Bài dịch: Viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG

Tóm tắt

Viêm hạch bạch huyết là biến chứng thường gặp sau tiêm vắc xin phòng lao BCG. Chúng tôi trình bày một loạt trường hợp gồm 11 trẻ nhũ nhi viêm hạch bạch huyết BCG hoá mủ được điều trị tại Trung tâm Bệnh Truyền nhiễm của Cơ quan quản lý các Bệnh viện ở Hồng Kông trong 5 năm. Tất cả trẻ đều có khối khu trú vùng nách trái, hoá mủ sau tiêm vắc xin BCG trung bình khoảng 3,5 tháng (từ 2-5 tháng). Chẩn đoán cơ bản dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Năm trẻ nhũ nhi được xử trí ban đầu chỉ với chọc hút bằng kim cho thấy kích thước các hạch bạch huyết giảm đáng kể và phẫu thuật cắt bỏ hạch là không cần thiết. Phẫu thuật chích rạch dẫn lưu được tiến hành ở 5 trẻ nhũ nhi trước khi chuyển đến trung tâm của chúng tôi. Tất cả trẻ đều để lại sẹo xấu và 2 trong số đó trẻ đã phát triển thành sẹo lồi khi vết thương lành. Chúng tôi khuyến cáo rằng viêm hạch bạch huyết hoá mủ do vắc xin BCG nên được xử trí ban đầu với chọc hút bằng kim. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hạch viêm chỉ nên được cân nhắc khi chọc hút thất bại hoặc mủ tái phát dù đã chọc hút nhiều lần. Bên cạnh đó, chích rạch và dẫn lưu nên được loại bỏ hoàn toàn.

Giới thiệu

Vắc xin sống giảm độc lực BCG là vắc xin lâu đời nhất cho đến nay vẫn đang tiếp tục được sử dụng rộng rãi. Vắc xin BCG tạo ra bằng cách làm giảm độc lực một chủng Mycobacterium bovis được nuôi cấy đặc hiệu trong môi trường nhân tạo nhiều năm và được đặt tên theo những người phát hiện ra nó, nhà vi khuẩn học người Pháp Albert Calmette và bác sỹ thú y Camille Guérin.
BCG lần đầu tiên được sử dụng trên người để ngăn ngừa bệnh lao từ năm 1921. Hiện nay, nó được sử dụng trên toàn thế giới trong các chương trình tiêm chủng cho trẻ em. BCG giúp bảo vệ người được tiêm chủng, đặc biệt ở trẻ nhỏ, chống lại bệnh lao kê và lao màng não, với hiệu quả ước tính lần lượt là 78% và 64%. Mặc dù hiệu quả bảo vệ chống lại lao phổi ở người lớn và trẻ em vẫn còn chưa rõ, BCG vẫn là một trong các vắc xin tiết kiệm chi phí nhất, chỉ tốn khoảng 1.600 HK$ (khoảng gần 5 triệu đồng) cho mỗi năm tuổi tho tăng thêm. Ở Hồng Kông, chương trình tiêm chủng BCG ở trẻ sơ sinh toàn quốc đã được đưa vào từ tháng 4 năm 1952, giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh lao được báo cáo từ 697.2/100.000 dân trong năm đó xuống 76.36/100.000 dân (số liệu tạm thời) trong năm 2019. Tỷ lệ trẻ sơ sinh được tiêm chủng vắc xin BCG ở Hồng Kông được duy trì liên tục khoảng 99% từ năm 1980.

