TẠM DỊCH:
Chú thích: CT: Cắt lớp vi tính
**** Bài viết sẽ có năm phần:
- Chiến lược tiếp cận bằng Chẩn đoán hình ảnh
- Lâm sàng, xét nghiệm, phim X quang bụng không chuẩn bị
- Xác định hoặc loại trừ bệnh phổ biến nhất
- RLQ (¼ dưới phải): Viêm ruột thừa
- LLQ( ¼ dưới trái): Viêm túi thừa
- RUQ (¼ trên phải): Viêm túi mật
- Sàng lọc các dấu hiệu chung của bệnh lý
- Mỡ viêm
- Dày thành ruột
- Tắc ruột
- Cổ chướng
- Khí tự do
- Chẩn đoán phân biệt
- Viêm hạch mạc treo.
- Viêm hồi manh tràng do vi khuẩn
- Viêm túi thừa bên phải
- Bệnh viêm vùng chậu
- Viêm bờm mỡ đại tràng.
- Sỏi hệ tiết niệu
- Phình mạch vỡ
- Viêm tụy
‘Bụng cấp tính’ (‘acute abdomen’) là một tình trạng lâm sàng đặc trưng bởi cơn đau bụng dữ dội, đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải đưa ra quyết định điều trị khẩn cấp.
Điều này có thể là một thách thức, bởi vì chẩn đoán phân biệt của bụng cấp tính bao gồm một loạt các rối loạn, từ các bệnh đe dọa tính mạng đến các tình trạng tự giới hạn lành tính (Bảng 1).
Table 1. Common causes of acute abdomen from life-threatening to self-limiting.
|
Đe dọa tính mạng ↔ Tự giới hạn Vỡ phình động mạch chủ Viêm ruột thừa Viêm dạ dày ruột
Viêm tụy Viêm túi mật Viêm hạch
Thiếu máu ruột Viêm túi thừa đại tràng Sigma Viêm bờm mỡ đại tràng
Loét dạ dày tá tràng Viêm vòi trứng Nhồi máu mạc nối (biến chứng) thủng
Viêm túi thừa Viêm túi thừa manh tràng (biến chứng) thủng |
Bảng 1: Các nguyên nhân thường gặp gây đau bụng cấp từ đe dọa tính mạng tới tự giới hạn.
Điều trị cần thiết có thể thay đổi từ phẫu thuật cấp cứu tới trấn an bệnh nhân và chẩn đoán sai có thể dễ dẫn đến việc điều trị cần thiết bị trì hoãn hoặc phẫu thuật không cần thiết. Siêu âm và CT cho phép phân loại chính xác và nhanh chóng các bệnh nhân có bụng cấp.
Chiến lược tiếp cận bằng Chẩn đoán hình ảnh (Radiological strategy)
Trước khi bạn thăm khám bệnh nhân, hãy lấy thông tin liên quan từ bác sĩ lâm sàng. Dựa trên thông tin đó và sự hiểu biết các phương tiện hình ảnh, tự quyết định xem nên thực hiện siêu âm hay CT.
Siêu âm có lợi thế là tiếp xúc gần với bệnh nhân, cho phép đánh giá điểm nhạy đau tối đa và mức độ nghiêm trọng của bệnh mà không nhiễm xạ. Nóichung, độ chính xác chẩn đoán của CT cao hơn so với siêu âm. Ở những bệnh nhân có kết quả siêu âm không thuyết phục, CT có thể được dùng như một biện pháp hỗ trợ cho siêu âm và ngược lại.
Chúng tôi ủng hộ cách tiếp cận Chẩn đoán hình ảnh hai bước bụng cấp sau đây:
- Xác nhận hoặc loại trừ bệnh phổ biến nhất
- Sàng lọc các dấu hiệu chung của bệnh lý
Bạn phải làm quen với tất cả các chẩn đoán được liệt kê trong Bảng 1 để có thể nhận ra chúng.
