(Lược dịch từ Pubmed: Detection of intraperitoneal free gas by ultrasound, Australas J Ultrasound Med, 2013 May)
Đau bụng cấp là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân đến khoa cấp cứu. Các chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân này rất đa dạng, và thường khó để chắc chắn chỉ dựa vào tiền sử và thăm khám. Do đó, xét nghiệm hình ảnh thường được chỉ định để tìm thêm nguyên nhân của cơn đau. Siêu âm thường được sử dụng, mặc dù nó thường không được xem như là xét nghiệm được chọn lựa để chẩn đoán lỗ thủng. Giải thích thông thường cho điều này là khí, như một chất phản âm mạnh ngăn cản việc truyền sóng âm và tạo ra hiện tượng đa âm phản hồi. Ngoài ra, khí sinh lý trong ruột cũng sẽ ngăn cản việc giải thích chính xác.
Tuy nhiên, khi xem xét các tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán khí trong ổ phúc mạc (pneumoperitoneum) trên X-quang và CT, có thể thấy rằng các tiêu chuẩn tương tự có thể được sử dụng trên siêu âm. Bài viết này sẽ thảo luận các dấu hiệu và tiêu chuẩn trên siêu âm có thể được sử dụng để chẩn đoán khí trong ổ phúc mạc, mô tả độ chính xác và hạn chế của kỹ thuật này.
Tiêu chuẩn trên siêu âm để chẩn đoán khí trong ổ phúc mạc
Chẩn đoán khí trong ổ phúc mạc, X-quang, CT hoặc siêu âm dựa vào việc phát hiện khí trong ổ bụng bên ngoài vị trí sinh lý của nó, tức là bên ngoài lòng ruột. Do tỉ trọng nhẹ, khí thường sẽ di chuyển theo hướng chống lại trọng lực đến các vùng cao nhất. Trong trường hợp khí trong ổ phúc mạc, bệnh nhân nằm ngửa, khí sẽ được nhìn thấy cạnh đường phúc mạc hoặc phía trên mặt gan. Khí cũng có thể được nhìn thấy, đặc biệt là các phân tử khí nhỏ, bên ngoài ruột tại vị trí bị thủng.
Khí xuất hiện trên siêu âm với hình ảnh tăng âm có bóng lưng dạng đa âm phản hồi (reverberation artifacts) cái mà che khuất các cấu trúc giải phẫu ở phía sau nó (đối với khí lượng nhiều) hoặc tăng âm của viền lá phúc mạc, bọt khí (EPSS- Enhancement of the peritoneal stripe sign) (đối với khí lượng ít). Dựa trên điều này, có nhiều dấu hiệu trên siêu âm được mô tả trong các y văn trong 30 năm qua.
Khí tụ trên mặt gan
Thông thường gan nằm dưới cơ hoành, không có khí xen vào giữa. Trong trường hợp khí trong ổ phúc mạc, khí có thể nằm trên mặt gan, che khuất nhu mô gan ở phía dưới. Khác với bóng khí từ phổi, khí này không di chuyển theo nhịp thở. Hơn nữa, nhu mô gan có thể được nhìn thấy ở phía trên đối với khí tự do trong ổ phúc mạc và phía dưới đối với phổi (Hình 1). Nếu khí tập trung ở vùng thấp và chính giữa bụng, nó có thể được nhìn thấy cạnh nếp phúc mạc (ví dụ rãnh dây chằng liềm). Bệnh nhân phải ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái. Bao gan có thể tăng âm tương tự như khí tự do nhưng sẽ không làm mất hình ảnh cấu trúc gan bên dưới. Hội chứng Chilaiditi là một biến thể trong đó ruột xen vào giữa gan và cơ hoành, có thể có hình ảnh tương tự. Trong trường hợp này, kiểm tra bằng đầu dò thẳng tần số cao sẽ thấy nếu khí trong lòng ruột thì nó không liên tục với đường phúc mạc và có thể nhìn thấy các nếp gấp ở đại tràng (Haustral folds).
Hình 1. Khí được nhìn thấy trên mặt gan, che khuất nhu mô gan bên dưới (mũi tên hướng xuống). Phổi bình thường được nhìn thấy tách biệt ở phía trên (đầu mũi tên).