Biến chứng sau tiêm vắc xin BCG

Vắc xin BCG được coi là an toàn và có tỷ lệ thấp xảy ra các phản ứng phụ nghiêm trọng. Các biến chứng thường gặp nhất sau tiêm BCG là các phản ứng tại chỗ và viêm hạch bạch huyết lân cận. Các phản ứng tại chỗ tại vị trí tiêm có thể thay đổi từ đỏ da, chai cứng đến nổi sẩn, xuất hiện vết loét tiết dịch hoặc hình thành áp xe. Viêm hạch bạch huyết lân cận xảy ra do sự tăng kích thước các hạch lympho cùng bên, chủ yếu ở vùng nách, hiếm gặp hơn là chuỗi hạch cổ thấp. Vị trí tiêm BCG càng cao trên chỗ bám của cơ delta thì khả năng viêm hạch cổ càng lớn trong trường hợp xảy ra các biến chứng lân cận. Các biến chứng nghiêm trọng như u hạt mô mềm, viêm xương tuỷ và bệnh lao kê (nhiễm BCG lan toả) rất hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch như mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) hoặc suy giảm miễn dịch nguyên phát. Mặc dù các biến chứng tương tự hiếm khi xảy ra ở người khoẻ mạnh hoặc có đầy đủ khả năng miễn dịch, việc tìm nguyên nhân gây bệnh hoặc các khiếm khuyết miễn dịch nên được thực hiện bất cứ khi nào gặp các biến chứng nghiêm trọng sau tiêm vắc xin BCG.

Viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG

Sự tăng kích thước hạch bạch huyết lân cận sau tiêm vắc xin BCG thường tự khỏi nhưng đôi khi có thể hoá mủ từ từ. Đây là một phổ liên tục các phản ứng hạch bạch huyết và chưa có hướng dẫn hoặc khuyến cáo cụ thể nhằm xác định rõ ràng và phân biệt các hình thái bình thường với bất thường. Thuật ngữ “Viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG” thường được đặt ra khi các hạch vùng nách, vùng thượng đòn hoặc vùng cổ thấp cùng bên tăng kích thước sau tiêm vắc xin BCG đủ nghiêm trọng để trẻ cần được xử trí tại các trung tâm chăm sóc sức khoẻ.

Các dạng viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG

Có hai dạng viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG. Dạng không hoá mủ (dạng đơn giản) có diễn biến lâm sàng lành tính và tổn thương tự khỏi trong vài tuần mà không để lại bất cứ di chứng nào (Hình 1a và 1b).

Dạng hoá mủ được nhận biết bởi sự tăng dần kích thước các hạch bạch huyết lân cận dẫn đến tích tụ mủ thấy rõ tại vị trí sưng, thường kèm theo các biến đổi trên da như đỏ da, phù nề, tăng sắc tố và nổi sẩn (Hình 2a và 2b). Nếu không được điều trị, mủ sau đó sẽ vỡ ra, dẫn tới rò mủ dai dẳng và hình thành xoang (Hình 3). Vết thương cần thay băng cẩn thận, thường xuyên và phải mất vài tháng để lành lại, gây khó chịu cho cả trẻ và người chăm sóc. Các nhiễm trùng thứ phát, sẹo xấu và sẹo lồi không phải là các di chứng hiếm gặp.

Loạt ca bệnh

Trẻ nhũ nhi bị viêm hạch bạch huyết sau tiêm vắc xin BCG thường được chuyển đến Trung tâm Bệnh Truyền nhiễm của Cơ quan quản lý các Bệnh viện ở Hồng Kông để đánh giá thêm. Chúng tôi trình bày một loạt ca bệnh minh hoạ nhằm mô tả các đặc điểm và dự hậu của các trẻ nhũ nhi viêm hạch bạch huyết sau tiêm vắc xin BCG được quản lý tại trung tâm trong thời gian 5 năm. Tiếp theo, chúng tôi trình bày các yếu tố nguy cơ, các triệu chứng lâm sàng của bệnh và cách tiếp cận để có phương pháp điều trị thích hợp.
Bảng 1 tóm tắt kinh nghiệm gần đây của chúng tôi trong điều trị 11 trẻ nhũ nhi viêm hạch bạch huyết hoá mủ sau tiêm vắc xin BCG từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2010, trong đó có 7 trẻ nam (tỉ lệ nam/nữ = 1,75/1). Tất cả trẻ đều đã tiêm vắc xin BCG (9 trẻ tiêm ngay sau sinh, 1 trẻ tiêm lúc 2 tháng tuổi và 1 trẻ tiêm lúc 11 tháng tuổi) và xuất hiện khối khu trú vùng nách trái, sau đó hoá mủ sau tiêm vắc xin trung bình khoảng 3,5 tháng (2-5 tháng). Tất cả đều phát triển tốt và không có trẻ nào sốt hoặc có các triệu chứng bất thường khác. Xét nghiệm lao qua da được thực hiện ở 7 trẻ bằng cách tiêm trong da 2 đơn vị Tuberculin (PDR-RT23) theo phương pháp Mantoux. 6 trẻ cho kết quả dương tính (vết sưng cứng tại ví trị tiêm ≥10mm sau tiêm 48-72 giờ) và trẻ còn lại có vết sưng cứng kích thước 9mm tại vị trí tiêm. Không phát hiện thấy bất thường nào trên XQ ngực thẳng. Xét nghiệm vi sinh được thực hiện ở 9 trẻ. Dịch chọc hút bằng kim từ các hạch bạch huyết hoá mủ vùng nách ở 5 trẻ nhũ nhi được nuôi cấy phân lập vi khuẩn Mycobacterium bovis (chủng BGC). Ba trong số 5 trẻ được chích rạch và dẫn lưu (ca bệnh số 1-4 được tiến hành trước khi chuyển đến trung tâm và ca bệnh số 5 được tiến hành sau khi chọc hút bằng kim thất bại) cũng cho kết quả nuôi cấy dương tính với BCG. Hai trẻ còn lại, 1 trẻ cho kết quả nuôi cấy dương tính (ca bệnh số 3) và 1 trẻ khác (ca bệnh số 4) không được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh. Một trẻ (ca bệnh số 11) có hạch bạch huyết vùng nách tự vỡ mủ, rỉ ít dịch sau 1 tháng.

