Vú của nam giới chưa được tìm hiểu một cách đầy đủ trong các tài liệu y khoa, đặc biệt là về siêu âm, mặc dù chủ đề này cũng rộng lớn và đa dạng như vú của phụ nữ. Mục đích của bài viết này là cung cấp sự đánh giá sơ lược về các tổn thương của vú thường gặp nhất ở nam giới và các đặc điểm của chúng trên siêu âm. Sau phần giới thiệu ngắn gọn về giải phẫu của vú nam giới, các tác giả xem xét các tổn thương không phải u (nữ hóa tuyến vú (gynecomastia), nữ hóa tuyến vú giả (pseudogynecomastia), nang (cysts), các bệnh lý viêm và bệnh Mondor) và các tổn thương dạng khối u (lành tính và ác tính) gặp ở cơ quan này.
Giới thiệu về vú ở nam giới
Các tài liệu y khoa chủ yếu tập trung vào vú phụ nữ và các rối loạn của nó. Vú của nam giới ít được chú ý hơn, một phần vì nó là cơ quan tiêu giảm (rudimental), không có chức năng và một phần vì nó ít bị bệnh lý. Tuy nhiên, vú của nam giới có thể là nơi có nhiều tổn thương lành tính và ác tính cần được chẩn đoán và điều trị đúng.
Khám sức khỏe và chụp nhũ ảnh (mammography) là các phương pháp được lựa chọn để đánh giá các tổn thương ở vú phụ nữ, đặc biệt là những tổn thương có tính chất ung thư. Siêu âm chỉ được sử dụng để kiểm tra bổ sung (ngoại trừ một số trường hợp nhất định, ví dụ như tổn thương lành tính trên lâm sàng của nữ trẻ, u cục phát triển trong thời kỳ mang thai) hoặc để hướng dẫn sinh thiết. Vú nam giới cũng được đánh giá chủ yếu qua thăm khám lâm sàng và các bệnh lý khác nhau có ảnh hưởng đến vú có các đặc điểm tương tự với vú phụ nữ. Vì kích thước vú nhỏ, vú nam giới không dễ kiểm tra bằng chụp nhũ ảnh. Tuy nhiên, nhiều người vẫn coi đây là phương pháp lựa chọn để bổ sung cho việc thăm khám lâm sàng của cơ quan này. Siêu âm có hiệu quả cao trong việc khảo sát các tổn thương riêng biệt (isolated lesions) và nó trở thành phương pháp bổ sung đương nhiên cho quá trình chẩn đoán.
Chụp nhũ ảnh chắc chắn vượt trội hơn siêu âm trong việc xác định và mô tả đặc điểm của các vi vôi hóa nhưng điều này khá hiếm gặp ở vú nam giới. Siêu âm có vai trò hướng dẫn sinh thiết các tổn thương vú ở nam giới và nữ giới. Nó giúp thấy được đầu kim theo thời gian thực và cũng có thể cung cấp thông tin sự phân bố mạch máu của tổn thương, có thể được sử dụng để chọn khu vực cần lấy mẫu. Trong bài viết này, chúng tôi xem xét các đặc điểm siêu âm của các tổn thương lành tính và ác tính khác nhau của vú nam giới.
Giải phẫu
Tuyến vú nằm giữa cơ ngực (pectoral muscle) và các mô dưới da.
Tuyến vú được cấu tạo phần lớn từ mô mỡ (adipose tissue) có hình đĩa, dẹt, nhỏ của mô tuyến sợi hơi xám. Tuyến vú bao gồm 15-25 ống dẫn sữa ngắn, phân nhánh, có lỗ nhỏ mở vào đỉnh của núm vú. Thông thường, không có sự hình thành các tiểu thùy cũng như dây chằng Cooper. Nguồn cung cấp máu động mạch xuất phát từ động mạch chính bên ngoài của Salomon, có nguồn gốc từ động mạch nách (axillary artery), động mạch vú trong (internal mammary artery) (còn được gọi là động mạch ngực trong-internal thoracic artery) và các nhánh động mạch liên sườn thứ 3,4,5. Sự dẫn lưu tĩnh mạch được cung cấp bởi hai mạch máu, một mạch máu ở bề mặt, một mạch máu ở sâu, hội tụ và đổ vào các tĩnh mạch liên sườn. Dẫn lưu bạch huyết được cung cấp chủ yếu bởi các hạch bạch huyết ở nách và ở mức ít hơn bởi các hạch thượng đòn và trong lồng ngực. Vú chứa chủ yếu các đầu tận dây thần kinh cảm giác bắt nguồn từ thần kinh liên sườn và thần kinh thượng đòn.