Lâm sàng, xét nghiệm, phim X quang bụng không chuẩn bị (Clinics, laboratory, and plain abdominal film)
Phim X quang bụng không chuẩn bị
Phát hiện sỏi thận. Phát hiện tràn khí phúc mạc.
|
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân bụng cấp thường không đặc hiệu. Cả hai bệnh cần phẫu thuật và không cần phẫu thuật có thể biểu hiện với bệnh cảnh lâm sàng và triệu chứng giống nhau.
Các kết quả xét nghiệm (số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP) có thể đều không giúp ích gì. Các dấu hiệu có thể bình thường ở những bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu (chẳng hạn như viêm ruột thừa) và có thể là bất thường ở những bệnh nhân không mắc bệnh cần phẫu thuật (như viêm vòi trứng). Phim X quang bụng không chuẩn bị có giá trị hạn chế trong việc đánh giá đau bụng. Phim kết quả bình thường không loại trừ tắc ruột hoặc bệnh lý khác và có thể làm bác sĩ yên tâm một cách sai lầm.
Tắc ruột có thể không rõ trên phim X quang bụng không chuẩn bị nếu các quai ruột chỉ chứa đầy dịch mà không có khí trong lòng ruột (hình vẽ).
TRÁI: Phim X quang bụng không chuẩn bị ở bệnh nhân bụng cấp, không có bất thường. PHẢI: CT sau đó cho thấy các quai ruột non giãn (đầu mũi tên) mà không thấy trên phim X quang bụng không chuẩn bị vì chúng chỉ chứa đầy dịch và không chứa khí trong lòng ruột.
Ngoài ra, nếu Phim X quang bụng không chuẩn bị cho thấy có tắc ruột thì thường cần chụp siêu âm hoặc chụp CT để xác định nguyên nhân của nó. Do đó, Phim X quang bụng không chuẩn bị hiếm khi hữu ích, ngoại trừ việc phát hiện sỏi thận hoặc tràn khí phúc mạc. Đối với tất cả các chỉ định khác, sử dụng siêu âm hoặc CT.
Xác định hoặc loại trừ bệnh phổ biến nhất (Confirm or exclude the most common disease)
Vị trí đau quyết định chiến lược
|
Nhiều rối loạn có thể gây ra bụng cấp, nhưng may mắn thay chỉ một số trong số này là phổ biến và quan trọng về mặt lâm sàng.
*** Tập trung vào việc xác định hoặc loại trừ các rối loạn thường gặp này:
RLQ (¼ dưới phải): Viêm ruột thừa (Appendicitis)
Đau vùng ¼ dưới phải, bất kể bất kỳ triệu chứng nào khác hoặc kết quả xét nghiệm, nên được coi là viêm ruột thừa cho đến khi được chứng minh khác. Nếu bạn không thể tìm thấy ruột thừa, bạn không thể loại trừ chẩn đoán viêm ruột thừa trừ khi tìm ra một chẩn đoán thay thế hợp lí. Nếu bạn không tìm thấy ruột thừa và không có chẩn đoán thay thế, hãy trả lời kết quả kiểm tra là không rõ. Đừng trả lời là: ‘không có viêm ruột thừa’.
Ruột thừa bình thường
Nhiệm vụ đầu tiên của bạn là nhận ra ruột thừa. Trên siêu âm và CT, ruột thừa thấy như một cấu trúc hình ống không nhu động có một đầu tận xuất phát từ đáy manh tràng. Đừng nhầm một quai ruột non với ruột thừa.
Thứ hai xác định xem ruột thừa bình thường hay bị viêm. Đường kính ngoài ngoài của ruột thừa là tiêu chuẩn hình ảnh quan trọng nhất. Mặc dù có thể tình cờ tìm thấy sự chồng chéo của đường kính ruột thừa ở ruột thừa bình thường và viêm, nhưng giá trị ngưỡng 6-7 mm thường được sử dụng. Một ruột thừa bình thường có đường kính tối đa là 6 mm, được bao quanh bởi mỡ đồng nhất không viêm, có thể đè ép được và thường chứa khí trong lòng.
