Theo dõi là cách xử trí tốt nhất với tình trạng viêm hạch không hoá mủ trong khi viêm hạch hoá mủ được khuyến cáo xử trí ban đầu với chọc hút bằng kim. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hạch viêm chỉ nên được cân nhắc khi chọc hút thất bại hoặc mủ tái phát dù đã chọc hút nhiều lần. Bên cạnh đó, chích rạch và dẫn lưu nên được loại bỏ hoàn toàn

Vắc xin sống giảm độc lực BCG là vắc xin lâu đời nhất cho đến nay vẫn đang tiếp tục được sử dụng rộng rãi. Vắc xin BCG được tạo ra bằng cách làm giảm độc lực một chủng Mycobacterium bovis được nuôi cấy đặc hiệu trong môi trường nhân tạo. BCG lần đầu tiên được sử dụng trên người để ngăn ngừa bệnh lao từ năm 1921 và được WHO đưa vào chương trình Tiêm chủng mở rộng từ năm 1974. Đây được coi là một vắc xin hiệu quả và an toàn, có tỷ lệ thấp xảy ra các phản ứng phụ nghiêm trọng. Viêm hạch bạch huyết là biến chứng thường gặp nhất sau tiêm vắc xin phòng lao BCG. Hai dạng viêm hạch được chẩn đoán về cơ bản dựa trên các triệu chứng lâm sàng bao gồm viêm hạch không hoá mủ và viêm hạch hoá mủ. Theo diễn biến tự nhiên, viêm hạch do vắc xin BCG sẽ tự khỏi hoặc dần dần sưng to và hoá mủ. Một số phương pháp điều trị Viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG đã được thực hiện mà không có bất cứ bằng chứng rõ ràng nào về hiệu quả điều trị của chúng. Điều này đã gây nên nhiều tranh cãi về phác đồ xử trí phù hợp cho tình trạng này.

1. Biến chứng sau tiêm vắc xin BCG
   Vắc xin BCG được coi là an toàn và có tỷ lệ thấp xảy ra các phản ứng phụ nghiêm trọng.
   Các biến chứng thường gặp nhất sau tiêm BCG là các phản ứng tại chỗ và viêm hạch bạch huyết lân cận. Các phản ứng tại chỗ tại vị trí tiêm có thể thay đổi từ đỏ da, chai cứng đến nổi sẩn, xuất hiện vết loét tiết dịch hoặc hình thành áp xe. Viêm hạch bạch huyết lân cận xảy ra do sự tăng kích thước các hạch lympho cùng bên, chủ yếu ở vùng nách, hiếm gặp hơn là chuỗi hạch cổ thấp. Vị trí tiêm BCG càng cao trên chỗ bám của cơ delta thì khả năng viêm hạch cổ càng lớn.

   

   Các biến chứng nghiêm trọng như u hạt mô mềm, viêm xương tuỷ và bệnh lao kê (nhiễm BCG lan toả) rất hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch như mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) hoặc suy giảm miễn dịch nguyên phát. Mặc dù các biến chứng tương tự hiếm khi xảy ra ở người khoẻ mạnh hoặc có đầy đủ khả năng miễn dịch, việc tìm nguyên nhân gây bệnh hoặc các khiếm khuyết miễn dịch nên được thực hiện bất cứ khi nào gặp các biến chứng nghiêm trọng sau tiêm vắc xin BCG.

   

2. Định nghĩa “Viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG”
   Sau khi tiêm trong da, BCG bắt đầu nhân lên nhanh chóng tại vị trí tiêm, thông qua hệ bạch huyết đến các hạch bạch huyết lân cận, sau đó đi theo đường máu và tạo các ổ rất nhỏ trong các cơ quan khác nhau. Tình trạng này được gọi là nhiễm trực khuẩn BCG bình thường khi chủng ngừa BCG thành công. Phản ứng tại chỗ cùng đáp ứng của hệ bạch huyết tạo thành phức hệ nguyên thuỷ tại vị trí tiêm và các hạch lân cân.Thuật ngữ “Viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG” thường được đặt ra khi các hạch vùng nách, vùng thượng đòn hoặc vùng cổ thấp cùng bên tăng kích thước sau tiêm vắc xin BCG có thể dễ dàng sờ thấy trên lâm sàng và đủ nghiêm trọng để trẻ cần phải được xử trí tại các trung tâm chăm sóc sức khoẻ.
3. Phân loại
   Có 2 dạng viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG:
   Dạng không hoá mủ (dạng đơn giản) có diễn biến lâm sàng lành tính và thường tự khỏi trong vài tuần mà không để lại bất cứ di chứng nào