Trên siêu âm, núm vú xuất hiện dưới dạng một nốt nhỏ tăng âm với sự suy giảm âm nhẹ phía sau; khi có thể nhìn thấy, thể tích nhỏ của mô tuyến (glandular tissue) biểu hiện giảm âm (Hình 1). Da bao phủ bên trên là tăng âm và mô dưới da (hầu như là mỡ dưới da) là giảm âm với các đường sọc tăng âm biểu hiện cho các đường của mô sợi.
Hình 1. Đặc điểm siêu âm của vú nam giới trong tình trạng sinh lý: Ở phần nông, núm vú được thấy như một hình bầu dục, tăng âm với sự suy giảm âm nhẹ phía sau. Bên dưới nó là một lượng nhỏ mô tuyến, biểu hiện giảm âm so với núm vú.
Nữ hóa tuyến vú ở nam giới (Gynecomastia)
Nữ hóa tuyến vú là sự phì đại của vú nam giới do sự tăng sinh lành tính của các ống tuyến và các thành phần mô đệm. Đây là dạng vú to phổ biến nhất ở nam giới. Một số dạng nữ hóa tuyến vú là sinh lý hoặc gần sinh lý (paraphysiological). Trong giai đoạn chu sinh, phì đại vú nam giới có thể do tiếp xúc với estrogen của người mẹ qua nhau thai. Ở tuổi dậy thì, nó có thể phát triển do sự không ổn định của nội tiết do mất cân bằng giữa nồng độ testosterone và estrogen trong máu. Và ở người lớn (60–80 tuổi), nữ hóa tuyến vú có thể do giảm tiết androgen kết hợp với giảm sự bất hoạt của estrogen tại gan.
Nữ hóa tuyến vú cũng có thể liên quan đến các tình trạng bệnh lý khác nhau, bao gồm u tế bào Leydig của tinh hoàn (testis); u tuyến thượng thận; sản xuất gonadotropin lạc chỗ do khối u ở phổi, gan, hoặc thận; suy gan hoặc suy thận; và cường giáp. Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng, nữ hóa tuyến vú có thể là tác dụng phụ của một số loại thuốc nhất định như hormone steroid, cimetidine, thuốc lợi tiểu thiazide, glucoside trợ tim, thuốc hạ huyết áp, thuốc chống trầm cảm và narcotic. Các trường hợp cũng có liên quan đến việc sử dụng steroid đồng hóa (anabolic steroids) bất hợp pháp, đặc biệt ở các vận động viên chuyên nghiệp.
Biểu hiện lâm sàng bao gồm một khối mềm, đàn hồi, giống như nốt phía sau quầng vú (nodule-like retroareolar), đôi khi kết hợp với đau. Da bên ngoài còn nguyên vẹn và giống với các vùng lân cận.
Ba loại nữ hóa tuyến vú đã được mô tả: dạng nốt (nodular) (Hình 2), dạng tua gai (dendritic) (Hình 3) và dạng tuyến lan tỏa (diffuse glandular) (Hình 4). Mỗi loại đại diện cho một mức độ tăng sinh ống dẫn và mô đệm khác nhau. Dạng nốt và dạng tua gai tương ứng với các giai đoạn tăng sinh sợi và tiến triển (florid), trong khi dạng tuyến lan tỏa tương ứng với sự tăng sinh biểu mô (epithelial) và thường liên quan đến việc sử dụng các hormone ngoại sinh (exogenous hormones).
