Tắc ruột non do dính (Adhesive small bowel obstruction) vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân phải nhập cấp cứu và liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Vì việc điều trị tắc ruột non do dính đã chuyển từ phẫu thuật cấp cứu sang điều trị không phẫu thuật (nonoperative treatment) khi không có tình trạng thiếu máu cục bộ (absence of ischemia), nên việc phát hiện hoặc dự đoán tình trạng thắt nghẹt (strangulation) nhanh chóng là rất quan trọng, tình trạng mà đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu (emergent surgery).
CT (Computed Tomography) hiện được công nhận là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất để đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ bị tắc ruột non do dính. CT giúp xác định chẩn đoán tắc ruột non cơ học (mechanical SBO), xác định vị trí tắc nghẽn, xác định nguyên nhân và phát hiện các biến chứng. Bài viết này là bài đánh giá về vai trò của hình ảnh trong việc trả lời các câu hỏi cụ thể để giúp dự đoán nhu cầu quản lý của từng bệnh nhân.
Bài viết bao gồm (a) cập nhật về các dấu hiệu CT tốt nhất để dự đoán tình trạng thiếu máu cục bộ và nhu cầu cắt bỏ ruột (bowel resection); (b) thảo luận về các đặc điểm CT giúp phân biệt tắc ruột quai hở (open-loop obstruction) với tắc ruột quai kín (closed-loop obstruction) và tắc ruột do dây dính đơn độc (single adhesive band) với tắc ruột do dính chặt (matted adhesions) và những chẩn đoán khác biệt này có thể ảnh hưởng đến việc quản lý như thế nào; và (c) xem xét các yếu tố dự báo chính của CT về thành công hay thất bại của việc quản lý không phẫu thuật trong tắc ruột non do dính (adhesive SBO).
Những điều quan trọng
– Ở những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính, việc phân tích cẩn thận số lượng (number) và vị trí (location) của các vùng chuyển tiếp (transition zone(s)) trên hình ảnh CT là rất quan trọng để phân biệt tắc ruột non quai hở do dính (open-loop adhesive SBO) với tắc ruột non quai kín do dính (closed-loop adhesive SBO) vì cơ chế quai kín có liên quan đến nguy cơ thiếu máu cục bộ cao hơn và giúp dự đoán độc lập sự thất bại của điều trị không phẫu thuật.
– Bốn đặc điểm chính trên CT:
+ Tắc ruột theo kiểu quai kín (closed-loop mechanism)
+ Thành ruột giảm bắt thuốc tương phản sau tiêm (decreased bowel wall enhancement)
+ Thâm nhiễm mạc treo lan tỏa (diffuse mesenteric haziness)
+ Tăng đậm độ của thành ruột trên thì không tiêm thuốc tương phản (increased unenhanced bowel wall attenuation)
-> Có thể dự đoán tình trạng thiếu máu cục bộ cần phẫu thuật ngay lập tức trong tắc ruột non do dính.
– Tăng đậm độ của thành ruột trên thì không tiêm thuốc tương phản là yếu tố dự đoán đơn độc tốt nhất về nhu cầu cắt bỏ ruột trong tắc ruột non do dính với tình trạng thiếu máu cục bộ không hồi phục (irreversible ischemia) và hoại tử xuyên thành (transmural necrosis).
– Mặc dù hầu hết bệnh nhân bị tắc ruột non quai kín do dính cần phẫu thuật, nhưng những bệnh nhân được lựa chọn một cách cẩn thận bị tắc ruột non quai kín do dính có thể đủ điều kiện để điều trị không phẫu thuật; thì trong mọi trường hợp, những bệnh nhân có bằng chứng trên CT cho thấy hai vùng chuyển tiếp ở rất gần nhau đều cần phẫu thuật cấp cứu.
– Dấu hiệu mỏ chim (beak sign) và dấu hiệu khuyết lõm mỡ (fat notch sign) trên CT có liên quan đến sự hiện diện của dải dây dính đơn độc (single adhesive band) và do đó có thể giúp cá nhân hóa việc điều trị cho những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính, ví dụ bằng cách lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng (laparoscopic surgical approach) ở những bệnh nhân thất bại trong điều trị không phẫu thuật (nonoperative treatment).
Giới thiệu (Introduction)
– Tắc ruột non vẫn là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân nhập cấp cứu, nhập viện và phẫu thuật cấp cứu tại Mỹ. Dính ruột là nguyên nhân phổ biến nhất, giải thích cho 60%–70% các trường hợp tắc ruột non. Như đã đề cập trong hai hướng dẫn phẫu thuật chính, cụ thể là khuyến cáo của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương miền Đông (Eastern Association for the Surgery of Trauma) và khuyến cáo của Bologna, việc điều trị tắc ruột non do dính đã chuyển từ phẫu thuật cấp cứu thông thường sang điều trị không phẫu thuật khi có đủ điều kiện thích hợp. Do đó, việc xác định nhanh chóng những bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu do nguy cơ cao bị tổn thương mạch máu (vascular compromise) và thiếu máu cục bộ do thắt nghẹt là rất quan trọng. Tuy nhiên, các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm của tình trạng thắt nghẹt không đủ nhạy để dự đoán nhu cầu cần phẫu thuật. Ngược lại, các xét nghiệm hình ảnh cung cấp hướng dẫn điều trị là rất có giá trị. CT là kỹ thuật được ưu tiên vì nó cung cấp thông tin quan trọng để đưa ra quyết định điều trị.
– Tuy nhiên, liệu các chỉ định liên quan như chụp X-quang bụng thông thường (conventional abdominal radiography), siêu âm và/hoặc MRI có còn cần được thảo luận hay không. Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị tắc ruột non, xét nghiệm hình ảnh được thực hiện để đạt được bốn mục tiêu: (a) xác định xem tắc ruột non có hiện diện hay không, (b) xác định vị trí tắc nghẽn, (c) xác định nguyên nhân và (d) tìm kiếm các biến chứng như thắt nghẹt hoặc thủng (perforation).
– Ngoài ra, xét nghiệm hình ảnh hiện nay ngày càng được coi là phương tiện dự đoán nhu cầu quản lý của từng bệnh nhân. Do đó, các nghiên cứu đã tìm cách xác định dấu hiệu CT đơn độc hoặc dấu hiệu CT kết hợp của tình trạng thiếu máu cục bộ có thể giúp dự đoán chính xác nhu cầu phẫu thuật cấp cứu trong thực hành lâm sàng. Một hướng nghiên cứu khác tập trung vào việc xác định các dấu hiệu CT giúp dự đoán đáng tin cậy nhu cầu cần cắt bỏ ruột do thiếu máu cục bộ không hồi phục với hoại tử xuyên thành.
– Hình ảnh học cũng đang được nghiên cứu như một phương tiện để phân biệt chính xác giữa tắt ruột non do dính quai hở và tắc ruột non do dính quai kín và để xác định sự phân biệt này có thể ảnh hưởng đến chiến lược quản lý như thế nào. Liệu tắc ruột do dính chặt (matted adhesions) có thể được phân biệt đáng tin cậy với tắc ruột do dải dây dính đơn độc (single-band adhesions) và cần phương pháp điều trị khác hay không cũng là vấn đề đáng quan tâm.
– Cuối cùng, khả năng của các xét nghiệm hình ảnh giúp dự đoán thành công hay thất bại của việc quản lý không phẫu thuật đang được đánh giá. Mục đích của bài đánh giá này là thảo luận về khả năng của hình ảnh học giúp hướng dẫn các quyết định quản lý cá nhân hóa dựa trên dữ liệu được công bố gần đây.
Kỹ thuật hình ảnh (Imaging Techniques)
Chụp X-quang bụng (Abdominal Radiography)
X-quang bụng (Abdominal radiographs) đã được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột non. X-quang tư thế nằm ngửa (supine) cho thấy giãn quai ruột non không cân xứng với lượng khí ở đại tràng (amount of colonic gas) hoặc dịch không có khí trong các quai ruột non. X-quang tư thế đứng thẳng (Upright) cho thấy các mức khí-dịch (air-fluid levels), thường là nhiều quai, dài hơn 2,5 cm và có chiều cao không bằng nhau khi nằm trong cùng một quai ruột.
Tuy nhiên, X-quang bụng thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu so với chụp CT và không thể giúp xác định nguyên nhân gây tắc ruột hoặc biến chứng chính của tắc ruột, cụ thể là thắt nghẹt. Theo tiêu chuẩn phù hợp của Hội điện quang Hoa Kỳ (American College of Radiology-ACR) đối với nghi ngờ tắc ruột non, chụp X-quang bụng không có giá trị chẩn đoán xác định ở nhiều bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột non, có thể kéo dài quá trình kiểm tra (work-up), khiến bệnh nhân phơi nhiễm với tia xạ và thường không thể thay thế chụp CT. Tương tự, hướng dẫn Bologna cập nhật xem chụp X-quang bụng là một xét nghiệm có giá trị hạn chế và không được khuyến cáo như một phần trong quá trình đánh giá nghi ngờ tắc ruột non.
