Vừa rồi có một số bạn Y2 lên Y3 mới đi lâm sàng ngoại khoa, chưa rõ về vấn đề này nên mình xin post lại (nhắc lại: bài viết có thể hiện quan điểm cá nhân của tác giả)
<Câu hỏi>: chào a, a có thể giải thích cho e rõ hơn ý nghĩa của những triệu chứng trong khám bụng (đề kháng, co cứng, cảm ứng phúc mạc…). E học thì mỗi người giải thích một kiểu và có vẻ không thống nhất. Cám ơn a.
<Trả lời>: Chào e, câu hỏi rất hay. Đây là một vấn đề khá phức tạp.
Phức tạp không phải vì nó khó, mà phức tạp là vì mỗi sách, mỗi tác giả lại dùng 1 chữ khác nhau, và đôi khi mâu thuẫn với nhau. Bài viết bên dưới là tập hợp gồm những ý kiến cá nhân của a, ý kiến của phần đông các PTV mà a biết, cũng như sách tiếng Việt/ sách nước ngoài.
Trước khi nói về những quan niệm khác nhau này, a nói về vấn đề “được đa số đồng tình” trước. Đó là vấn đề định nghĩa của từng triệu chứng liên quan đến khám bụng.
2. Triệu chứng ấn đau thực thể (TENDERNESS): triệu chứng đau do người khám dùng tay ấn vào. PAIN và TENDERNESS không hoàn toàn tương đồng với nhau (có khi bn thấy đau vùng này nhưng mình ấn đau nhiều vùng khác, có khi bn nằm im không thấy đau nhưng mình ấn vào lại đau nhăn mặt). Trong TENDERNESS, người ta hay phân làm 2:
a. Ấn đau: (TENDERNESS hoặc REFERRED TENDERNESS) BN thấy đau ngay vùng mình ấn vào, càng ấn sâu càng đau nhiều. Đau này liên quan thần kinh bản thể, ngay bên dưới vị trí mình ấn có tạng viêm
b. Phản ứng dội: (REBOUND TENDERNESS) người khám ấn sâu vào, giữ tay khoảng 5 giây , BN không thấy đau hoặc đau rất ít. Người khám đột ngột bỏ tay BN đau chói . Đau này do lá phúc mạc thành bị căng dãn đột ngột. (mình sẽ bàn về ý nghĩa của phản ứng dội sau)
3. Triệu chứng đề kháng thành bụng (hay phản ứng thành bụng ) (GUARDING SIGN, MUSCULAR RESISTANCE): khi người khám ấn nông, BN thấy đau. Người khám ấn sâu hơn, BN đau nhiều hơn, gồng bụng lên để cản lại lực tay. Đề kháng thành bụng có thể khu trú ở một vùng, hoặc đề kháng khắp bụng.
4. Triệu chứng co cứng thành bụng (MUSCULAR SPASM, INVOLUNTARY RIGIDITY): BN nằm im cũng gồng cứng cơ bụng, bụng không di động theo nhịp thở. Dùng tay ấn nhẹ thấy đau khắp bụng, và co cứng khắp bụng. Co cứng thành bụng lúc nào cũng là toàn thể chứ không khu trú (và phải loại trừ những TH co cứng do ng nhân khác : BN cố tình gồng bụng do không hợp tác, do lo lắng, hoặc tay người khám quá lạnh…)
5. Triệu chứng cảm ứng phúc mạc (từ này tìm trong text book tiếng Anh không thấy nói đến): Bụng BN vẫn còn có thể di động theo nhịp thở, không gồng cứng. Nhưng khi ấn vào rất đau, chỉ cần ấn nông cũng gây cảm giác đau chói.
Giờ a nói đến các vấn đề còn chưa thống nhất. Ta phải hiểu bản chất vấn đề trước khi bàn sâu hơn. Liên quan đến triệu chứng đau bụng, ta cần biết:
1. Ngưỡng đau của mỗi người là khác nhau: có người viêm ruột thừa gđ sớm nhưng đau lăn lộn, cũng có người viêm phúc mạc nhưng chẳng đau bao nhiêu (nhất là những BN lớn tuổi, tiểu đường). Do đó biểu hiện trên triệu chứng khám bụng cũng sẽ không giống nhau.