Ruột thừa bình thường: CT cho thấy ruột thừa không căng phồng chứa khí (các đầu mũi tên), với mỡ tỷ trọng thấp, đồng nhất quanh ruột thừa.
Ruột thừa viêm
Các dấu hiệu của viêm ruột thừa
|
Ruột thừa bị viêm có đường kính lớn hơn 6 mm, và thường bao quanh bởi mỡ viêm. Sự xuất hiện của sỏi phân hoặc sự tăng tưới máu trên Doppler ủng hộ mạnh cho tình trạng viêm.
CT mô tả ruột thừa bị viêm là một cấu trúc hình ống có đầu tận chứa đầy dịch, được bao quanh bởi thâm nhiễm mỡ. Trong trường hợp bên dưới, thành tăng tỷ trọng thấy trên CT tiêm thuốc. Ở những bệnh nhân ít mỡ ổ bụng, sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch có thể hữu ích trong việc cho thấy ruột thừa viêm.
LLQ( ¼ dưới trái): Viêm túi thừa (Diverticulitis)
Nếu đau vùng ¼ dưới trái, mối quan tâm chính là viêm túi thừa đại tràng Sigma. Trên siêu âm và CT viêm túi thừa cho thấy có hình ảnh túi thừa kèm dày lên của thành đại tràng từng đoạn và những thay đổi viêm của mô mỡ xung quanh túi thừa.
Các biến chứng của viêm túi thừa như hình thành áp xe hoặc thủng, và có thể được loại trừ tốt nhất bằng CT.
Một cạm bẫy quan trọng là ung thư đại tràng, có thể biểu hiện với các đặc điểm hình ảnh tương tự, đặc biệt là khi ung thư đại tràng được bao quanh bởi tình trạng thâm nhiễm mỡ do xâm lấn, phản ứng hình thành mô xơ hoặc viêm.
Thông thường, không thể phân biệt một cách chắc chắn viêm túi thừa với ung thư đại tràng và do đó chúng tôi thường đưa ung thư đại tràng vào chẩn đoán phân biệt với viêm túi thừa đại tràng Sigma.
RUQ (¼ trên phải) : Cholecystitis(Viêm túi mật)
Viêm túi mật xảy ra khi sỏi gây tắc ống túi mật. Mật bị ứ lại gây viêm thành túi mật. Vì sỏi mật thường bị che lấp trên CT, nên siêu âm là phương pháp hình ảnh ưu tiên để đánh giá tình trạng viêm túi mật, cũng cho phép đánh giá khả năng bị đè xẹp của túi mật. Việc chẩn đoán túi mật ứ dịch chỉ được dựa trên khả năng không bị đè xẹp của túi mật. Đừng dựa vào các số đo. Một số túi mật có kích thước nhỏ và một số khác lại lớn.
Hình ảnh của viêm túi mật bao gồm một túi mật căng to ứ dịch (có nghĩa là không thể đè xẹp được) với thành dày ở điểm nhạy đau tối đa (cái gọi là ‘dấu hiệu Murphy’)
Túi mật bị viêm thường chứa sỏi hoặc bùn, nhưng có thể xác định được sỏi gây tắc nghẽn hoặc không do nó nằm sâu trong cổ túi mật hoặc ống túi mật. Túi mật có thể bị bao quanh bởi mỡ viêm, nhưng trên siêu âm thường không thấy điều này, trong khi CT đôi khi thấy thâm nhiễm mỡ.
Cạm bẫy tiềm ẩn là viêm tụy, viêm gan cấp hoặc suy tim phải, tất cả đều có thể dẫn đến dày thành túi mật mà không có viêm túi mật. Do đó, hãy chắc chắn rằng có hiện tượng tắc nghẽn dịch của túi mật trước khi chẩn đoán viêm túi mật.