Siêu âm (Ultrasound)
Các dấu hiệu siêu âm của tắc ruột non bao gồm các quai ruột giãn chứa đầy dịch với các điểm tăng âm của khí di chuyển trong dịch. Các quai ruột giãn có thể có thành dày (thick walls ≥3 mm), các nếp vòng dày (circular folds ≥2 mm) và tăng chuyển động đến đi (to-and-fro motion) của các thành phần trong lòng ruột.
Siêu âm có độ chính xác cao trong việc xác định các quai ruột giãn nhưng có thể không mô tả được điểm chuyển tiếp (transition point) giữa các quai ruột giãn và quai ruột xẹp và không thể giúp phân biệt rõ ràng giữa các nguyên nhân tiềm ẩn gây tắc ruột. Một trường hợp ngoại lệ là tắc ruột non do thoát vị bên ngoài (external herniation), trong đó các quai ruột giãn có thể được thấy với một phần ruột có kích thước bình thường nhưng ở vị trí bất thường.
Mặc dù siêu âm Doppler có thể cung cấp thông tin về tưới máu thành ruột (bowel wall perfusion), dữ liệu đã công bố về hiệu quả của kỹ thuật này trong chẩn đoán tình trạng thắt nghẹt ruột còn rất hạn chế. Do đó, siêu âm thường không được sử dụng làm xét nghiệm hình ảnh đầu tiên ở những bệnh nhân bị tắc ruột non, ngoại trừ trường hợp khả năng tiếp cận với CT bị hạn chế. Ở người lớn, siêu âm có thể được chỉ định tốt nhất ở phụ nữ mang thai, để tránh phơi nhiễm tia xạ cho thai nhi.
Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography)
Trong suốt 25 năm qua, CT đã trở thành phương thức hình ảnh được lựa chọn ở những bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột non. CT được khuyến cáo mạnh bởi cả tiêu chuẩn phù hợp của ACR và hướng dẫn Bologna. Tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reformations) ở mặt cắt coronal và sagittal đã được chứng minh là hữu ích trong việc xác định vùng chuyển tiếp và phát hiện các dấu hiệu của tắc ruột quai kín. Một phân tích tổng hợp gần đây đã báo cáo rằng CT có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 89% trong chẩn đoán tắc ruột non và độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 87% trong việc xác định vùng chuyển tiếp.
Việc tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch (Intravenous contrast material injection), mặc dù không làm thay đổi độ nhạy (sensitivity) hoặc độ đặc hiệu (specificity) của CT trong chẩn đoán tắc ruột non, nhưng là việc bắt buộc để cải thiện khả năng phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ ở ruột. Thông thường, chỉ cần chụp thì tĩnh mạch cửa (portal venous phase). Theo truyền thống, thuốc tương phản đường uống có đậm độ cao (high-attenuation oral contrast material) được dùng thường quy cho những bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột non. Tuy nhiên, theo nhiều nhóm khác, chúng tôi cho rằng dịch và khí có đậm độ thấp bên trong lòng ruột bị tắc nghẽn cho độ tương phản tốt so với thành ruột bắt thuốc bình thường, và thành ruột bắt thuốc bình thường này sẽ bị che khuất (obscured) nếu dùng thuốc tương phản đường uống đậm độ cao.
Ngoài ra, theo quy định của ACR, việc sử dụng thuốc tương phản đường uống làm tăng thời gian và chi phí kiểm tra, có thể làm tăng thêm sự khó chịu cho bệnh nhân, không cải thiện độ chính xác của chẩn đoán và có thể dẫn đến các biến chứng như nôn mửa (vomiting) và hít sặc (aspiration). Đáng ngạc nhiên và đáng tiếc là một cuộc khảo sát từ Hoa Kỳ phát hiện ra rằng gần 70% khoa cấp cứu của bệnh viện đại học đã sử dụng thuốc tương phản đường uống để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột non, bất chấp các khuyến cáo của ACR.
Bằng chứng gần đây cho thấy việc thêm một lần chụp thì không tiêm thuốc tương phản vào một lần chụp thì tĩnh mạch cửa cải thiện hiệu quả của CT trong việc phát hiện giảm bắt thuốc thành ruột, đây là một dấu hiệu chính của tình trạng thiếu máu cục bộ. Thật vậy, các hình ảnh của thì không tiêm thuốc đóng vai trò là tài liệu tham khảo có giá trị để đánh giá sự bắt thuốc thành ruột (bowel wall enhancement) (Hình 1).
Trong nghiên cứu hồi cứu (retrospective study) của mình, Chuong và cộng sự đã đánh giá 164 xét nghiệm CT không tiêm thuốc tương phản và có tiêm thuốc tương phản ở 158 bệnh nhân liên tiếp, xác định chẩn đoán trong lúc phẫu thuật và/hoặc chẩn đoán mô học (trong 80 trường hợp) hoặc các kết quả theo dõi lâm sàng ở những bệnh nhân không phẫu thuật (84 trường hợp) làm tiêu chuẩn tham chiếu. Họ phát hiện ra rằng việc bổ sung hình ảnh không tiêm thuốc tương phản đã làm tăng chỉ số Youden từ 0,41 lên 0,58 đối với một người đọc kết quả và từ 0,42 lên 0,61 đối với một người khác đọc kết quả.
CT hai mức năng lượng (Dual-energy CT) là một cải tiến kỹ thuật gần đây để đánh giá các bệnh lý cấp tính ở bụng. CT hai mức năng lượng mô tả các chất (materials) dựa trên đậm độ khác biệt của chúng khi chụp ở hai mức năng lượng khác nhau. Do đó, CT hai mức năng lượng có thể giúp xác định thành phần các chất bên trong cơ thể. Ở những bệnh nhân tắc ruột non, CT hai mức năng lượng có thể giúp xác định xem vùng đậm độ cao có chứa iốt (tức là đang bắt thuốc) hay nó là các sản phẩm phân hủy hemoglobin (Hình 2).
CT hai mức năng lượng có thể cung cấp hình ảnh ảo không tiêm thuốc tương phản (virtual unenhanced images), do đó tránh được việc chụp thêm thì không tiêm thuốc tương phản. Hình ảnh một mức năng lượng ảo kiloelectron volt thấp đã được báo cáo là cải thiện độ tin cậy trong việc đánh giá sự bắt thuốc thành ruột ở những bệnh nhân tắc ruột non cấp tính bằng cách tăng sự khác biệt về đậm độ giữa các đoạn ruột có thiếu máu cục bộ và đoạn ruột không thiếu máu cục bộ.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu hồi cứu một trung tâm đó bao gồm 72 bệnh nhân liên tiếp bị tắc ruột non cấp tính, không có sự khác biệt đáng kể nào trong việc phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ ruột trên hình ảnh một mức năng lượng ảo (virtual monoenergetic image) ở mức 70 keV và hình ảnh nhiều màu sắc (polychromatic images) ở mức 120 kVp. Hơn nữa, chỉ có một nghiên cứu thực nghiệm (experimental study) trên mô hình ở lợn và một nghiên cứu báo cáo ca bệnh (case report study) có sẵn để hỗ trợ giá trị thêm vào của CT hai mức năng lượng trong việc phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ sớm. Do đó, mặc dù CT hai mức năng lượng có triển vọng, nhưng cần có thêm bằng chứng trước khi có thể khuyến cáo nó làm kỹ thuật chuẩn tham chiếu ở những bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột non.
Hình 1a: Tắc ruột non do dải dây dính (adhesive band) ở bệnh nhân nữ 84 tuổi. (a) Hình ảnh CT bụng có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch mặt cắt axial cho thấy các quai ruột giãn và dày thành, có phân bố kiểu hướng tâm (radial distribution) và bắt thuốc tương phản bình thường (mũi tên). (b) Hình ảnh CT không tiêm thuốc tương phản mặt cắt axial cho thấy thành ruột tăng đậm độ của các quai ruột có thành dày (*) so với một quai ruột khác (mũi tên). Phẫu thuật được thực hiện 3 giờ sau chụp CT cho thấy hoại tử xuất huyết (hemorrhagic necrosis) của ruột non.
