Tóm tắt
Mục tiêu:
Xét nghiệm hình ảnh học không xâm lấn của tim (heart) và mạch vành (coronary vasculature) bằng CT và MRI là cơ hội mới và đầy hứa hẹn cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (radiologists). Mục đích của bài viết này là đánh giá giải phẫu bình thường và biến thể của động mạch vành (coronary arteries) và một số bất thường mạch vành có thể có ý nghĩa trên lâm sàng. Tĩnh mạch vành (coronary veins) và xảo ảnh (artifacts) gây hình ảnh giả bệnh lý cũng sẽ được trình bày tóm tắt. Bài viết này sẽ giúp các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tìm hiểu và đánh giá giải phẫu mạch vành bình thường, các biến thể bình thường và các bất thường mạch vành và nhận ra các cạm bẫy (pitfalls) ví dụ như tĩnh mạch vành và xảo ảnh, có thể gây nhầm lẫn khi gặp lần đầu.
Kết luận:
Động mạch vành thường có thể xác định được vị trí xuất phát (origin), đường đi (course) và vùng phân bố tưới máu (perfusion territories). Có các hệ thống báo cáo chuẩn hóa để mô tả vị trí của các tổn thương đặc hiệu và các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh diễn giải hình ảnh động mạch vành trên CT và MRI nên biết và nên cố gắng kết hợp các chương trình báo cáo này vào thực hành lâm sàng.
Những tiến bộ về độ phân giải thời gian (temporal resolution) và không gian (spatial resolution) trong MDCT và MRI đã dẫn đến các ứng dụng lâm sàng mới của hình ảnh mạch vành. Vai trò ngày càng mở rộng của các phương thức này trong việc phát hiện (detecting) hoặc loại trừ (excluding) hẹp động mạch vành không xâm lấn là một cơ hội mới cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và việc sử dụng công nghệ này đã tăng lên đáng kể trong những năm gần đây. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ít được đào tạo về hình ảnh động mạch vành và có thể không quen thuộc giải phẫu mạch vành. Ngoài ra, việc sử dụng ngày càng nhiều CT và MRI trong hình ảnh tim mạch không xâm lấn cũng sẽ làm bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường xuyên gặp với các hình ảnh bất thường và biến thể tương đối hiếm gặp của mạch vành, một số trong đó có liên quan đến nguy cơ tử vong đột ngột do tim cao hơn. Bài viết này sẽ đánh giá giải phẫu các đoạn mạch máu của động mạch vành bình thường, biến thể và bất thường.
Những kiến thức cơ bản về phôi thai học động mạch vành (Basics of Coronary Embryology)
Mặc dù việc mô tả giải phẫu động mạch vành của hầu hết bệnh nhân là đơn giản, nhưng điều quan trọng cần lưu ý là động mạch vành được đặt tên theo các cấu trúc mà chúng cấp máu, không phải theo vị trí xuất phát của chúng. Danh pháp (nomenclature) này dựa trên các nguyên tắc phôi thai học cơ bản; các thân chính của động mạch vành (coronary stems) xuất phát bên trong cơ tim đang phát triển và sau này mới kết nối với nguồn cung cấp máu của chúng từ động mạch chủ (Hình 1).
Những bất thường (perturbations) khác nhau trong sự kết nối của các động mạch vành với nhau và với nguồn cung cấp máu từ động mạch chủ xảy ra sau khi các thân chính động mạch vành hình thành trong cơ tim. Do đó, sự khác biệt giữa kiểu động mạch vành biến thể (variant coronary pattern) và bất thường động mạch vành có khả năng gây nguy hiểm thường dựa trên các tác động lâm sàng tiềm ẩn hơn là nguyên nhân phôi thai học.
Hình 1 — Hình ảnh CT tái tạo thể tích (Volume-rendered: VR) của tim trên hình ảnh chếch trước bên trái cho thấy góc nhọn (acute angle) được tạo thành bởi thành tự do (free wall) của thất phải (RV – right ventricular) (bờ nhọn – acute margin) và góc tù (obtuse angle) được tạo thành bởi thành bên (lateral wall) của thất trái (LV – left ventricular) (bờ tù – obtuse margin). Cũng ghi nhận rằng động mạch vành xuống trước trái (LAD – left anterior descending) thực sự có vẻ như đi xuống trong rãnh liên thất trước (mũi tên) và cho ra nhánh chéo (diagonal branch) (đầu mũi tên). Trong một số ngôn ngữ, động mạch vành xuống trước trái (LAD) còn được gọi là “nhánh liên thất trước – ramus interventricularis anterior”.