Viêm túi mật trên CT. Túi mật to kèm thành dày phù nề, và có thể thấy một số vùng thâm nhiễm mỡ.
Đau vùng ¼ trên trái (ULQ)
Bụng cấp có đau vùng ¼ trên trái là rất hiếm. Nguyên nhân phổ biến nhất của nó là bệnh lý dạ dày, trong đó hình ảnh X quang đóng vai trò khiêm tốn.
Sàng lọc các dấu hiệu chung của bệnh lý
Sau khi loại trừ những rối loạn thường gặp này, hãy tìm kiếm các dấu hiệu của bất kỳ bệnh lý nào khác, bằng cách kiểm tra toàn bộ ổ bụng một cách có hệ thống.
Tìm mỡ viêm (thâm nhiễm mỡ), dày thành ruột, tắc ruột, cổ chướng và khí tự do.
Mỡ viêm
Mỡ viêm: tăng âm, choán chỗ, không đè xẹp được trên siêu âm.
Mỡ bị viêm biểu hiện dưới dạng thâm nhiễm mỡ trên CT. Mỡ bị viêm giúp chỉ ra vị trí và vấn đề là gì. Theo nguyên tắc, cơ quan hoặc cấu trúc ở trung tâm hoặc gần nhất với mỡ bị viêm là nguyên nhân gây ra tình trạng viêm.
Dày thành ruột
Thành ruột dày lên chỉ ra có tình trạng viêm hoặc khối u, và có chẩn đoán phân biệt rộng rãi. Các quai ruột non dày lên thường chỉ ra tình trạng viêm nhiễm vùng, vì các khối u ruột non ( carcinoid, lymphoma, GIST) không thường gặp tương đối.
Ở những bệnh nhân có thành đại tràng dày khu trú, ung thư biểu mô là mối quan tâm hàng đầu.
Tắc ruột
Chướng bụng bệnh lý của các quai ruột có thể do tắc hoặc liệt ruột. Đầu tiên xác định phần nào của ruột bị ảnh hưởng: ruột non, ruột già, hoặc cả hai. Tìm các quai ruột không giãn, nếu có, gợi ý nhiều nguyên nhân gây tắc ruột.
Tắc ruột gây tắc nghẽn. CT mô tả các quai ruột non giãn, nhưng một phần của ruột non và toàn bộ đại tràng không giãn. Do đó đây phải là tắc ruột non, và trong trường hợp này có thể dễ dàng xác định được nguyên nhân của nó: lồng ruột (đầu mũi tên).
Tắc ruột non (SBO)
Tắc ruột non (SBO) chiếm khoảng 4% tổng số bệnh nhân vào viện vì bụng cấp. Chẩn đoán SBO được thành lập khi bạn thấy ruột non giãn và các quai ruột non xẹp. Nếu có tắc nghẽn, hãy cố gắng xác định nguyên nhân và vị trí của nó (dính, khối u, xoắn, lồng ruột, thoát vị bẹn). Dính chiếm 60-80% tất cả các trường hợp và là nguyên nhân có thể xảy ra khi ghi nhận vùng chuyển tiếp trơn mượt từ các quai ruột non giãn sang các quai ruột non xẹp.
‘Dấu hiệu Phân trong Ruột non’ (SBFS) là một dấu hiệu rất hữu ích vì nó được thấy ở vùng chuyển tiếp, do đó giúp xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn. SBFS đã được định nghĩa là khí và chất dạng hạt trong một quai ruột non giãn bắt chước đặc điểm hình ảnh của phân.
Tắc ruột mà không có bất kỳ quai ruột bình thường nào gợi ý nhiều nguyên nhân liệt ruột. Đây thường là một phản ứng với tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, có thể có nhiều nguyên nhân có thể gây ra tình trạng viêm .