Hình 1b: Tắc ruột non do dải dây dính (adhesive band) ở bệnh nhân nữ 84 tuổi. (a) Hình ảnh CT bụng có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch mặt cắt axial cho thấy các quai ruột giãn và dày thành, có phân bố kiểu hướng tâm (radial distribution) và bắt thuốc tương phản bình thường (mũi tên). (b) Hình ảnh CT không tiêm thuốc tương phản mặt cắt axial cho thấy thành ruột tăng đậm độ của các quai ruột có thành dày (*) so với một quai ruột khác (mũi tên). Phẫu thuật được thực hiện 3 giờ sau chụp CT cho thấy hoại tử xuất huyết (hemorrhagic necrosis) của ruột non.
Hình 2a: Tắc ruột non do dính quai kín có thắt nghẹt ở bệnh nhân nam 56 tuổi. Hình ảnh chứng minh giá trị bổ sung của CT hai mức năng lượng. (a) Hình ảnh đơn năng lượng ảo (virtual monoenergetic) của CT hai mức năng lượng (dual-energy CT) có tiêm thuốc tương phản thì động mạch mặt cắt axial ở 65 keV cho thấy các quai ruột giãn tập trung ở phía trước với sự bắt thuốc rõ là bình thường (mũi tên). Một quai ruột giãn ở bên hông trái (*) cũng cho thấy thành ruột có bắt thuốc (mural enhancement).
Hình 2b: Tắc ruột non do dính quai kín có thắt nghẹt ở bệnh nhân nam 56 tuổi. Hình ảnh chứng minh giá trị bổ sung của CT hai mức năng lượng.
(b) Bản đồ iốt mặt cắt axial cho thấy không có sự hấp thụ iốt (iodine uptake) ở thành ruột ở các quai ruột tập trung ở phía trước (mũi tên). Ngược lại, quai ruột ở bên hông trái (*) cho thấy sự hấp thụ iốt bình thường.
Hình 2c: Tắc ruột non do dính quai kín có thắt nghẹt ở bệnh nhân nam 56 tuổi. Hình ảnh chứng minh giá trị bổ sung của CT hai mức năng lượng.
(c) Hình ảnh ảo không tiêm thuốc tương phản mặt cắt axial cho thấy sự tăng đậm độ thành ruột kéo dài (các mũi tên) bên trong ruột non bao quanh (enclosed small bowel), cho thấy xuất huyết thành ruột (bowel wall hemorrhage).
Chúng tôi đề xuất protocol chụp CT đa dãy đầu dò (multidetector CT) sau đây đối với nghi ngờ tắc ruột non:
(a) chụp thì không tiêm thuốc tương phản với độ dày lát cắt (section thickness) là 0,625 mm, độ dày lát cắt tái tạo (reconstruction) là 1,25 mm và khoảng cách là 1,25 mm;
(b) chụp thì có tiêm thuốc tương phản bằng cách sử dụng thuốc tương phản chứa iod không ion (nonionic iodinated contrast material) được tiêm tĩnh mạch với liều 1,5 mL/kg và ở tốc độ dòng chảy là 3 mL/giây với quét trễ ở 70 giây (thì tĩnh mạch cửa), độ dày lát cắt là 0,625 mm, độ dày lát cắt tái tạo là 1,25 mm và khoảng cách 1,25 mm;
(c) tái tạo theo mặt phẳng coronal và sagittal với các lát cắt dày 3 mm;
(d) 120 kV cho cả hai lần chụp; (d) phần mềm điều chỉnh liều để xác định giá trị miliampe giây dựa trên trọng lượng cơ thể (chỉ số nhiễu cao hơn đối với chụp không tiêm thuốc tương phản so với chụp có tiêm thuốc tương phản để giảm liều tia xạ); và
(e) không dùng thuốc tương phản đường uống.
Mặc dù không được khuyến cáo trong hướng dẫn của ACR, nhưng theo chúng tôi, việc thực hiện CT trước và sau khi tiêm thuốc tương phản là tốt hơn vì một số lý do:
– Đầu tiên, bằng chứng gần đây chứng minh rằng việc chụp thêm CT không tiêm thuốc tương phản vào CT có tiêm thuốc tương phản sẽ cải thiện độ nhạy, độ tin cậy trong chẩn đoán và sự đồng thuận giữa các nhà đọc phim về chẩn đoán thiếu máu cục bộ là biến chứng của tắc ruột non cơ học bằng cách cải thiện khả năng phát hiện giảm bắt thuốc thành ruột.
– Thứ hai, có bằng chứng gần đây mạnh mẽ cho thấy tăng đậm độ thành ruột trên thì không tiêm thuốc tương phản là yếu tố dự đoán tốt nhất đơn độc về nhu cầu cần cắt bỏ ruột ở tắc ruột non do dính với thiếu máu cục bộ không hồi phục và hoại tử xuyên thành.
– Thứ ba, mặc dù nhược điểm (drawback) chính của việc chụp cả thì không tiêm thuốc và có tiêm thuốc tương phản là liều tia xạ tăng lên cho bệnh nhân, nhưng liều bổ sung (additional dose) là vừa phải. Hơn nữa, độ tuổi trung bình của nhóm dân số bị tắc ruột non dính là khoảng 70 tuổi, điều này cho thấy khả năng giảm tỷ lệ tử vong đạt được bằng cách phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ ruột có thể lớn hơn nguy cơ theo lý thuyết nhỏ liên quan đến liều xạ bổ sung. Tuy nhiên, bất kể trọng lượng của bằng chứng này, chúng tôi thừa nhận rằng cần có thêm các nghiên cứu bao gồm một số lượng lớn bệnh nhân từ các cơ sở khác nhau trước khi có thể khuyến cáo protocol chụp CT không có tiêm và có tiêm thuốc tương phản ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột non. Hơn nữa, việc tiếp tục phát triển CT hai mức năng lượng để đánh giá những bệnh nhân mắc các tình trạng bụng cấp tính có thể giải quyết vấn đề này trong tương lai gần.
Thăm khám MRI (MRI Examination)
MRI gần như chính xác như CT trong việc phát hiện tắc ruột non với độ nhạy (sensitivity) 95% và độ đặc hiệu (specificity) 100% trong một nghiên cứu tiến cứu (prospective study) năm 2002 bao gồm 44 bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng bị tắc ruột. Tuy nhiên, những kết quả này vẫn chưa được công nhận. MRI cũng có hiệu quả trong việc xác định vị trí và nguyên nhân gây tắc ruột.
Hạn chế chủ yếu của MRI là tính khả dụng bị giới hạn và không phù hợp cho những bệnh nhân bệnh nặng (sickest patients). Do đó, hiện nay, MRI chỉ được khuyến cáo để đánh giá khả năng cao bị tắc ruột non ở trẻ em và phụ nữ mang thai cũng như ở những bệnh nhân trẻ mắc bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease) đã biết trước đó có khả năng cần chụp CT nhiều lần trong suốt cuộc đời của họ.
Dự đoán Chiến lược điều trị tốt nhất (Predicting the Best Treatment Strategy)
Dự đoán thiếu máu cục bộ (Predicting Ischemia)
Thắt nghẹt (Strangulation) với thiếu máu cục bộ (ischemia) gây nguy cơ viêm phúc mạc (peritonitis) và cần phẫu thuật cấp cứu. Thắt nghẹt là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật (morbidity) và tử vong (mortality) ở những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính (adhesive SBO). Chỉ riêng các thông số lâm sàng không đủ chính xác để dự đoán tình trạng thiếu máu cục bộ của ruột. Trong một nghiên cứu, đánh giá trước phẫu thuật của các bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm đưa ra kết luận sai cho hơn một nửa thời gian ở những bệnh nhân cuối cùng được phát hiện bị hoại tử ruột (bowel necrosis). Nỗ lực tạo ra một mô hình chấm điểm dựa trên phân tích đa biến các biến lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cho thấy không có dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm nào liên quan đến nhu cầu cần phẫu thuật cấp cứu và chỉ có sốt (fever) có liên quan nhiều đến tình trạng thiếu máu cục bộ. Những kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của CT đa dãy đầu dò (multidetector CT) trong việc dự đoán tình trạng thiếu máu cục bộ.
Không có sự đồng thuận nào về việc nên sử dụng dấu hiệu CT nào trong số nhiều dấu hiệu thiếu máu cục bộ được mô tả trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán thắt nghẹt do biến chứng tắc ruột non do dính. Rõ ràng là cần có một hệ thống phân cấp để hỗ trợ việc lựa chọn giữa phẫu thuật ngay lập tức (immediate surgery) và điều trị không phẫu thuật (nonoperative management). Việc xác định xem có dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên CT hay không là nhiệm vụ quan trọng nhất đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (radiologist) trong quá trình đánh giá bệnh nhân bị tắc ruột non do dính. Các nghiên cứu (Studies) về hiệu suất chẩn đoán tổng thể của CT đối với tình trạng thiếu máu cục bộ đã cho thấy độ nhạy 73%–100% và độ đặc hiệu 61%–100%. Tuy nhiên, có những đặc điểm được mô tả khác nhau và các yếu tố cần xem xét về phương pháp luận khi đánh giá bằng chứng hiện tại, sẽ được trình bày ở các phần sau.