   

   

   Dạng hoá mủ được nhận biết bởi sự tăng dần kích thước các hạch bạch huyết lân cận dẫn đến tích tụ mủ thấy rõ tại vị trí sưng, thường kèm theo các biến đổi trên da như đỏ da, phù nề, tăng sắc tố và nổi sẩn. Nếu không được điều trị, mủ sau đó sẽ vỡ ra, dẫn tới rò mủ dai dẳng và hình thành xoang. Vết thương cần thay băng cẩn thận, thường xuyên và phải mất vài tháng để lành lại, gây khó chịu cho cả trẻ và người chăm sóc. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm nhiễm trùng thứ phát và để lại sẹo xấu, sẹo lồi.

   

   

   

4. Yếu tố nguy cơ
   Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG có thể liên quan đến trẻ được tiêm  hoặc đến vắc xin.
   Các yếu tố nguy cơ liên quan đến trẻ bao gồm
   Tuổi. Trẻ được tiêm vắc xin trong thời kỳ sơ sinh có nguy cơ cao hơn bị viêm hạch bạch huyết lân cận.
   Khả năng miễn dịch. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch như mắc hội chứng suy giảm miễn dịch trầm trọng kết hợp hoặc AIDS có tỷ lệ cao hơn gặp biến chứng tại chỗ cũng như nhiễm BCG lan toả toàn thân sau tiêm vắc xin.
   Đường tiêm. Tiêm trong da không đúng có thể vô ý trở thành tiêm dưới da, làm tăng tỉ lệ gặp biến chứng.
   Chủng tộc: Các báo cáo cho thấy có sự khác biệt lớn về số mới mắc các biến chứng liên quan đến vắc xin BCG ở các quốc gia và các nhóm dân tộc khác nhau.Các yếu tố liên quan đến vắc xin bao gồm
   Liều lượng. Quá liều vắc xin có thể dẫn đến các tác dụng phu nghiêm trọng hơn.
   Độc lực tồn dư của chủng BCG. Các chủng BCG từ các nhà sản xuất dược phẩm khác nhau được cho là có khả năng gây tác dụng phụ khác nhau.
   Khả năng sống của sản phẩm vắc xin cuối cùng (tỉ lệ tuơng đối của trực khuẩn sống và chết). Điều này liên quan đến chất lượng của vắc xin sử dụng và bị ảnh hưởng bởi các điều kiện bảo quản vắc xin như dây chuyền lạnh.
5. Đặc điểm lâm sàng
   Một tài liệu chi tiết và chính xác về các dấu hiệu và triệu chứng là cần thiết để đưa ra chẩn đoán phù hợp. Các đặc điểm sau đây gợi ý căn nguyên viêm hạch do vắc xin BCG:
   – Tiền sử tiêm vắc xin BCG ở cánh tay cùng bên.
   – Các triệu chứng thường khởi phát sau tiêm vắc xin BCG từ 2-4 tháng, tuy nhiên có thể trong khoảng rộng hơn từ 2 tuần đến 6 tháng. Hầu hết các trường hợp đều xảy ra trong vòng 24 tháng.
   – Trẻ không sốt và không có bất cứ triệu chứng bệnh lý nào khác.
   – Ấn tại chỗ tổn thương không đau hoặc đau ít.
   – Hơn 95% trường hợp tình trạng viêm xảy ra ở hạch nách cùng bên với vị trí tiêm, ngoài ra các hạch thượng đòn và chuỗi hạch cổ có thể xuất hiện đơn độc hoặc xuất hiện kèm theo hạch nách.
   – Đa số các trường hợp chỉ có 1-2 hạch bạch huyết đơn độc sưng to (có thể sờ thấy trên lâm sàng). Các hạch bạch huyết viêm hiếm khi dính lại với nhau.
6. Chẩn đoán
   Chẩn đoán viêm hạch BCG về cơ bản dựa trên lâm sàng. Bệnh nhân phải có tiền sử tiêm vắc xin BCG gần đây, hầu hết trẻ đều được chẩn đoán trong 2 năm đầu đời. Viêm hạch bạch huyết BCG được gợi ý khi trẻ có các triệu chứng lâm sàng điển hình ở cùng bên với vị trí tiêm vắc xin BCG, không kèm theo sốt hay các triệu chứng bệnh lý khác và không tìm thấy các nguyên nhân khác gây viêm hạch.Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị hạn chế trong chẩn đoán viêm hạch do vắc xin BCG ngoại trừ việc giúp loại bỏ nhiễm trùng BCG lan toả ở trẻ suy giảm miễn dịch (có thể có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng gợi ý khác) và bội nhiễm các hạch bạch huyết do vi khuẩn sinh mủ. Chụp X quang ngực thẳng là xét nghiệm cơ bản nhất nên được thực hiện ở tất cả các trường hợp, thường cho kết quả bình thường ở trẻ viêm hạch BCG khu trú. Bất cứ hình ảnh thâm nhiễm phổi hay đám mờ bất thường nào gợi ý sự tăng kích thước hạch bạch huyết trong lồng ngực đều nên được thăm khám thêm để loại trừ lao phổi hoặc nhiễm BCG lan toả.AFB có thể thấy trên kính hiển vi của dịch tiết hoặc dịch chọc hút từ hạch mủ. Nuôi cấy M. bovis dương tính có thể xác nhận chẩn đoán viêm hạch BCG. Tuy nhiên, kết quả nuôi cấy Mycobacterial âm tính, hoặc thậm chí dương tính với vi khuẩn sinh mủ, cũng không thể loại trừ nguyên nhân do BCG vì M. bovis sống có thể không được phân lập và có thể xảy ra tình trạng nhiễm vi khuẩn thứ phát chồng lên hạch viêm BCG. Việc xác định chắc chắn BCG được phân lập bằng nuôi cấy thích hợp đòi hỏi định type phage hoặc phân tích gen Mycobacterial. Xét nghiệm PCR với phức hợp M. tuberculosis không đủ đặc hiệu để phân biệt M. bovis với M. tuberculosis.