Hình 2. Nữ hóa tuyến vú dạng nốt (Nodular gynecomastia): Tổn thương xuất hiện dưới dạng một khối đặc, sau quầng vú (retroareolar) với cấu trúc giảm âm đồng nhất và bờ rõ.
Hình 3. Nữ hóa tuyến vú dạng tua gai (Dendritic gynecomastia): Tổn thương xuất hiện dưới dạng một khối hình tam giác, giảm âm sau quầng vú với các nhánh kéo dài vào mô mỡ ngoại vi (A). Sự phân bố mạch máu trung bình được thấy trên siêu âm Doppler màu (B).
Hình 4. Nữ hóa tuyến vú dạng tuyến lan tỏa (Diffuse glandular gynecomastia): Mô tuyến phân bố lan tỏa trong mô mỡ theo kết cấu giống như vú phụ nữ.
Khám siêu âm cho thấy một khối giảm âm dưới quầng vú (subareolar), có thể có các đặc điểm dạng nốt điển hình và trục dài song song với da (nữ hóa tuyến vú dạng nốt) (Hình 2), hoặc nó có thể có hình tam giác với các phần mở rộng lan tỏa vào lớp mỡ dưới quầng vú (nữ hóa tuyến vú dạng tua gai) (Hình 3), hoặc nó có thể giống vú phụ nữ (nữ hóa tuyến vú dạng tuyến lan tỏa) (Hình 4). Đánh giá Doppler màu cho thấy sự phân bố mạch máu hài hòa mức độ trung bình trong tổn thương (moderate, harmonious intralesional vascularization) (Hình 3B).
Nữ hóa tuyến vú giả (Pseudogynecomastia)
Nữ hóa tuyến vú giả liên quan đến sự phì đại của vú (thường là hai bên) do dư thừa mô mỡ, điều này không nhất thiết liên quan đến tình trạng béo phì thể tạng (constitutional obesity) hoặc với sự biến đổi của nhu mô vú, có thể tích bình thường. Biểu hiện lâm sàng bằng sự gia tăng thể tích lan tỏa, không tạo nốt, và đối xứng (symmetrical). Chẩn đoán dựa trên các biểu hiện lâm sàng. Siêu âm cho thấy sự hiện diện của các vùng tiểu thùy của mô mỡ giảm âm đồng nhất và tách biệt với nhau bởi các dải mô sợi mảnh tăng âm (Hình 5).
Hình 5. Nữ hóa tuyến vú giả (Pseudogynecomastia): Siêu âm cho thấy nhiều tiểu thùy mỡ có cấu trúc giảm âm đồng nhất. Các tiểu thùy được ngăn cách bởi các nhánh của mô sợi tăng âm mảnh phía sau núm vú. Sau cùng (latter) được thấy như một cấu trúc tăng âm hình bầu dục với sự suy giảm âm phía sau trung bình (moderate posterior attenuation).
Nang (Cysts)
Nang vú, tương đối hiếm, là do giãn các ống dẫn sữa. Các tế bào cấu tạo nên biểu mô ống thường có nhiều bạch cầu ái toan, tế bào chất dạng hạt (granular cytoplasm) và nhân tăng sắc tố hơi tròn (roundish hyperchromic nuclei). Biểu mô giống như biểu mô của các tuyến mồ hôi apocrine. Dịch tiết có thể bị vôi hóa.
Ở nam giới, nang vú thường liên quan đến nữ hóa tuyến vú và chúng thường là những tổn thương đơn độc. Vì lý do này, chúng gây ra sự lo lắng nhiều hơn, đặc biệt là sự gắn chặt tương đối cố định với các cấu trúc bên dưới.