Bảng 1: Đặc điểm và dự hậu của 11 trẻ viêm hạch bạch huyết hoá mủ sau tiêm vắc xin BCG
	Ca 1	Ca 2	Ca 3	Ca 4	Ca 5	Ca 6	Ca 7	Ca 8	Ca 9	Ca 10	Ca 11
Giới tính	Nữ	Nam	Nam	Nam	Nam	Nam	Nữ	Nam	Nam	Nữ	Nữ
Ngày sinh	5/11	8/12	8/11	8/8	8/7	9/8	9/9	9/12	9/2	10/4	9/5
Tuổi (th)	2	2	3	3	5	5	4	5	13	4	5
Thời gian sau tiêm VX(th)	2	2	3	3	5	5	4	5	2	4	3
KT hạch nách trái (cm)	3	3×1.5	2.5	2.5×2.5	1.5	1.5×1.5	2×1	1×2	3×4	1.5	1.5x.15
KT lớn nhất vùng ấn lõm (cm)	4×5	2×1.5	2×1	1	1	2×2	1	2.5×2.5	2×1.5	1.5	2.4×1.8
Sẹo lao	BT	BT	BT	BT	BT	BT	BT	Đóng vảy	BT	BT	BT
XN Mantoux (2 đơn vị)	Không làm	13mm	21mm	23mm	19mm	9mm	30mm	Không làm	10mm	Không làm	Không làm
XQ ngực thẳng	BT	BT	BT	BT	BT	BT	BT	BT	BT	BT	BT
XN vi sinh	M. bovis	M. bovis	(-)	Không làm	M. bovis	M. bovis	M. bovis	M. bovis	M. bovis	M. bovis	Không làm
Điều trị	CR-DL trước khi chuyển đến	CR-DL trước khi chuyển đến	CR-DL trước khi chuyển đến	CR-DL trước khi chuyển đến	CR-DL 2 lần sau khi chọc hút thất bại	Chọc hút bằng kim	Chọc hút bằng kim	Chọc hút bằng kim	Chọc hút bằng kim	Chọc hút bằng kim	Tự vỡ mủ sau 1 tháng
Chăm sóc vết thương	Thay băng hàng ngày cho đến khi VT lành hoàn toàn					Không	Không	Không	Không	Không	Băng bó 2 tuần
Dự hậu tại thời điểm theo dõi gần đây vào cuối ngày 10/12	VT lành sau 4 tháng, để lại sẹo xấu và lồi 1cm	VT lành sau 3 tháng, để lại sẹo xấu 2cm. Viêm hạch thượng đòn trái, xuất hiện ngay sau điều trị khỏi viêm hạch nách, được CR-DL, vết thương mất thêm 4 tháng để lành lại	VT lành sau 6 tháng, để lại sẹo xấu 1cm	VT lành sau 4 tháng, để lại sẹo lồi 1cm cần phẫu thuật cắt sẹo thẩm mỹ	VT lành sau 3 tháng, để lại sẹo xấu 2cm	Khỏi hoàn toàn sau 1 tháng Hạch lân cận tự vỡ mủ, khỏi sau 2 tuần	Khỏi hoàn toàn sau 0.5 tháng Hạch lân cận tự vỡ mủ, khỏi sau 4 tuần	Gần như khỏi hoàn toàn (0.2cm sau 5 tháng)	Khỏi (0.5cm sau 6 tháng)	Khỏi (0.4cm sau 3 tháng)	VT lành sau 2 tuần, để lại sẹo lõm 3mm, khỏi sau 4 tháng
th: tháng, VX: vắc xin; KT: kích thước; BT: bình thường; XN: xét nghiệm; CR-DL: chích rạch-dẫn lưu; VT: vết thương

