Chẩn đoán hình ảnh áp xe phổi (Lung Abscess) và viêm phổi hoại tử (Necrotizing pneumonia)

0
782

Áp xe phổi được định nghĩa là tình trạng hoại tử và tạo hang của nhu mô phổi thứ phát do nhiễm vi sinh vật. Một số tác giả sử dụng thuật ngữ viêm phổi hoại tử để phân biệt bệnh hoại tử phổi với nhiều ổ áp xe nhỏ với một tổn thương dạng hang lớn hơn, mặc dù 2 thuật ngữ này thể hiện sự liên tục của cùng một quá trình.

ÁP XE PHỔI (LUNG ABSCESS)

Các lưu ý chung

– Tổn thương phổi tạo hang (Cavitary lung lesions) do các tác nhân nhiễm trùng gây ra.

– Chúng có thể là hậu quả của việc hít sặc (phổ biến nhất) hoặc viêm phổi (pneumonia) hoặc chúng có thể là thứ phát sau tắc nghẽn phế quản, giãn phế quản (bronchiectasis), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc lây lan nhiễm trùng từ nơi khác trong phổi.

– Hầu hết áp xe là do vi khuẩn kỵ khí (anaerobes) từ miệng ở những bệnh nhân có bệnh nha chu (periodontal disease) trước đó.

– Người nghiện rượu (phổ biến nhất), bệnh nhân bị rối loạn co giật dẫn đến hít sặc và bệnh nhân có răng xấu (poor dentition) có nguy cơ cao hơn.

– Vi khuẩn kỵ khí là nguyên nhân thường gặp nhất; hầu hết áp xe phổi có nguyên nhân là do nhiều vi sinh vật:

+ Peptostreptococcus

+ Bacteroides

+ Fusobacterium

– Còn có:

+ Tụ cầu (Staphylococcus)

+ Liên cầu (Streptococcus pyogenes)

+ Klebsiella

+ Haemophilus influenzae

+ Các loài Actinomyces

– Hiếm gặp:

+ Aspergillus

+ Cryptococcus

+ Histoplasma

+ Blastomyces

+ Coccidioides

+ Mycobacterium

Các dấu hiệu lâm sàng:

– Thông thường mất khoảng 7-14 ngày từ khi bị viêm phổi đến khi hình thành ổ áp xe, tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh.

– Sốt.

– Ho.

– Khạc đàm có mùi hôi (Foul-smelling)

– Ho ra máu (Hemoptysis)

– Đổ mồ hôi đêm

– Chán ăn và sụt cân

Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:

  1. Xquang thường quy (conventional radiography)

– Thường là một ổ/hang (cavity)

– Các hang thường có:

+ Thành dày (có thể trở nên mỏng hơn khi tình trạng viêm xung quanh hết)

+ Bờ trong nhẵn (Smooth)

+ Mức khí-dịch

– Thường gặp hơn ở các phân thùy trên của các thuỳ dưới hoặc các phân thùy sau của các thuỳ dưới.

– Không giống như tụ dịch màng phổi (pleural collections), áp xe phổi thường có mức dịch có chiều dài xấp xỉ bằng nhau trên cả phim xquang ngực chụp trước sau và nghiêng.

– Khoảng 1/3 có thể có khí phế thũng (empyema) kèm theo.

  1. Cắt lớp vi tính

– Có ích trong việc phân biệt giữa áp xe phổi và khí phế thũng.

– Có thể thấy các hang tròn có thành dày và mức khí-dịch.

– Áp xe phổi, nằm trong nhu mô, tạo thành một góc nhọn (acute angle) với thành ngực.

Chẩn đoán phân biệt

– Ung thư biểu mô phế quản dạng hang (Cavitary bronchogenic carcinoma)

– Lao phổi

– Nhiều hang thì hướng về viêm phổi hoại tử (necrotizing pneumonia) hơn là áp xe phổi

– Nhiều khối tạo hang thì hướng về thuyên tắc do nhiễm trùng máu (septic emboli).

Điều trị

– Kháng sinh trong 4-6 tuần hoặc cho đến khi phim X quang phổi cho thấy tổn thương biến mất.

– Dẫn lưu catheter qua da.

– Phẫu thuật, hoặc cắt bỏ thùy phổi (lobectomy) hoặc cắt bỏ phổi (pneumonectomy), có thể áp dụng cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Biến chứng

– Khí phế thũng

– Rò phế quản màng phổi (Bronchopleural fistula )

– Xơ hóa màng phổi

Tiên lượng

– Với điều trị kháng sinh thích hợp, hơn 90% được điều trị khỏi.

– Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (immunocompromised) hoặc bị tắc nghẽn phế quản có tỷ lệ tử vong cao.

Hình 1. Áp xe phổi.

Hình ảnh CT ngực có tiêm thuốc tương phản trên axial cho thấy một tổn thương dạng hang lớn ở thùy dưới bên trái với thành tương đối dày (các mũi tên màu đen). Hang có bờ trong nhẵn và mức khí-dịch (mũi tên trắng). Có phản ứng viêm ở xung quanh phổi (mũi tên vàng). Lưu ý góc nhọn của ổ áp xe tạo với thành ngực sau.

Hình 2. Áp xe phổi.

Có một hang thành dày với bờ trong nhẵn, nằm ở thùy dưới bên trái với mức khí-dịch.

Hình 3. Áp xe phổi.

Có một hang thành dày với bờ trong nhẵn (các mũi tên màu đỏ và trắng). Có mức khí-dịch bên trong (mũi tên màu đen).