Các dấu hiệu CT (CT findings)
Nhiều dấu hiệu CT của tình trạng thiếu máu cục bộ là biến chứng của tắc ruột non do dính đã được mô tả trong tài liệu về chẩn đoán hình ảnh. Các dấu hiệu bao gồm giảm bắt thuốc thành ruột, dày thành ruột (>3 mm), dịch trong mạc treo (mesenteric fluid), thâm nhiễm mỡ hoặc phù mạc treo (mesenteric haziness or edema), dịch trong phúc mạc (peritoneal fluid), ứ máu tĩnh mạch mạc treo (engorged mesenteric veins), dấu hiệu xoáy nước (whirl sign), cơ chế tắc ruột quai kín, khí trong các cơ quan của cơ thể (pneumatosis), khí tĩnh mạch mạc treo hoặc tĩnh mạch cửa và tăng đậm độ thành ruột trên hình ảnh không tiêm thuốc tương phản. Lưu ý, hiệu suất chẩn đoán (diagnostic performance) thay đổi rất nhiều giữa các dấu hiệu này. Ví dụ, có dữ liệu không đồng thuận về giá trị của việc đánh giá các tĩnh mạch mạc treo để dự đoán tình trạng thiếu máu cục bộ.
Do đó, các dấu hiệu liên quan đến tình trạng thiếu máu cục bộ là tình trạng ứ máu tĩnh mạch mạc treo và bất thường đường đi của mạch máu trong một nghiên cứu so với tình trạng giảm bắt thuốc tương phản của tĩnh mạch mạc treo mà không có tình trạng ứ máu trong một nghiên cứu khác. Độ tin cậy (reliability) của các dấu hiệu này cũng là một vấn đề, vì hiệu suất có thể thay đổi tùy theo thời gian từ CT đến phẫu thuật, thay đổi giữa các nghiên cứu.
Hơn nữa, việc phát hiện các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên CT phụ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, và sự khác nhau nhiều giữa các bác sĩ đọc phim đã được báo cáo. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã sử dụng kết quả được xác định bởi sự đồng thuận giữa một số bác sĩ đọc phim, một phương pháp không sao chép trong thực hành lâm sàng và có thể đánh giá quá cao kết quả chẩn đoán so với trình độ của một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Để loại bỏ những mặt hạn chế của phương pháp này, cần có các nghiên cứu tiến cứu (prospective studies) mạnh mẽ dựa trên thống kê Bayesian và đánh giá tính có thể tái tạo (reproducibility) cần thiết để đánh giá tính hữu ích lâm sàng của các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên CT.
Giá trị dự đoán của CT (Predictive value of CT)
Với rất nhiều dấu hiệu CT liên quan đến thiếu máu cục bộ, cần thiết lập một hệ thống phân cấp để tối ưu hóa quá trình chẩn đoán trong thực hành lâm sàng. Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây đã đánh giá năm dấu hiệu CT chính nghi ngờ thiếu máu cục bộ ở 768 bệnh nhân, bao gồm 205 bệnh nhân bị thắt nghẹt ruột (strangulation), từ 9 nghiên cứu. Năm dấu hiệu là dịch trong mạc treo, dày thành ruột, giảm bắt thuốc thành ruột, sung huyết tĩnh mạch mạc treo và dịch trong phúc mạc. Giảm bắt thuốc thành ruột (Decreased bowel wall enhancement) có độ đặc hiệu cao nhất (95%), với tỷ lệ khả năng dương tính cao dẫn đến khả năng bị thắt nghẹt ruột trước khi chụp tăng gấp 11 lần. Trong cùng một nghiên cứu, không có dịch trong mạc treo là đáng tin cậy trong việc loại trừ tình trạng thắt nghẹt. Tuy nhiên, tỷ lệ rất cao bệnh nhân bị thắt nghẹt cần cắt bỏ ruột (89,7%) cho thấy có sự sai lệch chọn lọc nghiêm trọng (strong selection bias) trong phân tích tổng hợp đó (meta-analysis), dẫn đến việc có một quần thể có bệnh nặng hơn dự kiến trong thực hành lâm sàng. Sự sai lệch (bias) này có thể dẫn đến việc ước tính quá cao độ nhạy. Hơn nữa, một số nghiên cứu được đưa vào chỉ sử dụng một bác sĩ đọc phim và do đó phụ thuộc rất nhiều vào chuyên môn của người đọc kết quả, gây ra nguy cơ ước tính quá cao hoặc quá thấp hiệu quả của thử nghiệm.
Cuối cùng, dữ liệu có sẵn không đủ để đánh giá các dấu hiệu trên CT khác đã được báo cáo trước đó về tình trạng thắt nghẹt trong tắc ruột non hoặc để thực hiện phân tích tổng hợp đa biến (multivariable meta-analysis).
Nhiều nghiên cứu đã cố gắng xác định sự kết hợp tốt nhất của các dấu hiệu CT hoặc thiết lập một hệ thống tính điểm để chẩn đoán tình trạng thiếu máu cục bộ trong tắc ruột non, với mục tiêu cải thiện việc điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu này đều có những sai sót về phương pháp luận (methodologic flaws) như quần thể không đồng nhất không giới hạn ở những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính; không đánh giá được các dấu hiệu CT chính như giảm bắt thuốc thành ruột, thâm nhiễm mạc treo hoặc cơ chế tắc ruột quai kín; hoặc loại trừ những bệnh nhân không cắt bỏ ruột.
Gần đây, Millet và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu (retrospective study) quy mô lớn trên 256 bệnh nhân nhập viện liên tiếp vì tắc ruột non do dính để xác định các dấu hiệu trên CT hoặc kết hợp các dấu hiệu khác có liên quan đến tình trạng thiếu máu cục bộ.
Với phân tích đa biến, ba dấu hiệu CT có liên quan nhiều đến tình trạng thiếu máu cục bộ: hai dấu hiệu trực tiếp của tình trạng thiếu máu cục bộ, cụ thể là giảm bắt thuốc thành ruột và tình trạng thâm nhiễm lan tỏa của mạc treo ruột (diffuse mesenteric haziness), và dấu hiệu còn lại liên quan đến cơ chế tắc ruột non do dính, cụ thể là tắc ruột quai kín. Khi đánh giá sự kết hợp, sự hiện diện của ít nhất hai trong ba dấu hiệu này có tỷ lệ khả năng dương tính cao (14.7; khoảng tin cậy 95 [CI]: 7.1, 30.4) liên quan đến việc tăng gấp 14 lần khả năng bị thắt nghẹt ruột trước khi chụp và gợi ý cần phẫu thuật ngay (Hình 3). Hơn nữa, việc không có cả ba dấu hiệu CT có giá trị dự báo âm tính cao (97%; 95% CI: 93%, 99%), gợi ý đủ điều kiện để điều trị không phẫu thuật.
Hình 3: Tắc ruột non có thắt nghẹt do dải dây dính ở bệnh nhân nam 72 tuổi. Hình ảnh CT tái tạo đa mặt phẳng coronal của bụng và vùng chậu thu được sau khi tiêm thuốc tương phản ở thì tĩnh mạch cho thấy sự kết hợp của ba dấu hiệu CT: dấu hiệu tắc ruột quai kín với hai vùng chuyển tiếp kế cận (mũi tên), giảm bắt thuốc thành ruột (đầu mũi tên) và thâm nhiễm mạc treo lan tỏa (*). Phẫu thuật được thực hiện 2 giờ sau CT và cắt bỏ 90 cm ruột non bị thiếu máu cục bộ.
Những cạm bẫy trên CT (CT pitfalls)
Giảm bắt thuốc thành ruột—dấu hiệu đặc hiệu nhất của tình trạng thiếu máu cục bộ—có thể khó xác định ở thì tĩnh mạch cửa. Trong tình trạng thiếu máu cục bộ giai đoạn trễ biến chứng của tắc ruột non do dính, việc tăng đậm độ của thành ruột (mural hyperattenuation) do xuất huyết trong thành (intramural hemorrhage) có thể giống với tăng bắt thuốc thành ruột, khiến việc giảm bắt thuốc thành ruột khó xác định nếu không có hình ảnh của thì chụp không tiêm thuốc tương phản.