Cổ chướng
Những người tình nguyện không có triệu chứng không có dịch tự do trong phúc mạc ở mức phát hiện được, ngoại trừ ít giọt dịch tình cờ ở Douglas ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ. Sự hiện diện của cổ chướng là một dấu hiệu không đặc hiệu của bệnh lý vùng bụng, cho thấy có ‘điều gì đó không ổn’. Bạn có thể muốn thực hiện một cuộc chọc dò chẩn đoán cổ chướng dưới hướng dẫn của siêu âm, để kiểm tra xem đó liệu là dịch phản ứng vô trùng, mủ, máu, nước tiểu hoặc dịch mật hay không.
Khí tự do
Sự hiện diện của khí tự do trong ổ phúc mạc là bằng chứng của thủng ruột và chỉ ra một trường hợp cấp cứu ngoại khoa.
Tràn khí ổ bụng chỉ có hai nguyên nhân thường gặp:
– Loét dạ dày biến chứng thủng
– Viêm túi thừa đại tràng biến chứng thủng
Khí tự do thường không thấy trong viêm ruột thừa biến chứng thủng. Luôn kiểm tra trên cửa sổ phổi để phát hiện tốt hơn khí tự do trong ổ bụng (hình).
Khí trong phúc mạc ở bệnh nhân nghi viêm ruột thừa. Khí được thấy tốt hơn trên cửa sổ phổi ở bên phải.
Chẩn đoán phân biệt
Danh sách đầy đủ tất cả các nguyên nhân có thể gây ra đau bụng cấp tính ít được sử dụng trong thực tế hàng ngày, do đó chúng tôi chỉ cung cấp một số ví dụ hình ảnh về một số nguyên nhân thường gây đau bụng cấp.
Viêm hạch mạc treo.
Viêm hạch mạc treo là một bắt chước phổ biến của viêm ruột thừa. Đây là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây đau ¼ dưới phải sau viêm ruột thừa. Nó được định nghĩa là một tình trạng viêm lành tính tự giới hạn của các hạch bạch huyết mạc treo bên phải mà không phát hiện thấy quá trình viêm bên dưới, thường xảy ra ở trẻ em hơn ở người lớn.
Chẩn đoán này chỉ có thể chắc chắn khi tìm thấy ruột thừa bình thường, bởi vì hạch to cũng thường đi kèm với viêm ruột thừa.
Dấu hiệu chính: Hạch to kèm ruột thừa và mỡ mạc treo bình thường.
(Key finding: Lymphadenopathy with a normal appendix and normal mesenteric fat.)
Viêm hồi manh tràng do vi khuẩn
Viêm ruột nhiễm khuẩn có thể gây ra các triệu chứng nhẹ giống như viêm dạ dày ruột do virus thông thường, nhưng nó cũng có thể biểu hiện lâm sàng với các đặc điểm không phân biệt được với viêm ruột thừa, đặc biệt là trong viêm hồi manh tràng do vi khuẩn, như Yersinia, Campylobacter hoặc Salmonella gây ra.
Dấu hiệu chính: Dày thành hồi manh tràng mà không có thâm nhiễm mỡ, hạch to, ruột thừa bình thường
(Key finding: ileocecal wall thickening without inflamed fat, adenopathy, normal appendix)
Viêm túi thừa bên phải
Viêm túi thừa đại tràng bên phải về mặt lâm sàng có thể bắt chước viêm ruột thừa hoặc viêm túi mật, mặc dù bệnh sử thường kéo dài hơn.
Trái ngược với túi thừa đại tràng Sigma, túi thừa đại tràng bên phải thường là túi thừa thực sự, tức là những phần nhô ra của thành đại tràng có đầy đủ cấu trúc lớp của thành. Điều này có thể giải thích đặc điểm điển hình tự giới hạn lành tính của viêm túi thừa bên phải.
Bệnh viêm vùng chậu
Bệnh viêm vùng chậu là một bệnh bắt chước thường gặp của cả viêm ruột thừa và viêm túi thừa.
Siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy có một buồng trứng bị viêm kích thước lớn, không đồng nhất.
Viêm bờm mỡ đại tràng.