 

Sáu trẻ được xử trí chọc hút bằng kim (ca bệnh số 5-10). Một trong số đó (ca bệnh số 5) thất bại (chọc hút không ra dịch) và sau đó phải chích rạch dẫn lưu hai lần mặc dù chúng tôi đã giới thiệu phẫu thuật cắt bỏ. Vết thương của trẻ lành sau 3 tháng và để lại sẹo xấu 2cm. Tất cả 5 trẻ sơ sinh xử trí ban đầu thành công với chọc hút bằng kim cho thấy kích thước hạch nách giảm đáng kể. Hai trẻ có kích thước hạch 1-2cm khỏi hoàn toàn sau 2-4 tuần (Ca bệnh số 6-7). Tuy nhiên, các hạch bạch huyết đơn độc lân cận vẫn tăng kích thước khoảng 1 tháng sau chọc hút và sau đó tự vỡ trước khi trẻ tái khám. Mặc dù việc hồi phục sau chọc hút không nhanh chóng, dịch tiết từ các hạch tăng kích thước vùng lân cận là rất ít, chỉ cần băng bó đơn giản và tự hết sau 2 tuần (ở một trẻ) và sau 4 tuần (ở trẻ còn lại). Ba bệnh nhân khác (ca bệnh số 8-10), kích thước hạch giảm từ 2.5cm xuống 0,2cm (giảm 92%), từ 2cm xuống 0.5cm (giảm 75%) và từ 1.5cm xuống 0.4cm (giảm 73%) lần lượt tại thời điểm 5, 6 và 3 tháng sau chọc hút mà không có bấ cứ biến chứng nào hoặc cần can thiệp phẫu thuật cho đến thời điểm theo dõi gần đây (Hình 4a và 4b). Tóm lại, 5 trong 6 trẻ được xử trí ban đầu bằng chọc hút không cần phải phẫu thuật cắt bỏ (Ca số 6-10). Trường hợp còn lại (Ca số 5) không may đã phải xử trí phẫu thuật không theo dự định của chúng tôi, đã để lại sẹo xấu (Hình 5).

Phẫu thuật chích rạch và dẫn lưu đã được thực hiện ở 4 trẻ (ca số 1-4) trước khi chuyển đến trung tâm của chúng tôi để xử trí thêm các vết thương chảy mủ kéo dài và cũng được thực hiện ở 1 trẻ được chuyển đến để phẫu thuật cắt bỏ hạch sau khi thất bại với chọc hút tại trung tâm của chúng tôi (ca số 5). Các trẻ đều được thay băng vết thương hàng ngày trong một thời gian dài tại bệnh viện và sau đó tại phòng khám cho đến khi vết thương khỏi hoàn toàn. Thật không may, sau khi lành vết thương, cả 5 trẻ đều để lại sẹo xấu và 2 trong số đó đã phát triển thành sẹo lồi, với 1 trẻ cần phải phẫu thuật cắt sẹo thẩm mỹ. Khoảng thời gian từ khi chích rạch dẫn lưu đến khi hạch hết sưng và vết thương lành hoàn toàn ở 5 trẻ này trung bình khoảng 4 tháng (từ 3-6 tháng) sau thủ thuật.
Trẻ (ca số 11) tự vỡ mủ hạch nách sau 1 tháng chỉ cần thay băng vết thương hàng ngày. Xoang mủ lành sau 2 tuần và hạch viêm khỏi hoàn toàn sau 4 tháng, để lại sẹo lõm 3mm. Quá trình lành vết thương ở trẻ may mắn diễn ra tốt vì số lượng mủ tiết ra không nhiều.
Viêm hạch thượng đòn trái đơn độc xảy ra ở 1 trẻ (ca số 2) 4 tháng sau tiêm vắc xin BCG, ngay sau khi giải quyết hoàn toàn tình trạng viêm hạch nách. Thật không may, chích rạch dẫn lưu được tiến hành và vết thương mất thêm 4 tuần để lành lại. Xét nghiệm chức năng miễn dịch ở trẻ cho kết quả bình thường.