2. Khi có 1 tạng viêm trong ổ bụng, hoặc có mủ trong ổ bụng, phúc mạc sẽ bị ảnh hưởng (nhiều mức độ) dẫn truyền cảm giác đau bản thể về trung ương. Nếu mức độ đau nặng, trung ương sẽ phản hồi bằng cách cho cơ bụng BN gồng cứng lại. Việc gồng cứng cơ bụng giúp bảo vệ BN trước các tác động bên ngoài, cũng như những động tác di động theo nhịp thở…từ đó giúp giảm đau bụng hơn.
3. Mức độ gồng cứng của cơ bụng phụ thuộc vào: mức độ đau của BN, tác nhân gây viêm phúc mạc, tình trạng cơ bụng của BN. Không thể đòi hỏi một bà già 80 tuổi bụng gồng cứng như gỗ được.
4. <Quan điểm cá nhân> Viêm phúc mạc (peritonitis) và kích ứng phúc mạc (peritoneum irritation) là khác nhau: viêm phúc mạc là tình trạng phúc mạc bị viêm (do hóa học , do vi trùng…) (nguyên phát hay thứ phát), còn tình trạng kích ứng phúc mạc đôi khi chỉ là do có 1 tạng viêm bên dưới, phúc mạc thành phía trên bị kích thích (gây ra tenderness và rebound tenderness)
Những vấn đề còn chưa thống nhất chủ yếu liên quan đến ý nghĩa của các triệu chứng.
1. Triệu chứng nào là viêm phúc mạc?
Theo đa số tác giả, khi BN chỉ có triệu chứng tenderness và/hoặc rebound tenderness (bụng mềm hoàn toàn), BN này gần như chắc chắn không có viêm phúc mạc. Khi BN có triệu chứng co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc, BN này gần như chắc chắn có viêm phúc mạc. Triệu chứng đề kháng thành bụng (giờ ngta ít dùng chữ “phản ứng thành bụng”) nằm ở giữa, tức là giai đoạn chuyển từ kích ứng phúc mạc sang viêm phúc mạc. Đề kháng thành bụng ở người này có thể là viêm phúc mạc, ở người kia có thể chỉ là kích ứng phúc mạc (lý do đã nói ở trên). Dẫu sao, khi có dấu hiệu đề kháng, phải nghi ngờ tình trạng viêm phúc mạc.
2. Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc , cái nào nặng hơn?
Trước kia ngta cho rằng cảm ứng phúc mạc là giai đoạn muộn của co cứng thành bụng (co lâu quá nên đuối ^^) . Tuy nhiên, rõ ràng là co cứng hay cảm ứng phúc mạc đều là biểu hiện của VPM toàn thể, vấn đề nằm ở chỗ đáp ứng co cứng cơ của BN đến mức nào . Vì thế, cảm ứng PM hay gặp ở BN già, thành bụng nhão, sinh con nhiều lần…
3. Tại sao trong sách nước ngoài không có “cảm ứng phúc mạc”?
Theo ý kiến cá nhân, nước ngoài họ dùng chữ tenderness bao hàm luôn cả TH cảm ứng phúc mạc. Khi khám BN, bụng vẫn di động theo nhịp thở, không co cứng cơ, ấn vào vẫn mềm, nhưng mức độ đau dữ dội. Về bản chất vẫn là referred tenderness.
4. Phản ứng dội có ý nghĩa VPM hay không?
Theo 1 số sách trong và ngoài nước, là có. Theo 1 số tài liệu khác, là không . Như trong Degowin viết: “Rebound tenderness: The hand is slowly pushed deep into the abdomen remote from the suspected tenderness, and then abruptly withdrawn. Pain in the affected region results from rebound of the tissue, usually a sign of peritoneal irritation”. Vấn đề ở đây là từ ngữ sử dụng. A không nói ai sai ai đúng, nhưng rõ ràng khi bụng BN mềm mại, mình mới làm (và mới được phép làm) phản ứng dội, vậy thì chứng tỏ mức độ đau không nhiều (suy ra mức độ ảnh hưởng phúc mạc thành cũng không nhiều). Chỗ này để ngỏ, các bạn cứ tự kiểm chứng trên thực tế lâm sàng nhé 
Chia sẻ từ fanpage Bộ Môn Ngoại TQ ĐHYD Hồ Chí Minh
Link đến bài viết gốc –> Click here!
Để lại một phản hồi Hủy