   

7. Điều trị
   Các phương pháp điều trị viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Dạng viêm hạch không hoá mủ thường tự khỏi mà không để lại bất cứ di chứng nào trong khi dạng hoá mủ thường kéo dài, có nguy cơ tự vỡ mủ gây rò mủ, hình thành xoang và để lại sẹo xấu. Do vậy, khi hạch mưng mủ, điều trị nên nhằm thúc đẩy quá trình hồi phục và ngăn cản sự rò mủ và hình thành xoang
   Có 3 phương pháp điều trị viêm hạch bạch huyết do vắc xin BCG, bao gồm:Liệu pháp kháng sinh
   Một số kháng sinh (ví dụ erythromycin) và các thuốc chống lao (ví dụ isoniazid và rifampicin) đã được sử dụng ở một số trẻ. Các thử nghiệm đối chứng cho thấy các thuốc này không thể ngăn chặn sự hoá mủ cũng không thể rút ngắn thời gian chữa lành vết thương.
   Chọc hút bằng kim
   Viêm hạch BCG, nếu không được điều trị, hầu hết theo thời gian đều tự vỡ và hình thành xoang. Các nghiên cứu gần đây cho thấy ngoài việc có thể lấy bệnh phẩm từ dịch chọc hút làm xét nghiệm chẩn đoán, phương pháp điều trị này còn giúp ngăn chặn các biến chứng và rút ngắn thời gian chữa lành vết thương. Đôi khi cần phải chọc hút nhiều lần nhằm tối ưu hiệu quả điều trị, và các kim có đường kính lớn hơn được ưu tiên sử dụng cho các ổ viêm dày. Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đã chứng minh rằng bệnh nhân viêm hạch BCG hoá mủ được chọc hút bằng kim có cơ hội cao hơn đáng kể trong điều trị vết thương mà không cần phẫu thuật cắt bỏ (95% và 68%), và thời gian hồi phục được rút ngắn (6.7 tuần và 11.8 tuần) khi so sánh với nhóm đối chứng. Chọc hút được coi là lựa chọn an toàn hơn khi so với phẫu thuật cắt bỏ hạch vì không cần phải gây mê toàn thân. Một số người ủng hộ liệu pháp nhỏ giọt isoniazid tại chỗ khi chọc hút mặc dù hiệu quả điều trị vẫn chưa được xác nhận.