Giải phẫu động mạch vành bình thường (Normal Coronary Anatomy)
Cây động mạch vành (coronary tree) và đặc biệt là các nhánh chính của động mạch vành được đặt tên theo hình ảnh chụp mạch vành mà không phải theo hình ảnh trên mặt phẳng axial. Danh pháp (nomenclature) của các nhánh động mạch vành dễ thấy hơn khi xem hình ảnh của tim trên mặt phẳng chếch trước trái (LAO – left anterior oblique) (Hình 1).
Sơ đồ báo cáo các đoạn của động mạch vành (coronary segments) được trình bày ở bài viết này dựa trên báo cáo được trình bày trong báo cáo của ủy ban đặc nhiệm (Ad Hoc committee) thuộc Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và được điều chỉnh cho hình ảnh cắt lớp vi tính trong báo cáo của Hiệp hội Chụp cắt lớp vi tính tim mạch (Society of Cardiovascular Computed Tomography) vì tính đơn giản tương đối và khả năng chuyển đổi trực tiếp sang chụp cắt lớp vi tính (Hình 2). Các sơ đồ chụp mạch máu thường được sử dụng khác cũng tương tự, cũng được điều chỉnh từ báo cáo của AHA ban đầu. Việc tuân thủ các sơ đồ đã được thiết lập là điều cần thiết để đảm bảo chuẩn hóa và khả năng đưa ra kết quả cũng như để có được sự tin tưởng của các bác sĩ chỉ định (referring physicians).
Tĩnh mạch vành (coronary veins) trước đây thường ít được chú ý hơn động mạch vành (coronary arteries). Tĩnh mạch vành thường chạy dọc theo động mạch vành và điều quan trọng là không được nhầm lẫn giữa hai mạch máu này. Việc xác định giải phẫu tĩnh mạch vành cũng có thể quan trọng trong các trường hợp rò động mạch vành (coronary fistula) hoặc dị dạng động tĩnh mạch (AVM – arteriovenous malformation) hoặc có thể hữu ích trước khi thực hiện một số thủ thuật điện sinh lý (electrophysiologic procedures).
Hình 2. Sơ đồ cho thấy các đoạn động mạch vành được đề xuất và sử dụng bởi Hiệp hội chụp cắt lớp vi tính tim mạch (Society of Cardiovascular Computed Tomography). RCA (right coronary artery) = động mạch vành phải, LAD (left anterior descending artery) = động mạch xuống trước trái (động mạch liên thất trước), R-PDA (right posterior descending artery) = động mạch xuống sau phải (động mạch liên thất sau từ bên phải), L-PDA (left posterior descending artery) = động mạch xuống sau trái (động mạch liên thất sau từ bên trái), L-PLB (left posterolateral branch) = nhánh sau bên từ bên trái, R-PLB (right posterolateral branch) = nhánh sau bên từ bên phải.
Động mạch vành phải của tim (Right Coronary Artery of the Heart)
Động mạch vành phải (RCA – right coronary artery) được định nghĩa là động mạch cung cấp máu cho thất phải về mặt hình thái. Động mạch này thường xuất phát từ xoang Valsalva phải (right sinus of Valsalva) (Hình 3) và chạy trong rãnh nhĩ thất phải (Hình 4) hướng về phía “bờ nhọn – acute margin” của tim. RCA được nhìn thấy rõ nhất trên mặt phẳng chếch trước trái (LAO) của tim thu được trong quá trình thông tim (cardiac catheterization), trong đó bờ bên (lateral margin) của thất phải dường như tạo thành một góc nhọn. Đỉnh của góc được gọi là bờ nhọn (acute margin). Khi RCA chạy đến bờ nhọn, RCA sẽ tiếp tục đi giữa nhĩ phải và thất phải ở đáy (base) cho đến khi đến điểm nối với vách ngăn nhĩ và thất.
Hình 3 — Các vị trí xuất phát thông thường của động mạch vành. Hình ảnh CT cường độ tối đa lát cắt mỏng (MIP – maximum intensity projection) cho thấy vị trí xuất phát của động mạch vành phải (RCA) từ xoang Valsalva phải và động mạch vành trái (LCA) từ xoang Valsalva trái. Nhánh nón (conus branch) kích thước nhỏ (đầu mũi tên) cũng được thấy xuất phát từ xoang vành phải (right coronary sinus).