Khí có thể di chuyển
Khí tự do có thể di chuyển theo tư thế bệnh nhân hoặc đè ép đầu dò. Việc di chuyển theo tư thế bệnh nhân được mô tả khi nghi ngờ khí trong lòng ruột hay khí trong ổ phúc mạc. Thường thì bệnh nhân được yêu cầu nằm nghiêng sang trái và kiểm tra lại. Với khí tự do lượng nhiều, đè ép đầu dò có thể được sử dụng để di chuyển nhanh khí (việc gây đau và đề kháng không ngăn cản nghiệm pháp này). Đè ép sẽ làm khí tách ra tạo hiệu ứng giống như vén màn cửa (curtain sign)(Hình 2,3. Video 1).
Hình 2. Đường hồi âm sáng với bóng lưng của khí phía sau vắt ngang qua bụng ở phía sau thành bụng (mũi tên).
Hình 3. Đè ép đầu dò, đường khí sẽ tách ra để lộ khí trong quai ruột bên dưới (đầu mũi tên)
Video 1. https://www.youtube.com/watch?v=-nk8jNpHbVA&feature=youtu.be
Bệnh nhân đau bụng không rõ nguyên nhân. Đường hồi âm sáng với ảnh giả đa âm phản hồi phía sau được nhìn thấy khi cắt ngang qua bụng. Đè ép đầu dò làm khí tách ra để lộ ruột bên dưới, xác nhận đó là khí tự do trong ổ bụng.
Hình 4. Dấu bậc thang (step-ladder sign): khi khí lượng nhiều có thể thấy dấu hiệu bậc thang. Dấu bậc thang được hình thành bởi 2 rèm khí: (1) Khí trong phổi và (2) khí tự do. Khí trong phổi nằm cao hơn khí trong ổ phúc mạc tạo hình ảnh bậc thang. Mũi tên đen ngắn: khí trong phổi, mũi tên đen dài: khí tự do.
Tăng âm đường phúc mạc
Do phản hồi âm mạnh, khí tạo ra hồi âm sáng làm xuất hiện sự dày lên của đường phúc mạc. Điều cần thiết là đảm bảo rằng khí được nhìn thấy cạnh hoặc liên tục với đường phúc mạc. Khí sinh lý trong ruột sẽ nổi lên gần đường phúc mạc nhưng nó tách ra khỏi đường phúc mạc bởi độ dày thành ruột mà thành ruột này sẽ xuất hiện dưới dạng đường hồi âm kém, mỏng giữa đường sáng của phúc mạc và bề mặt khí sáng. Việc sử dụng đầu dò thẳng tần số cao có thể chứng minh điều này. Ngoài ra, nếu được theo dõi thì khí trong ruột sẽ được nhìn thấy hoặc là di chuyển ra xa đường phúc mạc khi các nếp gấp quai ruột gấp sâu hơn vào bụng hoặc hiển thị các nếp gấp niêm mạc bình thường của ruột. Nhu động hoặc di chuyển theo nhịp thở cũng có thể được quan sát, xác nhận rằng khí nằm trong các quai ruột. Bằng cách so sánh, đường phúc mạc được thấy như là đường liên tục, không có nếp gấp nằm ở khắp bụng. Sự khác biệt có thể được nhìn thấy trong hình 5. Nếu có cổ trướng kèm theo, thì sự hiện diện của khí đối với đường phúc mạc dễ thấy hơn (Hình 6).
Hình 5. Mũi tên hướng xuống cho thấy phản hồi âm sáng của khí liên tục với đường phúc mạc, thể hiện khí tự do. Mũi tên hướng lên cho thấy phản hồi âm sáng của khí uốn cong ra khỏi đường phúc mạc và được ngăn cách bằng đường hồi âm kém, mỏng của thành ruột, thể hiện khí trong ruột.
Hình 6. Bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu biểu hiện với đau bụng và phù nhiều. Bóng lưng của khí được nhìn thấy phát ra từ đường phúc mạc (đầu mũi tên) dễ dàng nhìn thấy do cổ trướng.
Khí bên ngoài ruột
Khí có thể được thấy ở các vị trí giải phẫu, không phải vị trí sinh lý của nó. Vị trí hay gặp nhất ở bệnh nhân đau bụng cấp là xung quanh rốn gan (porta hepatis) do hậu quả của thủng loét dạ dày tá tràng. Các phân tử khí nhỏ có thể được nhìn thấy quanh túi mật và dưới gan (Hình 8). Thủng đại tràng thường dẫn đến lượng lớn khí tự do, dễ dàng nhìn thấy trên siêu âm. Áp xe trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc (ví dụ: ruột thừa, túi thừa hoặc sau phẫu thuật) có thể tạo nên các bọt khí nhỏ bên ngoài ruột. Bệnh lý túi thừa không biến chứng có thể dẫn đến các phân tử khí xuất hiện bên ngoài lòng ruột, mặc dù niêm mạc có thể thấy xung quanh khí. Khí trong các cấu trúc bề mặt (khí trong da và trong cơ) cũng có thể có đặc điểm tương tự nhưng nó ở trên đường phúc mạc và không có tính di chuyển như khí trong ổ phúc mạc (Hình 7).