Cũng như ở phụ nữ, nang vú có thể đơn giản hoặc phức tạp. Trên siêu âm, các nang đơn giản được đặc trưng bởi đường bờ rõ, cấu trúc trống âm, sự tăng cường (reinforcement) của thành sau và bóng lưng hai bên (lateral acoustic shadows) (Hình 6). Doppler màu có thể cho thấy các tín hiệu xung quanh tổn thương liên quan đến sự nén và / hoặc sự đẩy lệch (dislocation) của các cấu trúc mạch máu gần đó. Các nang phức tạp là giảm âm hoặc trống âm với đường bờ rõ. Chúng thường chứa các thành phần nhỏ tăng âm hoặc mảnh sùi thực sự (true vegetations). Trong nang dạng tiểu thể (corpuscular cysts), Doppler màu có thể cho thấy các tín hiệu trong tổn thương được tạo ra do ảnh giả của sự chuyển động.
Hình 6. Nang đơn giản ở bệnh nhân bị nữ hóa tuyến vú giả: Siêu âm cho thấy mô mỡ nhiều có chứa cấu trúc trống âm với đường bờ rõ và tăng âm phía sau. B. Nang đơn giản ở bệnh nhân nữ hóa tuyến vú dạng nốt: Siêu âm cho thấy hai cấu trúc trống âm dính liền với nhau, cả hai đều có đường bờ rõ và tăng âm phía sau. C. Nang đơn giản ở bệnh nhân nữ hóa tuyến vú dạng tua gai: Siêu âm cho thấy cấu trúc trống âm với đường bờ rõ và tăng cường âm phía sau (thước đo-caliper).
Các tình trạng viêm (Inflammatory conditions)
Viêm vú (Mastitis), cũng tương đối hiếm, là một quá trình viêm do vi khuẩn như tụ cầu (staphylococci) hoặc ít phổ biến hơn là liên cầu (streptococci). Các sinh vật xâm nhập vào tuyến qua núm vú do chấn thương (ví dụ, xỏ khuyên núm vú-nipple piercing). Viêm vú có liên quan đến các dấu hiệu điển hình của viêm tại chỗ: đau, đỏ, nóng, da dày và phù nề.
Áp xe dưới vú (Subareolar abscesses) là tổn thương viêm nhiễm thường gặp nhất ở vú nam giới. Chúng thường là kết quả của viêm vú mãn tính khu trú. Các ổ áp xe có xu hướng tái phát nếu chúng không được điều trị đầy đủ và có thể phải phẫu thuật cắt bỏ mở rộng đến các ống dẫn liên quan. Các đặc điểm lâm sàng của áp xe thường tương tự như của một tổn thương khối u (neoplastic lesion) và chẩn đoán thường dựa trên dữ liệu kết hợp từ bệnh sử bệnh nhân, khám vú và xét nghiệm hình ảnh.
Trên siêu âm, vú nam giới bị viêm giống vú phụ nữ với phù nề lan tỏa, dày da và mô dưới da (Hình 7A, B), và bằng chứng Doppler màu với tăng tưới máu (Hình 7C, D). Áp xe biểu hiện dưới dạng tổn thương giảm âm đến trống âm với bờ không đều và tăng tưới máu ngoại vi.
Hình 7. Viêm vú ở bệnh nhân nữ hóa tuyến vú. Nhiễm trùng tiến triển sau một thủ thuật sinh thiết được thực hiện trong điều kiện không vô trùng. Siêu âm cho thấy da và các lớp dưới da dày lên, phù lan tỏa (A, B). Doppler màu cho thấy tăng tưới máu (C, D).