Do đó, việc chụp cả CT thì không tiêm thuốc tương phản và có tiêm thuốc tương phản sẽ cải thiện độ chính xác của chẩn đoán, sự tự tin của bác sĩ đọc phim và sự đồng thuận giữa các bác sĩ đọc phim khi đánh giá dấu hiệu giảm bắt thuốc thành ruột. Có rất ít dữ liệu về việc liệu CT hai mức năng lượng (dual-energy CT) có thể bỏ chụp thì không tiêm thuốc tương phản hay không. Một nghiên cứu gần đây đánh giá sự đồng thuận giữa các giá trị đậm độ của các cấu trúc trong ổ bụng trên hình ảnh chụp thì không tiêm thuốc thực sự (true unenhanced) so với hình ảnh không tiêm thuốc ảo (virtual unenhanced images) cho thấy cần phải tối ưu hóa thêm các thuật toán sau xử lý trước khi có thể coi là phù hợp khi hoàn toàn dựa vào kỹ thuật ảo (virtual technique).
Dự đoán nhồi máu ruột và nhu cầu cần cắt bỏ ruột (Predicting Bowel Infarction and Need for Bowel Resection)
Thắt nghẹt (Strangulation) làm giảm nguồn cung cấp máu cho quai ruột từ thiếu máu cục bộ thoáng qua (transient ischemia) tiếp đến là hồi phục hoàn toàn (full recovery) sau khi gỡ dính ruột và làm ấm bằng dung dịch nước muối sinh lý (saline solution) cho đến hoại tử xuyên thành không hồi phục (irreversible transmural necrosis) cần phải cắt bỏ ruột (bowel resection). Do đó, việc nhận biết trước khi phẫu thuật có thắt nghẹt với tình trạng thiếu máu cục bộ không hồi phục giúp hướng dẫn điều trị có ích cho bác sĩ phẫu thuật (surgeon).
Các dấu hiệu CT (CT findings)
Các dấu hiệu có khả năng liên quan đến nhu cầu cần cắt bỏ ruột chủ yếu liên quan đến thành ruột. Các dấu hiệu bao gồm khí trong thành ruột (parietal pneumatosis), không bắt thuốc thành ruột trên CT có tiêm thuốc tương phản và tăng đậm độ thành ruột trên CT không tiêm thuốc tương phản. Tăng đậm độ thành ruột trên CT không tiêm thuốc được định nghĩa là đậm độ cao tự phát của thành ruột so với các quai ruột giãn kế cận trên hình ảnh CT không tiêm thuốc (Hình 1b). Dấu hiệu này là kết quả của hoại tử xuất huyết trong thành ruột (intramural hemorrhagic necrosis) với tổn thương thành mao mạch làm cho các thành phần của máu thoát mạch ra ngoài.
Giá trị dự đoán của CT (Predictive value of CT)
Nhiều nghiên cứu đã cố gắng xác định các dấu hiệu CT đặc hiệu của hoại tử ruột hoàn toàn cần phải cắt bỏ ruột. Các nghiên cứu này sử dụng nhiều protocol CT khác nhau. Một trong những nghiên cứu chỉ dựa vào CT chụp thì tĩnh mạch cửa (portal venous acquisitions), giảm bắt thuốc thành ruột là một yếu tố dự đoán độc lập về tình trạng hoại tử ruột không hồi phục nhưng chỉ có độ đặc hiệu 57% (95 CI: 37%, 75%), cho thấy tính hữu ích vẫn còn giới hạn trong thực hành lâm sàng. Điều thú vị là ba nghiên cứu liên quan đến protocol CT hai bước (two-step CT protocol) với cả hình ảnh không có tiêm thuốc và có thuốc tương phản đều phát hiện ra rằng tăng đậm độ thành ruột trên hình ảnh không tiêm thuốc có độ đặc hiệu cao (100%) nhưng độ nhạy thấp (31%) đối với hoại tử ruột trong tắc ruột non do dính quai kín và tăng đậm độ thành ruột hoặc lòng ruột trên hình ảnh không tiêm thuốc có liên quan nhiều đến hoại tử ruột.
Trong một nghiên cứu gần đây của Rondenet và cộng sự đánh giá nhiều dấu hiệu CT ở 41 bệnh nhân bị tắc ruột non quai kín, bao gồm 25 bệnh nhân bị hoại tử ruột, chỉ có tăng đậm độ thành ruột trên CT không tiêm thuốc là có liên quan đến hoại tử ruột, với độ nhạy 58% (95 CI: 37%, 78%) và độ đặc hiệu 100% (95 CI: 79%, 100%). Do đó, khi có dấu hiệu này giúp chỉ ra tình trạng thiếu máu cục bộ không hồi phục cần phải cắt bỏ ruột cấp cứu bằng phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng (laparotomy) vì hoại tử ruột được coi là chống chỉ định cắt bỏ ruột qua nội soi.
Cạm bẫy trên CT (CT pitfalls)
Khí trong thành ruột (Parietal pneumatosis), có thể kết hợp với khí trong tĩnh mạch mạc treo (mesenteric venous gas) và/hoặc khí trong tĩnh mạch cửa (portal venous gas), được mô tả theo cách kinh điển là dấu hiệu đặc hiệu của tình trạng thiếu máu cục bộ không hồi phục với hoại tử xuyên thành ở những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính. Tuy nhiên, nó có thể chỉ phản ánh tình trạng giãn quá mức của ruột với khí trong lòng ruột đi vào thành ruột. Trong một nghiên cứu lớn gần đây về tắc ruột non, khí trong thành ruột có giá trị dự báo dương tính chỉ 50% đối với tình trạng thiếu máu cục bộ, với độ nhạy là 2%.
Phân biệt tắc ruột non do dính quai mở với tắc ruột non do dính quai kín: Ý nghĩa đối với điều trị (Differentiating Open-Loop Adhesive SBO from Closed-Loop Adhesive SBO: Implications for Management)
Tắc ruột non do dính (Adhesive SBO) xảy ra dưới các dạng quai mở (open-loop) và quai kín (closed-loop). Trong tắc ruột non do dính quai mở, sự tắc nghẽn xảy ra tại một điểm duy nhất của lòng ruột (bowel lumen), tạo ra một vùng chuyển tiếp (transition zone) duy nhất nằm giữa quai ruột giãn trước vị trí tắc (quai đến-afferent) và quai ruột xẹp sau vị trí tắc (quai đi-efferent) (Hình 4a). Ngược lại, trong tắc ruột non do dính quai kín, lòng ruột bị tắc nghẽn tại hai điểm, với hai điểm nằm ở cùng một vị trí, mà tại đó có thể thấy hai hoặc nhiều vùng chuyển tiếp (Hình 4b).
Tắc ruột non do dính quai kín có liên quan đến nguy cơ thiếu máu cục bộ ruột cao hơn so với dạng quai mở và do đó phải được chẩn đoán kịp thời. Ba cơ chế có thể góp phần gây thiếu máu cục bộ ở tắc ruột non quai kín: chèn ép bên ngoài cuống mạch máu của quai kín tại vị trí tắc nghẽn (Hình 4b), giãn của quai kín và/hoặc xoắn của quai kín với sự xoắn mạc treo của nó. Một lý do chính khác để xác định tắc ruột non do dính quai kín là nguy cơ thất bại điều trị không phẫu thuật cao hơn so với tắc ruột non do dính quai mở.
Hình 4a: Sơ đồ minh họa kiểu quai mở và quai kín của tắc ruột non do dính.
(a) Trong tắc ruột quai mở, chỉ thấy một vùng chuyển tiếp giữa quai ruột giãn hướng vào (dilated afferent loop) và quai ruột xẹp hướng ra (collapsed efferent loop). Nguy cơ tổn thương mạch máu thấp.
Hình 4b: Sơ đồ minh họa kiểu quai mở và quai kín của tắc ruột non do dính.
(b) Trong tắc ruột quai kín, lòng ruột bị tắc nghẽn tại hai vị trí nằm cạnh nhau, tại điểm vào và điểm ra của một quay. Nguy cơ cao tổn thương mạch máu vì các mạch mạc treo kế cận nhau (mũi tên) bị ảnh hưởng.
Các dấu hiệu CT cho thấy tắc ruột non do dính quai kín (CT findings indicative of closed-loop adhesive SBO)
Khi tắc ruột non do dính quai kín được gây ra bởi một dải dây dính duy nhất, sự thuôn nhọn hình thoi (fusiform tapering) của các quai ruột ở hai vùng chuyển tiếp liền kề là thường gặp, tạo ra dấu hiệu mỏ chim (beak signs) kế cận nhau (Hình 3). Các dấu hiệu CT gián tiếp của tắc ruột non do dính quai kín bao gồm một quai ruột hình chữ C hoặc chữ U và phân bố hướng tâm (radial) của các quai ruột hướng vào vùng chuyển tiếp, còn được gọi là “hình bóng bay nằm trên một sợi dây-balloons on a string appearance”.