Hình 4. Động mạch vành phải (RCA) bình thường trong rãnh nhĩ thất phải (right atrioventricular groove). Hình ảnh CT cường độ tối đa (MIP) cho thấy RCA trong rãnh nhĩ thất phải nằm giữa nhĩ phải (RA – right atrium) và thất phải (RV – right ventricle).
RCA được chia thành các đoạn gần (proximal), đoạn giữa (middle) và đoạn xa (distal). Đoạn gần (proximal segment) tính từ vị trí xuất phát (origin) đến điểm chính giữa của khoảng cách từ vị trí xuất phát đến vị trí bờ nhọn (acute margin) của tim. Đoạn giữa (middle segment) tính từ điểm chính giữa này đến bờ nhọn của tim. Đoạn xa (distal segment) tính từ bờ nhọn của tim đến đáy tim (base of the heart) tại điểm nối của vách ngăn nhĩ và thất (Hình 5).
Hình 5. Các đoạn của động mạch vành phải (RCA). Các đường màu trắng chia 3 đoạn của RCA. Đoạn gần (proximal segment) chạy từ lỗ xuất phát đến điểm chính giữa của khoảng cách từ vị trí xuất phát đến vị trí bờ nhọn (acute margin) của tim. Lưu ý rằng điểm chính giữa này thường được đánh dấu bằng vị trí xuất phát của nhánh bờ nhọn (AMB) lớn. Đoạn giữa chạy từ điểm chính giữa này đến bờ nhọn của tim. Đoạn xa chạy từ bờ nhọn cho đến khi đầu tận của RCA hoặc cho ra động mạch xuống sau (động mạch liên thất sau) (PDA – posterior descending artery).
Các nhánh của động mạch vành phải
Trong 50–60% trường hợp, nhánh nón (conus branch) xuất phát như nhánh đầu tiên của RCA để cung cấp máu cho đường ra thất phải (RVOT – right ventricular outflow tract). Nhánh nón có thể đóng vai trò là nguồn cung cấp máu với tuần hoàn bàng hệ quan trọng cho động mạch liên thất trước (LAD) thông qua “vòng động mạch Vieussens” trong một số trường hợp bệnh lý của động mạch vành chính trái (LMCA – left main coronary artery) hoặc bệnh lý đoạn gần của động mạch liên thất trước (LAD) mức độ nặng.
Thành tự do (free wall) của thất phải được cấp máu thông qua các nhánh bờ nhọn (acute marginal branches) của RCA. Thông thường, điểm chính giữa (halfway point) nằm giữa vị trí lỗ xuất phát (ostium) của RCA và bờ nhọn (acute margin) của bờ tim phải, là điểm phân chia đoạn gần và đoạn giữa của RCA, được đánh dấu bằng vị trí xuất phát của nhánh bờ nhọn (acute marginal branch) lớn. Nhánh bờ nhọn này có thể đóng vai trò là điểm mốc để phân chia đoạn gần với đoạn giữa trên mặt phẳng axial (Hình 5).
Các nhánh khác có thể có bao gồm nhánh nút xoang nhĩ (sinoatrial nodal branch) xuất phát từ đoạn gần của RCA ở 60% trường hợp, và các nhánh nút nhĩ thất (atrioventricular nodal branches) xuất phát từ điểm giao nhau (crux cordis) hình chữ U ở đáy tim trong 90% trường hợp.
Động mạch vành chính bên trái (Left Main Coronary Artery)
Động mạch vành chính trái (LMCA) thường xuất phát từ xoang Valsalva trái. Động mạch vành chính trái (LMCA) thường không có nhánh nào của riêng nó nhưng nhanh chóng chia đôi (bifurcation) thành động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch vành mũ (Cx – circumflex coronary artery) (Hình 6).
Hình 6. Hình ảnh CT cường độ tối đa (MIP) lát cắt mỏng trên mặt phẳng axial cho thấy sự chia đôi của động mạch vành chính trái thành động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ trái (LCX – left circumflex) ngay sau khi xuất phát từ xoang Valsalva trái.
