Lách là một trong những cơ quan thường bị tổn thương nhất trong chấn thương bụng kín, chiếm tới 49% tổng số các tổn thương nội tạng. Thăm khám thực thể và dữ liệu xét nghiệm thường không đặc hiệu trong chẩn đoán tổn thương lách.
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc tương phản (CT) hiện là công cụ chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để đánh giá bệnh nhân huyết động ổn định với chấn thương lách do tai nạn tốc độ cao, áp dụng rộng rãi, độ chính xác trong chẩn đoán và tính chất tương đối không xâm lấn. Chụp CT cũng có thể đánh giá chính xác các chấn thương bụng cùng lúc, ví dụ như chấn thương sau phúc mạc và thành bụng, đồng thời có thể loại trừ sự hiện diện các tổn thương cần phẫu thuật, như chấn thương ruột hoặc tụy.
Việc sử dụng CT đã ảnh hưởng đến xu hướng hiện nay trong việc xử trí các chấn thương lách theo hướng điều trị không phẫu thuật. Mặc dù quyết định sử dụng can thiệp phẫu thuật thường dựa trên tiêu chí lâm sàng hơn là đặc điểm hình ảnh, dữ liệu từ chụp CT thường làm tăng độ tin cậy chẩn đoán của bác sĩ phẫu thuật và đóng một vai trò quan trọng trong việc giảm tần suất phẫu thuật mở bụng (laparotomy) thăm dò không cần thiết.
Đặc điểm CT của chấn thương lách do đụng dập
Các đặc điểm CT chính của chấn thương lách do đụng giập là rách (lacerations), vùng tổn thương không được tưới máu, tụ máu dưới bao và trong nhu mô, xuất huyết đang hoạt động, xuất huyết trong ổ bụng (haemoperitoneum) và tổn thương mạch máu. Có thể quan sát rõ ràng các đường rách và tụ máu hoặc dập (contusions) trong nhu mô bằng cách sử dụng CT có tiêm thuốc tương phản (Hình 1 và và 2).
Tụ máu dưới bao (subcapsular haematomas) xuất hiện như ổ tụ dịch hình elip gồm máu có đậm độ thấp giữa bao lách và nhu mô lách bắt thuốc tương phản gây ra sự lõm vào (indentation) hoặc làm dẹt bờ lách bên dưới. Máu tự do trong phúc mạc trong khoang quanh lách không gây ra hiệu ứng này trên nhu mô lách bên dưới (Hình 3).
Hình 1. Đường rách lách được thấy trên chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản với đường giảm đậm độ không đều (mũi tên). Điều này đã được chứng minh trong phẫu thuật ở bệnh nhân nam 15 tuổi bị thương trong tai nạn xe máy. Bệnh nhân đã phục hồi ổn định sau khi cắt lách.
Hình 2. Tụ máu trong nhu mô (mũi tên) được thấy trên chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản với vùng giảm đậm độ khu trú trong nhu mô lách bắt thuốc tăng đậm độ có vỏ bao còn nguyên vẹn. Bệnh nhân này bị chấn thương trong một vụ va chạm xe máy và đã được điều trị bảo tồn.
Hình 3a. Tụ máu dưới bao (mũi tên) được thấy với ổ tụ dịch quanh lách ấn lõm nhu mô bên dưới.
Hình 3b. Tụ máu quanh lách (mũi tên) được thấy với tụ dịch quanh lách mà không gây hiệu ứng khối lên nhu mô kế cận.
Xuất huyết trong ổ phúc mạc có thể được phát hiện chính xác trên chụp CT. Khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, máu từ tổn thương lách sẽ đi qua dây chằng hoành-đại tràng đến rãnh cạnh đại tràng trái và hố chậu. Máu cũng có thể đi vào một phần tư trên phải của bụng (Hình 4).Trước đây, thể tích máu trong ổ phúc mạc được coi là yếu tố tiên lượng cho sự cần thiết phải phẫu thuật ở bệnh nhân bị chấn thương lách do đụng dập; tuy nhiên, các báo cáo gần đây đã trình bày chi tiết việc điều trị không phẫu thuật đã thành công ở các bệnh nhân có máu trong ổ phúc mạc lượng nhiều.