Tổng quan về viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG có thể liên quan đến vật chủ hoặc đến vắc xin.

1. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến vật chủ:
   1.1. Tuổi. Trẻ được tiêm vắc xin trong thời kỳ sơ sinh có nguy cơ cao hơn bị viêm hạch bạch huyết lân cận
   1.2. Khả năng miễn dịch. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch như mắc hội chứng suy giảm miễn dịch trầm trọng kết hợp hoặc AIDS có tỷ lệ cao hơn gặp biến chứng tại chỗ cũng như nhiễm BCG lan toả toàn thân.
   1.3. Đường tiêm. Tiêm trong da không đúng có thể vô ý trở thành tiêm dưới da, làm tăng tỉ lệ gặp biến chứng.
   1.4. Chủng tộc: Các báo cáo cho thấy có sự khác biệt lớn về số mới mắc các biến chứng liên quan đến vắc xin BCG ở các quốc gia và các nhóm dân tộc khác nhau.
2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến vắc xin:
   2.1. Liều lượng. Quá liều vắc xin có thể dẫn đến các tác dụng phu nghiêm trọng hơn.
   2.2. Độc lực tồn dư của chủng BCG. Các chủng BCG từ các nhà sản xuất dược phẩm khác nhau được cho là có khả năng gây tác dụng phụ khác nhau.
   2.3. Khả năng sống của sản phẩm vắc xin cuối cùng (tỉ lệ tuơng đối của trực khuẩn sống và chết). Điều này liên quan đến chất lượng của vắc xin sử dụng và bị ảnh hưởng bởi các điều kiện bảo quản vắc xin như dây chuyền lạnh).

Đặc điểm lâm sàng
Một tài liệu chi tiết và chính xác về các dấu hiệu và triệu chứng là cần thiết để đưa ra chẩn đoán phù hợp. Đôi khi có thể khó phân biệt viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG với áp xe sau nhiễm vi khuẩn sinh mủ cấp tính, hoặc hiếm khi là nhiễm lao mạn tính hoặc vi khuẩn lao không điển hình mặc dù nhìn chung, hai trường hợp sau (nhiễm lao hoặc nhiễm vi khuẩn lao không điển hình do vi khuẩn tăng trưởng nhanh như Mycobacterium chelonae) thường là áp xe “lạnh” hơn là áp xe “nóng”. Các đặc điểm sau đây gợi ý căn nguyên BCG:

1. Tiền sử tiêm vắc xin BCG ở cánh tay cùng bên.
2. Các triệu chứng thường khởi phát sau tiêm vắc xin BCG từ 2-4 tháng, tuy nhiên có thể trong khoảng rộng hơn từ 2 tuần đến 6 tháng. Hầu hết các trường hợp đều xảy ra trong vòng 24 tháng.
3. Trẻ không sốt và không có bất cứ triệu chứng bệnh lý nào khác.
4. Ấn tại chỗ tổn thương không đau hoặc đau ít.
5. Hơn 95% trường hợp liên quan đến các hạch nách cùng bên, ngoài ra các hạch thượng đòn và chuỗi hạch cổ có thể xuất hiện đơn độc hoặc xuất hiện kèm theo hạch nách.
6. Đa số các trường hợp chỉ có 1-2 hạch bạch huyết đơn độc sưng to (có thể sờ thấy trên lâm sàng). Các hạch bạch huyết viêm hiếm khi dính lại với nhau.

Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm hạch BCG về cơ bản dựa trên lâm sàng. Bệnh nhân phải có tiền sử tiêm vắc xin BCG gần đây, thường sinh tại Hồng Công, vì vậy, độ tuổi khởi phát thường từ 2-4 tháng tuổi và hầu hết trẻ đều được chẩn đoán trong 2 năm đầu đời. Viêm hạch bạch huyết BCG được gợi ý khi trẻ có các triệu chứng lâm sàng điển hình ở cùng bên với vị trí tiêm vắc xin BCG, không kèm theo sốt hay các triệu chứng bệnh lý khác và không tìm thấy các nguyên nhân khác gây viêm hạch.
Các thăm khám thêm có giá trị hạn chế ngoại trừ việc giúp loại bỏ nhiễm trùng BCG lan toả ở trẻ suy giảm miễn dịch (có thể có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng gợi ý khác) và bội nhiễm các hạch bạch huyết do vi khuẩn sinh mủ. Trên lâm sàng, viêm hạch BCG có thể khó phân biệt với lao hạch, mặc dù khác nhau về thời gian xuất hiện sau viêm vắc xin BCG và độ tuổi khởi phát phổ biến, ngoài ra rất hiếm gặp lao hạch nách đơn độc. Xét nghiệm lao qua da không giúp chẩn đoán viêm hạch BCG với biểu hiện điển hình. Xét nghiệm thường cho kết quả dương tính sau khi tiêm vắc xin BCG gần đây ở trẻ có đủ khả năng miễn dịch, vì vậy không thể giúp phân biệt phản ứng do M. bovis hoặc M. tuberculosis. Xét nghiệm lao qua da dương tính và, nếu có, xét nghiệm lao qua máu âm tính với M. tuberculosis, cùng với phim X quang ngực thẳng bình thường có thể giúp chẩn đoán loại trừ bệnh lao trong các trường hợp hiếm gặp viêm hạch BCG không điển hình như khối vùng cổ trái đơn độc không kèm theo hạch nách. Tuy nhiên, thông tin về giá trị dự đoán âm tính của xét nghiệm lao qua máu và lợi ích của nó trong việc loại trừ nhiễm M. tuberculosis ở trẻ nhũ nhi vẫn còn gây tranh cãi, và việc phụ thuộc quá mức vào xét nghiệm ở lứa tuổi này cũng không được khuyến khích. Xét nghiệm lao qua da âm tính ở một trẻ sưng hạch nách và/hoặc hạch cổ sau tiêm vắc xin BCG và tăng trưởng kém, nên được kiểm tra thêm về khả năng suy giảm miễn dịch nguyên phát. Chụp X quang ngực thẳng là xét nghiệm cơ bản nhất nên được thực hiện ở tất cả các trường hợp, thường cho kết quả bình thường ở trẻ viêm hạch BCG khu trú. Bất cứ hình ảnh thâm nhiễm phổi hay đám mờ bất thường nào gợi ý sự tăng kích thước hạch bạch huyết trong lồng ngực đều nên được thăm khám thêm để loại trừ lao phổi hoặc nhiễm BCG lan toả.
AFB có thể thấy trên kính hiển vi của dịch tiết hoặc dịch chọc hút từ hạch mủ. Nuôi cấy M. bovis dương tính có thể xác nhận chẩn đoán viêm hạch BCG. Tuy nhiên, kết quả nuôi cấy Mycobacterial âm tính, hoặc thậm chí dương tính với vi khuẩn sinh mủ, cũng không thể loại trừ nguyên nhân do BCG vì M. bovis sống có thể không được phân lập và nhiễm vi khuẩn thứ phát có thể chồng lên hạch viêm BCG. Việc xác định chắc chắn BCG được phân lập bằng nuôi cấy thích hợp đòi hỏi định type phage hoặc phân tích gen Mycobacterial. Xét nghiệm PCR với phức hợp M. tuberculosis không đủ đặc hiệu để phân biệt M. bovis với M. tuberculosis.

Điều trị
Có 3 phương pháp điều trị viêm hạch BCG.