Hình 7. Tràn khí dưới da. Khí nằm trong lớp dưới da (mũi tên dài) và khí trong phổi (mũi tên ngắn) tạo thành dấu bậc thang. Tuy nhiên dấu bậc thang do tràn khí dưới da không ngăn cách bởi cơ hoành (mũi tên mở).
Các dấu hiệu khác
Tương tự như đường ‘A lines’ nổi bật trong tràn khí màng phổi, phản âm sáng và các khoảng cách của ảnh giả đa âm phản hồi tạo ra từ một lượng lớn khí có thể được mong đợi trong trường hợp khí trong ổ phúc mạc lượng lớn. Tuy nhiên, điều này cũng có thể xảy ra khi dạ dày hoặc ruột bị giãn, do đó nên được lý giải một cách thận trọng (Hình 8,9,10).
Hình 8. Các phân tử khí nhỏ được thấy bên ngoài ruột trong hố túi mật (gallbladder fossa) và rốn gan (mũi tên).
Hình 9. Ảnh giả đa âm phản hồi với các khoảng cách đều nhau, sáng (tương tự đường ‘A lines’ trong phổi) được thấy. Không rõ liệu chúng có bắt nguồn từ đường phúc mạc hay không trong hình ảnh này (hình ảnh tiếp theo với đầu dò thẳng tần số cao cho thấy độ dày thành ruột tách biệt với đường phúc mạc có phản âm).
Hình 10. Xquang cho thấy ruột chứa đầy khí và giãn tạo ra ảnh giả.
Độ chính xác
Các mô hình động vật trước đây và nhiều bệnh nhân sau mổ nội soi ổ bụng cho thấy siêu âm rất nhạy trong việc phát hiện ngay cả một lượng nhỏ khí tự do trong ổ phúc mạc. Hàng loạt bệnh nhân bị chấn thương bụng hoặc đau bụng đã cho thấy rằng siêu âm có độ nhạy cao (85-100%). Hầu hết các nghiên cứu cũng cho thấy độ đặc hiệu cao (84-100%), mặc dù độ đặc hiệu này chỉ có 53% đối với Xquang trong nghiên cứu đó. Nhìn chung, các nghiên cứu này chứng minh rằng siêu âm có độ chính xác như Xquang, mặc dù CT vẫn là tiêu chuẩn vàng về hình ảnh.
Hạn chế
Thực hiện siêu âm ở bệnh nhân đau bụng có thể bị hạn chế do mức độ đau và sự đề kháng. Điều này có thể ngăn cản việc thực hiện các nghiệm pháp được mô tả ở trên. Một lượng khí nhỏ, đặc biệt là khí chưa lên đến đường phúc mạc, có thể khó hoặc không thể nhìn thấy bằng siêu âm do bị che lấp bởi khí trong ruột.
Kết luận
Mặc dù không thường được xem như là chỉ định đầu tiên của thủng tạng rỗng và không nhạy bằng CT nhưng siêu âm thường có thể phát hiện các dấu hiệu của khí trong ổ phúc mạc nếu có. Khi bệnh nhân đau bụng không rõ nguyên nhân thường được chỉ định siêu âm như một phần của quá trình chẩn đoán, tất cả các Bác sĩ siêu âm nên lưu ý đến những dấu hiệu này.
Tài liệu tham khảo
- Detection of intraperitoneal free gas by ultrasound, Australas J Ultrasound Med. 2013 May; 16(2): 56–61.
- Karahan OI, Kurt A, Baykara M, Coskun A. : Detectability of intraperitoneal free air by ultrasonography, Tani Girisim Radyol. 2003 Mar;9(1):60-2.
- Grechenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M.: Detection of pneumoperitoneum by ultrasound examination: an experimental and clinical study. Injury. 1999 Apr;30(3):173-8.
- Siêu âm chẩn đoán hơi tự do ổ phúc mạc, kỹ thuật và ứng dụng. Nguyễn Hoàng Thuấn.
Tìm hiểu những bài giảng khác của anhvanyds tại đây để đón đọc những kiến thức bổ ích khác ngay hôm nay các nhé!
BS. Lê Thị Ny Ny
Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Nguyễn Tri Phương
Giảng viên anhvanyds
Để lại một phản hồi Hủy