Xuất huyết đang hoạt động xuất hiện với một vùng có đậm độ cao trên hình ảnh CT với giá trị dao động 85–350 HU do thuốc tương phản thoát mạch (Hình 5). Thoát mạch thuốc tương phản xảy ra ở khoảng 17,7% bệnh nhân bị chấn thương lách và là một yếu tố tiên lượng có ý nghĩa của sự thất bại khi điều trị bảo tồn.
Hình 4. Xuất huyết trong ổ phúc mạc do chấn thương lách ở một bệnh nhân nam 30 tuổi sau khi bị hành hung. Chụp CLVT cho thấy có xuất huyết trong ổ bụng lượng nhiều (mũi tên) do rách rốn lách. Điều này đã được xác nhận trong phẫu thuật với lượng máu mất 1L. Không có tổn thương nào khác trong ổ bụng.
Hình 5. Xuất huyết đang hoạt động do chấn thương lách được thấy với thoát mạch thuốc tương phản (mũi tên) ở bệnh nhân nam 18 tuổi bị thương sau tai nạn xe máy. Mất khoảng 2L máu được ghi nhận trong mổ và phẫu thuật cắt lách đã được thực hiện cho bệnh nhân này.
Hệ thống phân loại tổn thương dựa trên CT
Nhiều hệ thống phân loại dựa trên CT khác nhau đã được phát triển để đánh giá chấn thương lách, với mục tiêu chuẩn hóa báo cáo, lập kế hoạch điều trị thích hợp và cho phép so sánh giữa các cơ sở và nghiên cứu. Tuy nhiên, không có hệ thống phân loại nào tương quan tốt với nhu cầu can thiệp phẫu thuật. Gần đây, mối tương quan tốt hơn giữa hệ thống phân loại CT mới được đề xuất và can thiệp phẫu thuật đã đạt được nếu các đặc điểm CT quan trọng như xuất huyết đang hoạt động, giả phình động mạch, rò động tĩnh mạch và mức độ nặng của xuất huyết trong ổ phúc mạc được đưa vào hệ thống phân loại. Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên làm quen với các hệ thống phân loại dựa trên CT để tạo điều kiện thuận lợi cho việc nghiên cứu và kết nối với các bác sĩ phẫu thuật. Hệ thống phân loại CT được sử dụng rộng rãi nhất cho chấn thương lách ở bệnh nhân chấn thương dựa trên thang điểm AAST (Bảng 1). Các chấn thương được đề cập trong bài này được phân loại là độ I (Hình 6 và 7), độ II (Hình 8–10), độ III (Hình 11–13), độ IV (Hình 14), hoặc độ V (Hình 15 và 16).
Hình 6. Chấn thương lách độ I ở bệnh nhân nữ 17 tuổi bị tai nạn xe máy. Chụp CLVT tái tạo mặt cắt coronal cho thấy đường rách vỏ bao dưới 1 cm ở cực dưới (mũi tên). Bệnh nhân đã được điều trị bảo tồn với sự hồi phục ổn định. Lưu ý tụ ít dịch quanh lách.
Hình 7. Chấn thương lách độ I ở bệnh nhân nam 35 tuổi bị tai nạn lao động. Chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản trên mặt cắt axial cho thấy xuất huyết dưới bao (mũi tên) dưới 10% diện tích bề mặt. Bệnh nhân được điều trị bảo tồn và phục hồi tốt.