Sự khác biệt của đặc điểm này có thể liên quan đến chiều dài của ruột non bị ảnh hưởng và vị trí giải phẫu của các quai ruột. Chẩn đoán tắc ruột non quai kín trên các xét nghiệm hình ảnh là một thách thức. Trong một nghiên cứu hồi cứu gần đây trên 88 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật với tắc ruột non cơ học (mechanical SBO), bao gồm 24 bệnh nhân bị tắc ruột non quai kín, năm bác sĩ khác nhau đọc kết quả đánh giá hình ảnh CT. Độ nhạy trung bình để chẩn đoán tắc ruột non quai kín chỉ là 53%.
Hơn nữa, sự đồng thuận của bác sĩ đọc phim về chẩn đoán tắc ruột non quai kín là kém đến trung bình (κ = 0,39–0,63). Do đó, khi thấy vùng chuyển tiếp đầu tiên giữa quai ruột giãn trước vị trí tắc (proximal dilated loop) và quai ruột xẹp sau vị trí tắc (collapsed distal loop), điều cực kỳ quan trọng là phải cẩn thận theo dõi quai ruột giãn theo hướng từ xa đến gần để tìm vùng chuyển tiếp thứ hai nằm gần với vùng chuyển tiếp đầu tiên thấy, giữa quai ruột giãn quai kín (dilated enclosed loop) và quai ruột giãn trước vị trí tắc (dilated proximal loop), từ đó chứng minh được có dạng quai kín.
Giá trị dự đoán của CT đối với tắc ruột non do dính quai kín (Predictive value of CT for closed-loop adhesive SBO)
Bệnh nhân bị tắc ruột non quai kín có nguy cơ cao bị thắt nghẹt và thất bại trong điều trị không phẫu thuật và vì vậy thường được chuyển tuyến để phẫu thuật cấp cứu, ngay cả khi không có các đặc điểm thiếu máu cục bộ trên CT. Liệu chiến lược điều trị này có phù hợp hay không vẫn chưa rõ ràng. Hướng dẫn của Bologna không đề cập đến dạng quai kín như một tiêu chuẩn độc lập chỉ ra phẫu thuật cấp cứu.
Các dấu hiệu CT mới được xác định cho phép dự đoán chiến lược điều trị tốt nhất trong tắc ruột non do dính quai kín gần đây đã được Rondenet và cộng sự báo cáo. Trong nghiên cứu đó, 62 trong số 96 bệnh nhân liên tiếp được chẩn đoán CT hồi cứu về tắc ruột non quai kín đã được điều trị first-line là không phẫu thuật dựa trên việc không có các dấu hiệu lâm sàng về mức độ nặng và các đặc điểm CT ban đầu của tình trạng thiếu máu cục bộ.
Dấu hiệu CT duy nhất cho thấy là yếu tố dự đoán độc lập về thành công của điều trị không phẫu thuật là khoảng cách lớn hơn hoặc bằng 8 mm giữa hai vùng chuyển tiếp (Hình 5); dấu hiệu này có độ nhạy là 84% (95 CI: 60%, 97%). Điều thú vị là điều trị không phẫu thuật đã thành công ở 19 trong số 62 bệnh nhân (31%). Cần phải xác nhận những kết quả này. Tuy nhiên, có vẻ như những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với tắc ruột non quai kín có thể đủ điều kiện để điều trị không phẫu thuật (Hình 6) nhưng khoảng cách nằm sát nhau giữa hai vùng chuyển tiếp có thể cần phẫu thuật cấp cứu trong mọi trường hợp.
Hình 5: Tắc ruột non do dính quai kín đơn độc không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên lâm sàng, xét nghiệm hoặc CT ở bệnh nhân nữ 82 tuổi. Chụp CT có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch mặt cắt axial cho thấy hai vùng chuyển tiếp rất gần nhau (khoảng cách <5 mm) và dấu hiệu mỏ chim (beak sign) (mũi tên). Các quai ruột đến (afferent) và quai kín cho thấy bắt thuốc bình thường. Điều trị không phẫu thuật là điều trị đầu tay (first-line). Sau 24 giờ không cải thiện về mặt lâm sàng, một phương phức hình ảnh khác cho thấy thuốc tương phản tan trong nước đường uống (oral water-soluble contrast material) không xuống được đại tràng và phẫu thuật được thực hiện. Không phát hiện thấy thiếu máu cục bộ ở ruột và các dây dính được loại bỏ.
Hình 6: Tắc ruột non do dính quai kín đơn độc không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên lâm sàng, xét nghiệm hoặc CT ở bệnh nhân nam 68 tuổi. Chụp CT có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch mặt cắt coronal cho thấy các quai ruột hướng tâm và quai kín có bắt thuốc bình thường. Khoảng cách giữa hai vùng chuyển tiếp (đầu mũi tên) là 15 mm (mũi tên hai đầu). Điều trị không phẫu thuật đã thành công.
Những cạm bẫy của CT (CT pitfalls)
Một số hình ảnh minh họa tắc ruột non do dính quai kín liên quan đến mức độ giãn của các quai ruột đến và quai kín đã được mô tả gần đây (Hình 7). Sự khác nhau này có thể giải thích độ chính xác giới hạn của các đánh giá của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong việc xác định kiểu quai kín trên hình ảnh CT. Các hình ảnh minh họa mới được mô tả này bao gồm tắc ruột non do dính quai kín bị xẹp, đặc trưng bởi ruột giãn ít hoặc không giãn của quai kín (Hình 8) và tắc ruột non do dính quai kín với bụng phẳng (flat-belly closed-loop adhesive SBO) (Hình 9), với quai kín giãn nhưng quai hướng vào giãn ít hoặc không giãn (<2,5 cm).
Thuật ngữ bụng phẳng (flat belly) dùng để chỉ bụng không căng phồng lên (nondistended abdomen) trái ngược với biểu hiện lâm sàng điển hình của bệnh nhân bị tắc ruột non. Bệnh nhân bị tắc ruột non do dính quai kín bụng phẳng thường có biểu hiện đau bụng dữ dội liên quan đến tổn thương mạch máu. Hình ảnh bụng phẳng và xẹp chiếm khoảng 25% trong tất cả các trường hợp tắc ruột non do dính quai kín. Cần lưu ý đến đặc điểm này để giúp chẩn đoán kiểu quai kín. Một cạm bẫy tiềm ẩn khác ở trường hợp này trong tắc ruột non do dính quai kín là việc giải áp (decompression) các quai ruột trước vị trí tắc bằng cách nôn ra hoặc hút dịch mũi dạ dày.
Hình 7a: Mô hình minh hoạ ba kiểu tắc ruột non quai kín trên CT, được định nghĩa là tắc nghẽn lòng ruột tại hai vị trí nằm cạnh nhau, tạo thành một quai kín.
(a) Trong tắc ruột quai kín điển hình, quai đến (*) và quai kín (đầu mũi tên) giãn và quai đi (mũi tên) xẹp.
Hình 7b: Mô hình minh hoạ ba kiểu tắc ruột non quai kín trên CT, được định nghĩa là tắc nghẽn lòng ruột tại hai vị trí nằm cạnh nhau, tạo thành một quai kín.
(b) Trong tắc nghẽn quai kín xẹp, quai kín (đầu mũi tên) xẹp, quai đến (*) giãn và quai đi (mũi tên) xẹp.
Hình 7c: Mô hình minh hoạ ba kiểu tắc ruột non quai kín trên CT, được định nghĩa là tắc nghẽn lòng ruột tại hai vị trí nằm cạnh nhau, tạo thành một quai kín.
(c) Trong tắc nghẽn quai kín bụng phẳng, quai kín giãn (đầu mũi tên) và quai đến (*) và quai đi (mũi tên) xẹp.
Hình 8a: Tắc ruột non do dính quai kín xẹp ở bệnh nhân nam 72 tuổi.
(a) Hình ảnh CT có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch mặt cắt axial của bụng cho thấy quai đến (afferent loop) giãn (>25 mm) (*) và quai kín (enclosed loop) xẹp một phần (mũi tên).
(b, c) Khi phẫu thuật, quai kín xẹp có màu xanh tím (bluish discoloration) do thiếu máu cục bộ (đầu mũi tên), trong khi màu của quai đến giãn thì bình thường (*).
Hình 8b: Tắc ruột non do dính quai kín xẹp ở bệnh nhân nam 72 tuổi.