Hình 4. Áp xe phổi.

Có một hang thành dày (mũi tên trắng) với bờ trong nhẵn (mũi tên đỏ), nằm ở phổi phải. Có mức khí-dịch (mũi tên màu đen).

VIÊM PHỔI HOẠI TỬ (NECROTIZING PNEUMONIA)

Viêm phổi hoại tử đề cập đến viêm phổi được đặc trưng bởi sự tiến triển của hoại tử trong mô phổi bị nhiễm trùng.

Thuật ngữ (Terminology)

Mặc dù thuật ngữ này đôi khi được sử dụng đồng nghĩa với viêm phổi tạo dạng (cavitating pneumonia) trong một số tài liệu, nhưng không phải tất cả nhiễm trùng phổi hoại tử đều có biến chứng tạo hang.

Dịch tễ học (epidemiology)

Hoại tử có thể thấy ở ~ 7% những bệnh nhân bị viêm phổi do vi khuẩn. Nó có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân ở mọi lứa tuổi và ngày càng được báo cáo nhiều ở trẻ em.

Bệnh học (Pathology)

Diễn tiến thành viêm phổi hoại tử có thể xảy ra do các yếu tố độc lực của vi sinh vật, các yếu tố dễ mắc bệnh của vật chủ hoặc cả hai.

Nó có thể là kết quả của một số lượng lớn mầm bệnh, bao gồm:

– Tụ cầu (Staphylococcus aureus)

Đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ suy giảm miễn dịch.

– Klebsiella pneumoniae (Klebsiella pneumonia)

– Enterobacter spp.

– Nocardia spp. (pulmonary Nocardia infection)

– Actinomyces spp. (thoracic actinomyces infection)

– Pseudomonas spp. (Pseudomonas aeruginosa pneumonia)

– Pneumococcus spp.: đặc biệt là type III Pneumococcal sp.

– Haemophilus influenzae (pulmonary Haemophilus influenzae infection)

Đặc điểm hình ảnh

Cắt lớp vi tính

Nếu nghi ngờ nhiễm trùng hoại tử và cần đánh giá CT, tốt hơn là nên chụp với thuốc tương phản vì nó cho phép đánh giá đậm độ thấp (low attenuation) và không bắt thuốc tương phản của vùng phổi bị hoại tử.

Hình ảnh CT có thể cho thấy các vùng giảm đậm độ rõ ràng với nhu mô bắt thuốc tương phản kém (đại diện cho sự hóa lỏng) ở tất cả hoặc các phần của vùng bị ảnh hưởng nhiễm trùng (đông đặc).

Cấu trúc nhu mô phổi bình thường thường bị mất trong vùng hoại tử.

Điều trị và tiên lượng

Điều trị phụ thuộc vào tác nhân nền trong khi tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của mầm bệnh cũng như tính nhạy cảm của vật chủ. Nói chung, hồi phục hoàn toàn có thể dự đoán trước được ở trẻ em bị viêm phổi do phế cầu khuẩn hoại tử, khác với ở người lớn thì khó tiên lượng hơn.

Khác với áp xe phổi đã hình thành, các thủ thuật can thiệp (ví dụ: dẫn lưu) có thể cho kết quả xấu trong trường hợp viêm phổi hoại tử do có khả năng tạo ra lỗ rò phế quản màng phổi. Ở một số trung tâm, cắt phổi được thực hiện như một lựa chọn phẫu thuật.

Chẩn đoán phân biệt

Đối với một tổn thương có kích thước lớn với đậm độ thấp bên trong, nên xem xét:

– Áp xe phổi: giới hạn rõ hơn với một ít tổn thương đông đặc xung quanh.

– Bệnh lý ác tính của phổi có hoại tử.

Hình 1. Viêm phổi hoại tử do Mycoplasma khó điều trị gây viêm phổi ở trẻ em.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) của một bệnh nhân nam 4 tuổi (a, b) và một bệnh nhân nữ 4 tuổi 3 tháng (c, d) nhập viện vì viêm phổi hoại tử (NP). Cửa sổ CT phổi (a, c) và trung thất (b, d) được hiển thị ở cùng một mức giải phẫu. Các đặc điểm CT của viêm phổi hoại tử bao gồm nhiều hang chứa đầy khí trong nhu mô phổi.

Hình 2. Hình chụp X quang ngực tại giường của một bệnh nhân nữ 5 tuổi bị đồng nhiễm vi rút đại dịch (H1N1) 2009 và vi khuẩn Streptococcus pneumoniae, cho thấy nhiều túi khí thành mỏng bên phải (dấu ngoặc), tổn thường hình mờ (opacification) ở thùy giữa bên phải (mũi tên đen) và chỗ lõm của cơ hoành bên phải (mũi tên trắng).

Hình 3. (A) Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) axial cho thấy hoại tử của thùy giữa bên phải với các túi khí thành mỏng (pneumatoceles) và ba túi màng phổi (một chứa đầy không khí, một chứa đầy dịch và một hỗn hợp; mũi tên). (B) Hình ảnh CT coronal cho thấy các túi khí thành mỏng lớn và hoại tử của thùy giữa bên phải (dấu ngoặc).

Tài liệu tham khảo

  1. Lung Abscess – Learningradiology
  2. Necrotizing pneumonia – Radiopaedia
  3. Severe necrotizing pneumonia in a child with pandemic (H1N1) influenza

BS. LÊ THỊ NY NY – BV Nguyễn Tri Phương

Làm việc tại anhvanyds

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here