Hình 8. Chấn thương lách độ II ở bệnh nhân nam 13 tuổi bị thương sau khi ẩu đả. Chụp CLVT cho thấy khối máu tụ dưới bao chiếm 30% –40% diện tích bề mặt lách (mũi tên). Bệnh nhân được điều trị bảo tồn và hồi phục ổn định.
Hình 9. Chấn thương lách độ II ở bệnh nhân nữ 14 tuổi bị thương tai nạn xe máy. Chụp CLVT được thực hiện 2 ngày sau tai nạn cho thấy tụ máu trong nhu mô (mũi tên) đường kính < 4 cm và không có rách vỏ bao. Phẫu thuật được thực hiện trong trường hợp này vì mất máu liên tục. Có đường rách của dây chằng rộng bên trái và chảy máu từ các nhánh của động mạch buồng trứng trái (hình ảnh không được hiển thị). Vỏ bao lách còn nguyên vẹn.
Hình 10. Chấn thương lách độ II ở bệnh nhân nam 30 tuổi sau khi bị hành hung. Chụp CLVT cho thấy đường rách 2 cm ở rốn lách (mũi tên) được xác nhận trong mổ.
Hình 11. Chấn thương lách độ III ở bệnh nhân nam 15 tuổi bị thương trong trận đấu bóng đá. Chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản trên mặt cắt axial cho thấy nhiều đường rách và tụ máu trong nhu mô (mũi tên). Bệnh nhân được điều trị bảo tồn và hồi phục hoàn toàn.
Hình 12. Chấn thương lách độ III ở bệnh nhân 32 tuổi bị tai nạn xe máy. Chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản trên mặt cắt axial cho thấy nhiều đường rách trong nhu mô với tụ máu dưới vỏ bao (mũi tên). Cắt lách được thực hiện với lượng máu mất 300 mL.
Hình 13. Chấn thương lách độ III ở bệnh nhân nam 18 tuổi, bị thương khi xe máy tông vào con trâu. Chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản trên mặt cắt axial cho thấy đường rách ở cực trên (mũi tên). Kết quả phẫu thuật xác nhận một đường rách dài 6 cm với máu trong ổ bụng khoảng 1L. Cắt lách đã được thực hiện.
Hình 14. Chấn thương lách độ IV ở bệnh nhân nam 17 tuổi bị thương trong tai nạn xe máy. Chụp CLVT tái tạo trên mặt cắt coronal cho thấy vùng vô mạch (devascularisation) lớn ở lách. Phẫu thuật cắt lách đã được thực hiện cho bệnh nhân này.
Hình 15. Chấn thương lách độ V ở bệnh nhân nam 18 tuổi sau khi xe máy của anh ta tông vào xe tải. Chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản trên mặt cắt axial cho thấy lách bị vỡ (shattered) với xuất huyết trong ổ bụng lượng nhiều đã được xác nhận trong mổ. Lưu ý vùng đậm độ cao khu trú (mũi tên) do xuất huyết đang hoạt động. Phẫu thuật cắt lách đã được thực hiện cho bệnh nhân này.
Hình 16. Chấn thương lách độ V ở bệnh nhân nam 17 tuổi bị tai nan xe máy. Chụp CLVT trên mặt cắt axial cho thấy lách không tưới máu trên hình ảnh có tiêm thuốc tương phản. Tăng đậm độ quanh lách (mũi tên ngắn) do thuốc tương phản thoát mạch (contrast extravasation). Bệnh nhân cũng bị chấn thương thận trái (mũi tên dài).
Bảng 1: Phân loại các chấn thương lách theo đề xuất của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST), sửa đổi năm 1994.
| Độ | Tổn thương | Tiêu chuẩn |
| I | Tụ máu | Dưới vỏ bao, <10% diện tích bề mặt |
| Rách | Rách vỏ bao, độ sâu nhu mô < 1cm | |
| II | Tụ máu | Dưới vỏ bao, 10-50% diện tích bề mặt
Trong nhu mô, đường kính <5cm |
| Rách | Độ sâu nhu mô từ 1 cm đến 3 cm không liên quan đến mạch máu | |
| III | Tụ máu | Dưới vỏ bao, >50% diện tích bề mặt hoặc mở rộng ra.
