyến thượng thận bên phải tăng sinh mạch máu.

Đã thực hiện MIBG SPECT, cho thấy sự hấp thụ mạnh, giúp xác định chẩn đoán u tủy thượng thận. 

Một năm sau, chụp sàng lọc được thực hiện với 68 Ga- DOTATATE PET-CT.

Tổn thương này cho thấy sự hấp thụ mạnh ở tuyến thượng thận bên phải, nhưng cũng có sự hấp thụ mạnh ở u cuộn cảnh (glomus caroticum tumor) ở bên trái như được thấy trên MIP mặt cắt coronal ở hình bên phải.

Sự hấp thu DOTA TATE ở lách và tuyến yên là bình thường, cũng như sự bài tiết bình thường của thận vào bàng quang.

 

U tủy thượng thận biểu hiện thụ thể somatostatin, giúp chúng thích hợp để chụp ảnh bằng chất tương tự somatostatin.

Trong trường hợp này, DOTATOC được gắn nhãn gallium 68 được sử dụng.

Bệnh nhân này nhập viện với bệnh lý di căn lan rộng đến phổi, gan và hạch bạch huyết sau phúc mạc sau khi cắt bỏ u tủy thượng thận.

Tiếp tục với PET-CT bên dưới…

PET-CT của cùng bệnh nhân với DOTATOC được gắn nhãn gallium 68.

Đánh giá nội tiết (Endocrine evaluation)

Có tới 15% trong số tất cả các khối u tuyến thượng thận đều có chức năng:

– U tuyến tiết cortisol (rất phổ biến).

– U tủy thượng thận tiết catecholamine (ít gặp)

– U tuyến tiết aldosterone (ít gặp)

– Ung thư biểu mô vỏ thượng thận sản xuất glucocorticoid hoặc androgen (cực kỳ hiếm)

Các hướng dẫn hiện nay từ Hiệp hội Nội tiết Châu Âu (European Society of Endocrinology-ESE), Hiệp hội các Chuyên gia nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (American Association of Clinical Endocrinologists-AACE) và Hội chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ (American College of Radiology-ACR) khuyến cáo đánh giá sinh hóa đầu tiên đối với tất cả các khối u tuyến thượng thận phát hiện tình cơ để loại trừ u tủy thượng thận, hội chứng Cushing dưới lâm sàng và cường aldosteron (hyperaldosteronism).

Các hormone dưới đây cần được đánh giá ở tất cả bệnh nhân bị u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ:

– Xét nghiệm dexamethasone qua đêm để loại trừ tình trạng tiết cortisol quá mức.

– Metanephrine không có huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu để chẩn đoán hoặc loại trừ u tủy thượng thận. 

Các hormone dưới đây cần được đánh giá có điều kiện:

– Tỷ lệ aldosterone/renin để loại trừ tình trạng cường aldosterone nguyên phát ở những bệnh nhân có triệu chứng tăng huyết áp hoặc hạ kali máu không rõ nguyên nhân.

– Hormone sinh dục và tiền chất steroid (steroid precursors) ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC).

Tài liệu tham khảo:

Characterization of Adrenal lesions-Radiology Assistant

Người dịch: BS Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds

Hãy bình luận đầu tiên

Để lại một phản hồi

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiện thị công khai.


*