(b, c) Khi phẫu thuật, quai kín xẹp có màu xanh tím (bluish discoloration) do thiếu máu cục bộ (đầu mũi tên), trong khi màu của quai đến giãn thì bình thường (*).
Hình 8c: Tắc ruột non do dính quai kín xẹp ở bệnh nhân nam 72 tuổi.
(b, c) Khi phẫu thuật, quai kín xẹp có màu xanh tím (bluish discoloration) do thiếu máu cục bộ (đầu mũi tên), trong khi màu của quai đến giãn thì bình thường (*).
Hình 9: Tắc ruột quai kín bụng phẳng (Flat-belly closed-loop obstruction) ở bệnh nhân nam 18 tuổi. Hình ảnh CT có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch mặt cắt coronal của bụng và vùng chậu cho thấy quai kín giãn hình chữ U (mũi tên màu trắng) hội tụ vào các vùng chuyển tiếp (mũi tên màu đen). Các quai đến xẹp nằm trong ổ bụng (*). Cắt bỏ ruột được thực hiện 4 giờ sau khi CT cho thấy hoại tử xuất huyết của thành ruột.
Phân biệt tắc ruột non quai mở do dải dây dính đơn độc với do dính chặt (Differentiating a Single Band from Matted Adhesions in Open-Loop Adhesive SBO)
Tắc ruột non do dính có thể do một dải dính đơn độc (single adhesive band), thường dài hơn 1 cm và rộng dưới 1 cm, hoặc do một mảng dính chặt ở nhiều vị trí (compact mat of multiple adhesions) thường dài dưới 1 cm và rộng hơn 1 cm (Hình 10). Việc phân biệt hai loại dính này có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng vì nguyên nhân và biến chứng có thể khác nhau, mỗi loại có phương pháp điều trị riêng biệt. Ở những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật vùng bụng, một dải dính đơn độc thường gặp hơn so với mảng dính chặt ở nhiều vị trí.
Tắc ruột non do dải dây dính đơn độc (solitary band) có nhiều khả năng gây thắt nghẹt hơn so với tắc ruột non do dính chặt (matted adhesions). Phẫu thuật thường được thực hiện hơn ở những bệnh nhân có một dải dây dính đơn độc, so với do dính chặt tình trạng mà thường được điều trị không phẫu thuật. Ở những bệnh nhân thất bại với điều trị không phẫu thuật, dải dây dính đơn độc là một trong những tiêu chuẩn để thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng, trong khi khả năng cao do dính chặt nhiều vị trí (diffuse dense adhesions) thường được xem là chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng. Cuối cùng, tỷ lệ tái phát của tắc ruột non sau phẫu thuật cao hơn ở trường hợp do dính chặt so với dải dây dính đơn độc.
Hình 10a: Mô hình minh họa về kiểu dải dây dính đơn độc (single band) so với kiểu dính chặt (matted adhesions) trong tắc ruột non quai mở (open-loop small bowel obstruction).
(a) Trong kiểu dải dây dính, dải dây dính đơn độc có chiều dài >1 cm, và tương đối mỏng.
(b) Với kiểu do dính chặt, dính nhiều vị trí, thường ngắn với chiều dài <1 cm, và tương đối dày.
Hình 10b: Mô hình minh họa về kiểu dải dây dính đơn độc (single band) so với kiểu dính chặt (matted adhesions) trong tắc ruột non quai mở (open-loop small bowel obstruction).
(a) Trong kiểu dải dây dính, dải dây dính đơn độc có chiều dài >1 cm, và tương đối mỏng.
(b) Với kiểu do dính chặt, dính nhiều vị trí, thường ngắn với chiều dài <1 cm, và tương đối dày.
Các dấu hiệu CT (CT findings)
Chẩn đoán CT về tình trạng do dính (adhesion) là nguyên nhân gây tắc ruột non khó chẩn đoán vì thường dựa vào các dấu hiệu âm tính. Do đó, sự thay đổi đột ngột về kích thước ruột mà không có dấu hiệu nào gợi ý các nguyên nhân khác gây tắc ruột là dấu hiệu của tắc ruột non do dính, và hẹp giống mỏ chim mà không có khối nào (mass) ở vùng chuyển tiếp đã được mô tả hơn 20 năm trước là dấu hiệu của tắc ruột non do dính. Ngược lại, sự hiện diện dày lên của thành ruột do viêm hoặc u hoặc việc xác định một khối nào đó bên ngoài (extrinsic mas) hoặc một cấu trúc nào đó trong lòng ruột sẽ loại trừ tắc ruột non do dính.
Bất kể nguyên nhân gây ra tắc ruột non là gì, dấu hiệu phân trong ruột non (small bowel feces sign), được định nghĩa là sự hiện diện của các chất phân dạng hạt (giống như ở đại tràng) hòa lẫn với các bọt khí trong lòng các quai ruột non giãn, có tác dụng hỗ trợ để xác định vùng chuyển tiếp (transition zone). Trong một nghiên cứu tập trung vào tắc ruột non do dính, dấu hiệu phân trong ruột non có tỷ lệ có là 37,1% và nếu có thì dấu hiệu phân nằm ngay phía trên vùng chuyển tiếp trong 93% trường hợp. Do đó, dấu hiệu phân (feces sign) có thể giúp xác định vùng chuyển tiếp, mặc dù trong một số trường hợp tắc ruột non do dính quai kín, dấu hiệu này có thể nằm trong quai kín. CT lát cắt mỏng và tái tạo đa mặt phẳng đã cải thiện khả năng phát hiện do dính bằng cách thấy được vùng chuyển tiếp với độ tin cậy cao hơn.
CT có thể giúp phân biệt dải dây dính đơn độc với do dính chặt. Cơ chế của tắc ruột non do dải dây dính đơn độc là sự chèn ép ruột ngoài lòng ruột do một dải dây ở vùng chuyển tiếp, tạo ra dấu hiệu khuyết mỡ (fat notch sign) (Hình 11). Ngược lại, do dính chặt (Matted adhesions) gây tắc nghẽn kiểu gập góc (angulation), gấp khúc (kinking) và/hoặc xoắn (twisting) ruột.
Hình 11: Tắc ruột non quai mở do dải dây dính đơn độc ở bệnh nhân nam 67 tuổi. Hình ảnh CT có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch mặt cắt coronal cho thấy rõ dấu hiệu khuyết mỡ (fat-notch sign) (mũi tên đen) và dấu hiệu mỏ chim (beak sign) (mũi tên trắng) liên quan đến chèn ép ruột ở một bên do dải dây dính ở ngoài lòng ruột của vùng chuyển tiếp. Sau 48 giờ không cải thiện về mặt lâm sàng, thực hiện thêm xét nghiệm cho thấy thuốc tương phản tan trong nước bằng đường uống không xuống được đại tràng và đã tiến hành phẫu thuật.
Giá trị dự đoán của CT (Predictive value of CT)
Nghiên cứu của Delabrousse và cộng sự tập trung vào hiệu quả của CT trong việc phân biệt do dải dây dính đơn độc với do dính chặt nhiều vị trí. Trong số 54 bệnh nhân bị tắc ruột non do dính quai mở, 61% có dải dây dính đơn độc và 39% có dính chặt nhiều vị trí, phù hợp với dữ liệu đã báo cáo trước đó. Giá trị dự báo dương tính cho dải dây dính đơn độc là 92% đối với dấu hiệu mỏ chim và 100% đối với dấu hiệu khuyết mỡ. Cần có thêm các nghiên cứu để công nhận những kết quả đầy hứa hẹn này.
Những cạm bẫy của CT (CT pitfalls)
Chẩn đoán tắc ruột non do dính quai mở do dải dây dính đơn độc có thể được thiết lập một cách chắc chắn dựa trên một số dấu hiệu dương tính, cụ thể là, một vùng chuyển tiếp duy nhất, dấu hiệu mỏ chim và dấu hiệu khuyết mỡ. Ngược lại, do dính chặt nhiều vị trí khó chẩn đoán hơn vì chúng có thể tạo ra một số vùng chuyển tiếp nằm xa nhau, thường không có bất kỳ dấu hiệu dương tính nào (ví dụ, dấu hiệu mỏ chim và khuyết mỡ) (Hình 12).
Hình 12: Tắc ruột non quai mở do dính chặt ở bệnh nhân nữ 55 tuổi. Chụp CT có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch mặt cắt axial cho thấy các quai ruột giãn nằm ngay trước vị trí tắc nghẽn ở vùng bụng trước tại vùng chuyển tiếp và diễn tiến (mũi tên). Tình trạng tắc nghẽn này được điều trị bằng phương pháp điều trị không phẫu thuật.