   

   

   

   Phẫu thuật cắt hạch
   Phẫu thuật cắt hạch là phương pháp điều trị cuối cùng nhằm loại bỏ hạch bạch huyết bị ảnh hưởng, giảm thời gian điều trị và hồi phục vết thương tốt hơn. Tuy nhiên, ngoài các rủi ro từ thao tác phẫu thuật, bệnh nhân có thể phải chịu các rủi ro khi gây mê toàn thân (cao hơn đáng kể ở trẻ nhỏ so với trẻ lớn). Phẫu thuật cắt hạch nên được coi như phương pháp cuối cùng khi chọc hút thất bại (chọc hút không ra dịch hoặc tái phát dù đã chọc hút nhiều lần), và ở các bệnh nhân hạch dính hoặc nhiều ngăn.

   Điều trị chích rạch và dẫn lưu không được khuyến cáo vì gây chảy mủ kéo dài, loai bỏ không hết các chất viêm, khó băng bó vết thương, không tối ưu hoá quá trình lành vết thương, cản trở quá trình hồi phục và để lại sẹo xấu

   

   

    

   

8. Kết luận
   Tóm lại, viêm hạch BCG không hoá mủ là một tình trạng thường gặp tương đối lành tính và sẽ tự khỏi sau vài tuần đến vài tháng. Nếu các hạch bạch huyết hoá mủ thì việc chọc hút bằng kim (có thể lặp lại nếu cần thiết) nên được lựa chọn đầu tiên nhằm đẩy nhanh quá trình hồi phục bằng cách làm sạch ổ mủ và cung cấp bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn nên được cân nhắc nếu chọc hút kim thất bại hoặc mưng mủ tái phát dù đã chọc hút nhiều lần hoặc trong trường hợp hạch dính hay nhiều ngăn. Liệu pháp kháng sinh bổ sung được chứng minh là không có hiệu quả và bằng mọi giá nên tránh việc chích rạch và dẫn lưu mủ.

   

   Kỹ thuật tiêm chủng tốt, đúng liều và kiểm soát chặt chẽ chất lượng vắc xin BCG được coi là điều tối quan trọng giúp tránh các phản ứng bất lợi sau khi sử dụng vắc xin. Để ngăn chặn các biến chứng nghiêm trọng, tránh tiêm vắc xin BCG ở các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tiên phát hoặc mắc phải. Tổ chức Y tế Thế giới chống chỉ định tiêm vắc xin BCG với trẻ mắc virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) trong tuyên bố đồng thuận sửa đổi năm 2008 mặc dù thông tin về tỉ lệ rủi ro-lợi ích, đặc biệt ở các nước đang phát triển, còn hạn chế và khuyến cáo có thể là chủ đề cần tranh luận thêm.

   Tài liệu tham khảo
   http://www.hkjpaed.org/details.asp?id=782&show=1234&fbclid=IwAR0mgJ0LLDOpM_LevJWrA877GF7PGii7enJaNw_uPihfexDKdEsZIFGLcnw
   (Các bạn có thể tham khảo bài dịch full-text theo link https://anhvanyds.com/2020/09/06/bai-dich-viem-hach-bach-huyet-do-tiem-vac-xin-bcg/)

   https://pmj.bmj.com/content/postgradmedj/78/920/327.full.pdf

   https://jemds.com/latest-articles.php?at_id=2803

   Bác sỹ Đỗ Hồng Phương
   Khoa Nội Nhi Tổng hợp – Bệnh viện E