1. Liệu pháp kháng sinh.
   Một số kháng sinh (ví dụ erythromycin) và các thuốc chống lao (ví dụ isoniazid và rifampicin) đã được sử dụng ở một số trẻ. Có một loạt trường hợp cho thấy sự nghi ngờ về hiệu quả điều trị của chúng. Các thử nghiệm đối chứng trên nhiều đối tượng hơn cho thấy các thuốc này không thể ngăn chặn sự hoá mủ cũng không thể rút ngắn thời gian chữa lành vết thương. Cũng nên lưu ý rằng nhìn chung BCG thường không nhạy với pyrazinamide, thuốc đầu tay điều trị bệnh lao. Tuy nhiên, liệu pháp kháng sinh thường được chỉ định điều trị viêm hạch hoá mủ được chứng minh do bội nhiễm vi khuẩn sinh mủ như Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus pyogenes, như một liệu pháp điều trị dứt điểm hoặc hỗ trợ cho can thiệp phẫu thuật.
2. Chọc hút bằng kim.
   Viêm hạch BCG, nếu không được điều trị, hầu hết theo thời gian đều tự vỡ và hình thành xoang. Các nghiên cứu gần đây cho thấy ngoài việc cung cấp thông tin có giá trị chẩn đoán, chọc hút bằng kim có thể giúp ngăn chặn biến chứng và rút ngắn thời gian lành vết thương. Đôi khi cần phải chọc hút nhiều lần nhằm tối ưu hiệu quả điều trị, và các kim có đường kính lớn hơn được ưu tiên sử dụng cho các ổ viêm dày. Banani và Alborzi đã chứng minh trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên rằng bệnh nhân viêm hạch BCG hoá mủ được chọc hút bằng kim có cơ hội cao hơn đáng kể trong điều trị lành vết thương mà không cần phẫu thuật cắt bỏ (95% và 68%), và rút ngắn thời gian hồi phục (6.7 tuần và 11.8 tuần) khi so sánh với nhóm đối chứng. Chọc hút được coi là lựa chọn an toàn hơn khi so với phẫu thuật cắt bỏ hạch toàn bộ vì quá trình phẫu thuật sẽ cần phải gây mê toàn thân ở trẻ nhỏ. Một số người ủng hộ liệu pháp nhỏ giọt isoniazid tại chỗ khi chọc hút mặc dù hiệu quả điều trị vẫn chưa được xác nhận.
3. Phẫu thuật cắt hạch.
   Phẫu thuật cắt hạch là phương pháp điều trị cuối cùng nhằm loại bỏ hạch bạch huyết bị ảnh hưởng, giảm thời gian điều trị và hồi phục vết thương tốt hơn. Tuy nhiên, ngoài các rủi ru từ thao tác phẫu thuật, bệnh nhân có thể phải chịu các rủi ro khi gây mê toàn thân (cao hơn đáng kể ở trẻ nhỏ so với trẻ lớn). Phẫu thuật cắt hạch nên được coi như phương pháp cuối cùng khi chọc hút thất bại (chọc hút không ra dịch hoặc tái phát dù đã chọc hút nhiều lần), và ở các bệnh nhân hạch dính và nhiều ngăn. Điều trị chích rạch và dẫn lưu không được khuyến cáo vì gây chảy mủ kéo dài, khó băng bó vết thương, loai bỏ không hết các chất viêm, không tối ưu hoá quá trình lành vết thương, để lại sẹo và cản trở quá trình hồi phục.

Thảo luận

Loạt ca bệnh của chúng tôi cho thấy chọc hút trong điều trị viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG dường như đem lại hiệu quả thẩm mỹ tốt hơn so với chích rạch và dẫn lưu. Ngay cả khi vết thương sau đó tự vỡ ở một số trẻ đã chọc hút bằng kim, thời gian băng bó vết thương dường như vẫn ngắn hơn. Không có biến chứng nào xảy ra trong và sau khi chọc hút và thủ thuật đơn giản, dung nạp tốt. Quá trình chữa lành vết thương sau chích rạch và dẫn lưu thường không đạt yêu cầu và kéo dài thời gian hồi phục. Không phải tất cả viêm hạch BCG hoá mủ đều cần điều trị cắt bỏ mặc dù thủ thuật này dường như là một điều trị nhanh chóng. Một số trẻ có thể không cần phải phẫu thuật xâm lấn và nên cân nhắc thực hiện tiếp cận ban đầu ít xâm lấn hơn với chọc hút bằng kim. Cần phải theo dõi sát trẻ sau khi chọc hút bằng kim vì tình trạng hoá mủ có thể tái phát cần chọc hút lại và tình trạng sưng các hạch lân cận có hoặc không kèm theo hoá mủ có thể xảy ra, cần can thiệp sớm. Chúng tôi gợi ý rằng phẫu thuật viên nên xem xét phẫu thuật cắt bỏ hạch như phương pháp điều trị cuối cùng để xử trí dứt điểm viêm hạch BCG. Phương pháp điều trị này nên dành cho trẻ thất bại với chọc hút hoặc không khỏi dù đã chọc hút nhiều lần, sau khi cân bằng giữa các rủi ro của gây mê toàn thân với các biến chứng phẫu thuật tiềm ẩn ở trẻ rất nhỏ. Bằng mọi giá nên tránh việc chích rạch và dẫn lưu do nguy cơ gây vết thương chảy mủ kéo dài. Ngoài ra, thủ thuật này có thể khiến kéo dài quá trình lành vết thương và để lại sẹo xấu. Hình 6 trình bày sơ đồ điều trị được khuyến cáo cho viêm hạch bạch huyết sau tiêm vắc xin BCG.