Bệnh Mondor (Mondor disease)
Bệnh Mondor (Hình 8) là một dạng viêm tắc tĩnh mạch (thrombophlebitis) tương đối hiếm gặp liên quan đến các tĩnh mạch dưới da của thành ngực trước. Biểu hiện lâm sàng là một tổn thương dạng dây (cord-like lesion), dưới da, ban đầu mềm và có màu đỏ. Sau đó, nó trở nên chắc và đau, và da bên ngoài bị căng và / hoặc co rút lại. Bệnh Mondor thường liên quan đến ung thư vú, nhưng cũng có một số nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, đặt ống thông tĩnh mạch, sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch và nói chung, bất kỳ tình huống nào gây chấn thương tĩnh mạch hoặc ứ trệ tĩnh mạch (venous stasis) với tăng áp lực lên thành các tĩnh mạch. Trong trường hợp bệnh Mondor không có nguyên nhân rõ ràng, cơ chế sinh lý bệnh dường như liên quan đến sự kéo căng lặp đi lặp lại của thành tĩnh mạch thứ phát sau chuyển động liên tục của thành ngực xảy ra với sự co thắt của các cơ ngực. Bệnh có thể ảnh hưởng đến một hoặc nhiều tĩnh mạch, bao gồm tĩnh mạch ngực-thượng vị (thoracoepigastric vein), tĩnh mạch ngực bên và tĩnh mạch thượng vị trên. Biểu hiện siêu âm là một dây giảm âm mảnh, có thành dày và tăng âm (Hình 8).
Hình 8. Bệnh Mondor: Siêu âm cho thấy một tĩnh mạch bị huyết khối (A). chống lại sự nén ép của đầu dò (B), Doppler màu cho thấy chỉ còn lại dòng chảy tối thiểu (C).
Bướu mỡ (Lipomas)
Bướu mỡ là tổn thương lành tính phổ biến thứ hai ở vú nam giới.
Bướu mỡ là một khối được xác định rõ, có vỏ bao chứa các tế bào mỡ. Nó thường không có triệu chứng và biểu hiện dưới dạng một khối nhỏ, sờ thấy có thể mềm hoặc cứng (khi bị vôi hóa). Siêu âm cho thấy một tổn thương có đường bờ rõ, đồng âm đồng nhất (homogeneously isoechoic) hoặc tăng âm nhẹ (slightly hyperechoic) (Hình 9) so với lớp mỡ dưới da. Khối này được bao quanh bởi vỏ bao mỏng, tăng âm và không liên quan đến bóng lưng phía sau hoặc tăng cường âm trong quá trình kiểm tra với điều kiện có chất tương phản. Những bướu mỡ nhỏ có thể biểu hiện tăng âm và những bướu mỡ bị vôi hóa và tăng âm có thể biểu hiện bóng lưng phía sau.
Hình 9. Bướu mỡ (Lipoma): Siêu âm cho thấy một khối đồng nhất, đường bờ rõ, tăng âm nhẹ so với lớp mỡ dưới da. Trục dài của nó nằm song song với lớp da. Khối này được bao quanh bởi một bao mỏng, tăng âm và không có bóng lưng phía sau.
Bướu sợi tuyến (Fibroadenomas)
Bướu sợi tuyến rất hiếm ở vú nam giới do không có các tiểu thùy tuyến. Rất ít trường hợp được mô tả, và nhiều trường hợp trong số này đã phát triển trong quá trình kích thích estrogen. Các đặc điểm siêu âm tương tự như bướu sợi tuyến ở vú phụ nữ. Trên siêu âm, tổn thương xuất hiện như một cấu trúc hình bầu dục, giảm âm được bao quanh, với đường bờ rõ và trong một số trường hợp là đường bờ đa cung lớn (Hình 10A). Kiểm tra bằng Doppler màu cho thấy sự phân bố mạch máu, thường bao gồm một hoặc hai mạch máu xuyên qua nhu mô của tổn thương và có các nhánh đầu cuối phân bố hài hòa (Hình 10B).
Hình 10. Bướu sợi tuyến (Fibroadenoma): Siêu âm cho thấy một khối nhiều thùy hình bầu dục có giới hạn, giảm âm không đồng nhất (bướu sợi tuyến với các vùng thoái hóa myxoid) với đường bờ được xác định rõ (A). Doppler màu cho thấy nhiều điểm cực mạch máu nhưng sự phân bố mạch máu hài hòa (B).