Dưới vỏ bao hoặc trong nhu mô, vỡ. Trong nhu mô với đường kính >/= 5cm. |
| Rách | Độ sâu trong nhu mô >3cm hoặc liên quan đến mạch máu | |
| IV | Rách | Đường rách liên quan đến các mạch máu phân thùy hoặc ở rốn lách dẫn đến vô mạch lớn > 25% lách |
| V | Rách | Vỡ lách hoàn toàn. |
| Mạch máu | Tổn thương mạch máu ở rốn gây lách không bắt thuốc tương phản (vô mạch). |
Advance one grade for multiple injury (up to Grade III)
Sơ đồ đơn giản hóa mô tả các chấn thương cho từng cấp độ chấn thương lách theo bản cập nhật chấn thương cơ quan AAST 2018.
Đặc điểm CT của các biến chứng muộn
Có một vài biến chứng liên quan đến chấn thương lách. Các biến chứng muộn của chấn thương lách xảy ra ít nhất 48 giờ sau chấn thương ban đầu và bao gồm nang giả, áp-xe, giả phình mạch và vỡ muộn. Vỡ lách muộn đã được báo cáo là xảy ra ở khoảng 5% –6% người lớn được điều trị bảo tồn. Nang giả sau chấn thương được báo cáo ở 0,44% bệnh nhân chấn thương lách. Hình thành áp xe lách là một biến chứng hiếm gặp của chấn thương đụng dập (Hình 17). Tuy nhiên, khi có xu hướng điều trị bảo tồn tiếp tục, biến chứng hiếm gặp này có thể trở nên phổ biến hơn. Giả phình động mạch lách sau chấn thương cũng là một biến chứng hiếm gặp có thể xuất hiện sau chấn thương lách ở bất kỳ độ nào.
Hình 17. Áp xe lách là một biến chứng của chấn thương lách ở bệnh nhân nam 43 tuổi. Bệnh nhân cho biết khoảng 1 tuần sau chấn thương không đáng kể với đau bụng kéo dài. Chụp CLVT cho thấy khối máu tụ trong nhu mô với nhiều túi khí bên trong; điều này đã được xác nhận trong phẫu thuật.
Vai trò của CT theo dõi trong chấn thương lách
Hình ảnh theo dõi có thể cung cấp thông tin có giá trị về các kiểu lành của lách. Chụp CT cho thấy sự lành hoàn toàn rõ ràng của một nửa số ca chấn thương lách sau 6 tuần. Sự lành hoàn toàn của tất cả các độ được quan sát thấy 3 tháng sau chấn thương.
Tuy nhiên, thông tin này không được chứng minh là có ảnh hưởng đáng kể đến việc điều trị chấn thương hoặc ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân, và do đó, chụp CT theo dõi hiện không được khuyến cáo.
Kết luận
Sự thay đổi theo hướng xử trí không phẫu thuật đối với chấn thương lách do đụng dập ở những bệnh nhân chấn thương ổn định về mặt lâm sàng đã được thực hiện nhờ việc sử dụng rộng rãi phương pháp chụp CT như là đánh giá hình ảnh ban đầu. Chụp CT mô tả chính xác các kiểu chấn thương lách khác nhau và các đặc điểm quan trọng khác về phẫu thuật. Kiến thức về các đặc điểm tổn thương lách trên CT là quan trọng đối với cả bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ phẫu thuật để chăm sóc bệnh nhân tối ưu.
Tài liệu tham khảo
Computed Tomography of Blunt Spleen Injury: A Pictorial Review
BS. LÊ THỊ NY NY – BV Nguyễn Tri Phương
Làm việc tại anhvanyds
Để lại một phản hồi Hủy