Kỹ thuật tiêm chủng tốt, đúng liều và kiểm soát chặt chẽ chất lượng vắc xin BCG được coi là điều tối quan trọng giúp tránh các phản ứng bất lợi sau khi sử dụng vắc xin. Để ngăn chặn viêm hạch cục bộ nghiêm trọng sau tiêm vắc xin BCG và nhiễm BCG lan toả, tránh tiêm vắc xin BCG ở các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tiên phát hoặc mắc phải. Tuy nhiên, rất khó, nếu không muốn nói là không thể, để xác định tình trạng suy giảm miễn dịch tiên phát ngay sau sinh, trừ khi bệnh nhân có tiền sử gia đình đã biết hoặc có các triệu chứng của một hội chứng suy giảm miễn dịch đã biết (ví dụ hội chứng Di George). Tổ chức Y tế Thế giới chống chỉ định tiêm vắc xin BCG với trẻ mắc virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) trong tuyên bố đồng thuận sửa đổi năm 2008 mặc dù thông tin về tỉ lệ rủi ro-lợi ích, đặc biệt ở các nước đang phát triển, còn hạn chế và khuyến cáo có thể là chủ đề cần tranh luận thêm. Chúng tôi ở Hồng Công đã thông qua khuyến cáo sửa đổi của WHO về việc chống chỉ định tiêm vắc xin BCG ở trẻ dương tính với HIV cũng như những trẻ sinh ra từ các bà mẹ nhiễm HIV hoặc đang chờ xét nghiệm nhiễm HIV.

Kết luận
Tóm lại, viêm hạch BCG không hoá mủ là một tình trạng thường gặp tương đối lành tính và sẽ tự khỏi sau vài tuần đến vài tháng. Nếu các hạch bạch huyết hoá mủ thì việc chọc hút bằng kim (có thể lặp lại nếu cần thiết) nên được lựa chọn đầu tiên nhằm đẩy nhanh quá trình hồi phục bằng cách làm sạch ổ mủ và cung cấp bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn nên được cân nhắc nếu chọc hút kim thất bại hoặc mưng mủ tái phát dù đã chọc hút nhiều lần. Liệu pháp kháng sinh bổ sung được chứng minh là không có hiệu quả và nên loại bỏ hoàn toàn chích rạch và dẫn lưu mủ.

Bác sỹ Đỗ Hồng Phương
Khoa Nội Nhi Tổng hợp – Bệnh viện E

Lược dịch từ bài “Management of Bacillus Calmette-Guérin Lymphadenitis” trên Tạp chí Hong Kong Journal of Paediatrics.
Mình để link bài gốc ở đây để các bạn đối chiếu và cùng luyện dịch http://www.hkjpaed.org/details.asp?id=782&show=1234&fbclid=IwAR0mgJ0LLDOpM_LevJWrA877GF7PGii7enJaNw_uPihfexDKdEsZIFGLcnw
Các bạn có thể tham khảo bài luyện dịch khác của mình để vừa có thêm kiến thức nhi khoa vừa luyện dịch Tiếng Anh chuyên ngành y khoa theo link https://anhvanyds.com/2020/08/15/kha-nang-lay-truyen-sars-cov2-qua-nhau-thai/
Chúc các bạn học vui!