Các khối u ác tính vú ở nam giới (Malignant tumors)
Các khối u ác tính ở vú tương đối hiếm ở nam giới. Thường xảy ra dưới dạng các khối đau, khu trú và thường được tìm thấy ở dưới quầng vú hoặc ở ¼ phần tư trên ngoài của vú. So với nữ hóa tuyến vú, những tổn thương này thường lệch tâm (eccentric) so với núm vú. Khối này có thể dính vào da hoặc cơ ngực. Các biểu hiện lâm sàng khác bao gồm co rút núm vú và chảy máu từ núm vú. Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với bệnh ung thư vú ở nam giới bao gồm tuổi tác, tiền sử gia đình (BRCA2), phơi nhiễm với bức xạ, tinh hoàn lạc chỗ (cryptorchidism), chấn thương tinh hoàn, hội chứng Klinefelter, rối loạn chức năng gan và chấn thương ngực.
Các dạng phổ biến nhất là ung thư biểu mô ống xâm lấn (invasive ductal carcinoma) (85% trường hợp), ung thư biểu mô nhú (papillary carcinoma) (5%) và ung thư hạch (lymphoma). Trên siêu âm, ung thư biểu mô ống xâm lấn biểu hiện dưới dạng một khối rắn, thường là giảm âm (Hình 11). Ít thường xuyên hơn, nó có thể biểu hiện dưới dạng một nang phức tạp hoặc một vùng biến dạng (distortion). Trong mọi trường hợp, nó có đường bờ không đều và ít nhiều có sự suy giảm sóng âm mạnh phía sau. Một số tổn thương là tăng sinh mạch máu. Ung thư biểu mô nhú biểu hiện dưới dạng khối nang rắn hoặc phức tạp với thành dày chứa cả thành phần đặc và nang. Đối với ung thư hạch nguyên phát ở vú, nó có thể biểu hiện dưới dạng một khối đặc, hơi tròn, giảm âm với đường bờ không đều hoặc đa cung nhỏ (microlobulated). Những khối u này thường là tăng sinh mạch máu (hypervascular).
Hình 11. Khối u (Neoplasm): Siêu âm cho thấy một nốt đặc với nhân trung tâm lớn và đường bờ thâm nhiễm, không đều.
Thảo luận và kết luận về vú ở nam giới(Discussion and conclusions)
Nữ hóa tuyến vú và nữ hóa tuyến vú giả có tỷ lệ mắc bệnh đáng kể, tăng chậm nhưng đều đặn, với các trường hợp nữ hóa tuyến vú giả ở thanh thiếu niên và các trường hợp nữ hóa tuyến vú thực sự ở người trẻ sử dụng các chất đồng hóa (anabolic substances) và bệnh nhân cao tuổi bị ung thư tuyến tiền liệt đang điều trị bằng hormone. Nữ hóa tuyến vú giả được chẩn đoán dựa trên những phát hiện thu được khi sờ nắn vú: siêu âm chỉ đơn thuần xác định chẩn đoán lâm sàng. Siêu âm là quan trọng hơn trong chẩn đoán nữ hóa tuyến vú thực sự, bệnh có biểu hiện lâm sàng rất giống với các bệnh lý dạng khối khác. Các khối u ở vú nam giới không phổ biến, cũng như hầu hết các tổn thương khác liên quan đến cơ quan này. Vì lý do này, có một số lượng tài liệu khá hạn chế về những tổn thương này. Tuy nhiên, các chuyên gia thực hiện siêu âm vú cần phải làm quen với chúng. Điều quan trọng là, việc sử dụng chụp nhũ ảnh ngày càng giảm ở các bệnh nhân nam. Ngược lại, siêu âm, cùng với tiền sử và khám lâm sàng, nói chung có thể đưa ra chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị. Sinh thiết, luôn được thực hiện với sự hướng dẫn của siêu âm, có thể được dành cho một số ít trường hợp nghi ngờ xuất hiện hoặc khi cần dẫn lưu.
Tài liệu tham khảo
BS. Lê Thị Ny Ny
Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Nguyễn Tri Phương
Giảng viên anhvanyds
Để lại một phản hồi Hủy