Các vấn đề liên quan đến điều trị phẫu thuật (Issues Relevant to Surgical Management)
Phẫu thuật (Surgery) được thực hiện để điều trị nguyên nhân gây tắc ruột non mà điều trị không phẫu thuật không hiệu quả hoặc để đánh giá tình trạng nghi ngờ tổn thương ruột.
Các nguyên nhân gây tắc ruột non sẽ không hiệu quả khi điều trị không phẫu thuật và có thể điều trị bằng phẫu thuật bao gồm xoắn ruột (volvulus), thoát vị nghẹt cấp tính (acute incarcerated hernia), lồng ruột (intussusception), tắc ruột do sỏi mật (gallstone ileus), nuốt phải dị vật (foreign body ingestion) và khối u ruột non có thể cắt bỏ được.
Ở những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính và nghi ngờ tổn thương ruột, cần phẫu thuật cấp cứu. Hai hướng dẫn chính do các bác sĩ phẫu thuật công bố về chỉ định phẫu thuật trong tắc ruột non do dính, cụ thể là khuyến cáo của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương phương Đông (Eastern Association for the Surgery of Trauma) và khuyến cáo của Bologna, nêu rõ phẫu thuật được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị thắt nghẹt (strangulation), thiếu máu cục bộ ruột (bowel ischemia) và/hoặc viêm phúc mạc (peritonitis). Về việc lựa chọn giữa thăm dò bằng mổ mở và mổ nội soi ổ bụng, cả hai hướng dẫn đều nhấn mạnh rằng mổ nội soi ổ bụng (laparoscopy) chỉ nên dành cho các bác sĩ phẫu thuật có đủ kinh nghiệm với kỹ thuật này; hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương phương Đông khuyến cáo mổ nội soi như một phương án thay thế khả thi cho phẫu thuật mổ mở (laparotomy) trong một số trường hợp được chọn, trong khi hướng dẫn của Bologna khuyến cáo mổ nội soi như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật mổ mở ở những bệnh nhân có ít hơn ba lần phẫu thuật mổ mở trước đó và chỉ có một dải dây dính.
Ở những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính được điều trị không phẫu thuật, cần xem xét thất bại điều trị nếu tình trạng tắc nghẽn vẫn tiếp diễn sau 3–5 ngày (hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương phương Đông) hoặc 72 giờ (hướng dẫn của Bologna).
Như đã nêu ở trên, CT là chính xác trong chẩn đoán tình trạng thiếu máu cục bộ và hoại tử xuyên thành có hoặc không có thủng ruột (perforation). Do đó, ngoài các dấu hiệu lâm sàng có thể có của tình trạng thiếu máu cục bộ, ví dụ như sốt (fever), tăng bạch cầu (leukocytosis), nhịp tim nhanh (tachycardia) và/hoặc có bằng chứng của viêm phúc mạc (peritonitis), các dấu hiệu CT có vai trò chính trong việc xác định liệu có cần phẫu thuật cấp cứu hay không. CT cũng có thể giúp lựa chọn giữa nội soi ổ bụng và phẫu thuật mổ mở bằng cách gợi ý có do dính chặt nhiều vị trí hay không (matted adhesions) (tuy nhiên hiếm khi liên quan đến tình trạng thắt nghẹt, vì các quai ruột được cố định) hoặc bằng cách cho thấy tình trạng giãn lớn của quai ruột, làm tăng nguy cơ liên quan đến phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Dự đoán kết quả của điều trị không phẫu thuật (Predicting the Outcome of Nonoperative Treatment)
Khoảng 3/4 (three-quarters) bệnh nhân bị tắc ruột non do dính được điều trị không phẫu thuật đầu tay. Trong số đó, khoảng 1/4 (a fourth) không cải thiện trong vòng 3 ngày và cần phẫu thuật. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu gần đây về tắc ruột non do dính, điều trị không phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ tái phát cao hơn và khoảng thời gian tái phát nhanh hơn so với phẫu thuật.
Điều trị không phẫu thuật đầu tay (First-line nonoperative treatment) chủ yếu được sử dụng ở những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính quai mở nhưng cũng có thể phù hợp ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận bị tắc ruột do dính quai kín và không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ. Điều thú vị là ở những bệnh nhân bị tắc ruột do dính quai kín, khoảng cách 8 mm hoặc ít hơn giữa hai vùng chuyển tiếp đã được chứng minh là có thể dự đoán được thất bại của điều trị không phẫu thuật. Ngược lại, một vùng chuyển tiếp duy nhất nằm sát với thành bụng phía trước giúp dự đoán thành công khi điều trị không phẫu thuật. Trong thực hành lâm sàng, khi điều trị không phẫu thuật được sử dụng cho những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính quai kín đơn thuần, ngưỡng giới hạn (threshold) chuyển sang phẫu thuật là rất thấp.
Có một thử nghiệm thử thách (challenge test) giúp dự đoán kết quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật. Một ống thông mũi dạ dày (nasogastric tube) được sử dụng để bơm 40–150 ml thuốc tương phản tan trong nước, thường là dung dịch pha loãng diatrizoate meglumine và natri, và chụp X-quang bụng (abdominal radiography) được thực hiện sau 4–24 giờ.
Tắc ruột một phần so với tắc ruột hoàn toàn có thể được phân biệt dựa trên việc có nhìn thấy thuốc tương phản trong đại tràng hay không. Tắc ruột hoàn toàn cho thấy cần phải phẫu thuật, trong khi tắc ruột không hoàn toàn cho thấy có thể bắt đầu cho ăn bằng đường miệng, do đó có khả năng rút ngắn thời gian nằm viện. Ngoài ra, việc giải quyết tự nhiên tình trạng tắc nghẽn có thể được thúc đầy bằng thử nghiệm trên vì thuốc tương phản tan trong nước kích thích nhu động ruột (bowel peristalsis) và làm giảm phù nề thành ruột bằng cách chuyển dịch từ thành ruột vào lòng ruột. Tuy nhiên, dữ liệu về hiệu quả điều trị tiềm năng của thuốc tương phản tan trong nước lại mâu thuẫn nhau. Trong một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm gần đây, việc dùng thuốc tương phản tan trong nước qua đường uống không làm giảm nhu cầu phẫu thuật ở những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính cấp tính không biến chứng. Cần có một thử nghiệm ngẫu nhiên để xác định xem thử nghiệm thuốc tương phản tan trong nước có tác dụng điều trị hay không.
tắc ruột non do dính đang mâu thuẫn nhau. ACR đã tuyên bố rằng việc theo dõi ruột non bằng X-quang có thể phù hợp (được đánh giá 5 trên thang điểm từ 1–10) ở những bệnh nhân nghi ngờ bị tắc ruột non do dính từng cơn (intermittent) hoặc mức độ thấp. Ngược lại, các hướng dẫn Bologna mới nhất mô tả phương pháp chẩn đoán tối ưu là CT kết hợp với thuốc tương phản tan trong nước đường uống, cho rằng sự hiện diện của thuốc tương phản đường uống trong đại tràng cho thấy tình trạng tắc nghẽn đã được giải quyết, có thể là do chính thuốc tương phản. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, thử nghiệm thuốc tương phản tan trong nước được sử dụng cho những bệnh nhân bị tắc ruột non do dính quai mở, chủ yếu để rút ngắn thời gian mà không ăn qua đường miệng.
Kết luận (Conclusion)
Khi đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bị tắc ruột non do dính, các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng và nên giải đáp các câu hỏi sẽ ảnh hưởng đến chiến lược điều trị. Bằng việc sử dụng CT làm phương thức hình ảnh được lựa chọn và tìm kiếm các dấu hiệu CT có độ đặc hiệu cao, các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hiện có thể dự đoán chính xác tình trạng thiếu máu cục bộ, nhu cầu cắt bỏ ruột liên quan đến nhồi máu ruột và kết cục của việc điều trị không phẫu thuật. Điều quan trọng nhất là phải phát hiện ra tắc ruột quai kín và cố gắng phân biệt do dải dây dính đơn độc với do dính chặt, vì những dấu hiệu này ảnh hưởng đến chiến lược điều trị (Hình 13).
Hình 13: Thuật toán (Algorithm) để chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ bị tắc ruột non (SBO). IUABW = tăng đậm độ thành ruột trên CT không tiêm thuốc (increased unenhanced attenuation of the bowel wall), NOM = điều trị không phẫu thuật (nonoperative management), TZ = vùng chuyển tiếp (transition zone). * = Được đề xuất nhưng không khuyến cáo trong hướng dẫn của American College of Radiology.
Tài liệu tham khảo:
Adhesive Small Bowel Obstruction: Predictive Radiology to Improve Patient Management
Người dịch: BS Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds.
Để lại một phản hồi Hủy