Viêm bờm mỡ đại tràng là những cấu trúc nhỏ, chứa mỡ, nhô ra từ bề mặt lớp thanh mạc của đại tràng. Viêm bờm mỡ đại tràng có thể bị xoắn và viêm thứ phát gây ra đau bụng khu trú bắt chước viêm ruột thừa khi ở phần tư dưới phải hoặc viêm túi thừa khi ở phần tư dưới trái.
Dấu hiệu vòng nhẫn đặc trưng tương ứng với lá tạng bị viêm lót xung quanh bờm mỡ bị nhồi máu.
CT đặc trưng của viêm bờm mỡ biểu hiện với một khối mỡ bên phải được bao quanh bởi một vòng nhẫn tăng tỷ trọng.
Viêm bờm mỡ đại tràng đã được báo cáo ở khoảng 1% bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ bị viêm ruột thừa. Điều rất quan trọng là phải chẩn đoán tích cực đối với thực thể điển hình này vì viêm bờm mỡ đại tràng là một bệnh tự giới hạn. Cả siêu âm và CT đều cho thấy có một khối chứa mỡ bị viêm nằm kế cận đại tràng.
Dấu hiệu chính: một khối mỡ bị viêm cạnh đại tràng với dấu hiệu vòng nhẫn đặc trưng.
(Key finding: inflamed fatty mass adjacent to the colon with characteristic ring sign.)
Sỏi hệ tiết niệu
Sỏi niệu thường gây đau thắt lưng, nhưng sỏi niệu quản (đầu mũi tên) đôi khi có thể xuất hiện với các dấu hiệu lâm sàng bắt chước viêm ruột thừa, viêm túi mật hoặc viêm túi thừa. Mặt khác, viêm ruột thừa có thể gây đái máu, đái mủ và albumin niệu ở 25% bệnh nhân do viêm niệu quản từ ruột thừa viêm kế cận.
Phình mạch vỡ
Hầu hết các phình động mạch chủ bụng vỡ vào khoang sau phúc mạc trái.
Về mặt lâm sàng, nó có thể bắt chước viêm túi thừa đại tràng Sigma hoặc cơn đau quặn thận do ảnh hưởng của khối máu tụ vào các cấu trúc lân cận. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân sẽ có bộ ba triệu chứng điển hình là tụt huyết áp, một khối đập theo nhịp mạch và đau lưng. Sự rò rỉ liên tục sẽ dẫn đến vỡ vào ổ phúc mạc và cuối cùng là tử vong.
Siêu âm là một phương thức nhanh và tiện lợi, nhưng nó kém nhạy và đặc hiệu hơn nhiều để chẩn đoán vỡ phình mạch so với CT. Không có bằng chứng vỡ phình mạch trên siêu âm không loại trừ thực thể này nếu nghi ngờ lâm sàng cao.
Viêm tụy
Kết luận
Ở những bệnh nhân bụng cấp ‘ nguy cơ rất cao’.
Một chẩn đoán sai có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng. Chúng tôi ủng hộ một cách tiếp cận có hệ thống:
- Đầu tiên hãy tập trung vào những bệnh phổ biến nhất và đưa ra chẩn đoán chắc chắn hoặc loại trừ chúng.
- Luôn kiểm tra toàn bộ ổ bụng để tìm các dấu hiệu chung của bệnh lý.
Cùng theo dõi những bài viết khác để bồi dưỡng thêm kiến thức y khoa và thuật ngữ tiếng anh chuyên ngành Y Khoa tại trang chủ anhvanyds.com các bạn nhé. Rất mong được sự góp ý từ mọi người về bài dịch.
BS. Võ Thị Thanh Hương
Link tham khảo: https://radiologyassistant.nl/abdomen/acute-abdomen/practical-approach-to-acute-abdomen#screen-for-general-signs-of-pathology-ileus
Bài viết khác cùng chuyên mục:
Lạc Nội Mạc Tử Cung (Radiographic Features Of Endometriosis) qua CĐHA
Để lại một phản hồi Hủy