Động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending Artery – LAD)
Động mạch liên thất trước (LAD) xuất phát từ chỗ chia đôi của động mạch vành trái (LCA) và chạy trong lớp mỡ thượng tâm mạc (epicardial fat) dọc theo rãnh liên thất trước (anterior interventricular groove) nằm giữa thất phải và thất trái. Trên mặt phẳng chếch trước trái (LAO) của tim, có thể thấy động mạch liên thất trước (LAD) có vẻ “đi xuống – descend” gần như thẳng đứng, cho ra các nhánh chéo (diagonal branches) chạy đến thành trước của thất trái.
Ngoài việc cung cấp máu cho thành trước, động mạch liên thất trước (LAD) còn cho ra các nhánh xuyên vách (septal perforator branches) cung cấp máu cho 2/3 trước của vách liên thất ở vùng đáy (basal interventricular septum) và cho toàn bộ vách liên thất ở phần giữa và vùng đỉnh tim.
Giống với động mạch vành phải (RCA), động mạch liên thất trước (LAD) được chia thành 3 đoạn (Hình 7). Đoạn gần (proximal segment) chạy từ vị trí xuất phát của động mạch liên thất trước (LAD) đến vị trí xuất phát của nhánh xuyên vách thứ nhất (first septal perforator). Đoạn giữa (middle segment) chạy từ vị trí xuất phát của nhánh xuyên vách thứ nhất đến điểm nằm chính giữa đường đi từ vị trí xuất phát của nhánh xuyên vách thứ nhất đến đỉnh thất trái (left ventricular apex). Đoạn xa (distal segment) chạy từ điểm chính giữa này đến đỉnh tim.
Hình 7. Các đoạn (Segmentation) của động mạch liên thất trước (LAD), thể hiện bằng các đường màu đỏ. Hình ảnh CT tái tạo theo trục dài mặt phẳng chếch cho thấy các đường phân chia động mạch liên thất trước (LAD) thành 3 đoạn. Đoạn gần (Proximal segment) chạy từ vị trí xuất phát của LAD đến vị trí xuất phát của nhánh xuyên vách thứ nhất (first septal perforator). Đoạn giữa (middle segment) chạy từ vị trí xuất phát của nhánh xuyên vách thứ nhất đến điểm nằm chính giữa đường đi từ vị trí xuất phát của nhánh xuyên vách thứ nhất đến đỉnh tim. Đoạn xa (distal segment) chạy từ điểm chính giữa này đến đỉnh tim.
Động mạch mũ (Circumflex Artery)
Động mạch mũ trái (LCX – left circumflex) xuất phát từ chỗ chia đôi của động mạch vành trái (LCA) và chạy trong rãnh nhĩ thất trái, cung cấp máu cho thành bên (lateral wall) của thất trái và các vùng khác nhau của thành dưới (inferior wall) thông qua các nhánh bờ tù (obtuse marginal) và nhánh sau bên (posterolateral).
Không giống như động mạch vành phải (RCA) và động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ trái (LCX) chỉ có 2 đoạn (Hình 8). Đoạn gần (proximal segment) chạy từ vị trí xuất phát của động mạch mũ trái (LCX) đến vị trí xuất phát của nhánh bờ tù thứ nhất (OM 1 – first obtuse marginal branch). Đoạn xa (distal segment) tính từ sau vị trí xuất phát của nhánh bờ tù thứ nhất (OM 1) đến hết. Ở một số bệnh nhân, nhánh sau bên (PLB – posterolateral branch) xuất phát từ động mạch mũ trái (LCX) hoặc nhánh bờ tù (OM) để cung cấp máu cho một vùng của thành dưới. Động mạch mũ trái (LCX) cũng có thể cấp máu cho các nhánh của nút nhĩ thất (atrioventricular node).
Hình 8. Các đoạn động mạch mũ trái (LCX). Hình ảnh CT cường độ tối đa (MIP) mặt phẳng chếch cho thấy các đường màu xanh phân chia đoạn gần (proximal segment) (từ vị trí xuất phát của động mạch mũ trái [LCX] đến vị trí xuất phát của nhánh bờ tù thứ nhất [OM]) và đoạn xa (distal segment) (sau nhánh bờ tù thứ nhất đến hết).
Động mạch liên thất sau (Động mạch xuống sau) (PDA – Posterior Descending Artery)
Động mạch liên thất sau (PDA) chạy trong rãnh liên thất sau giữa thất phải và thất trái và cung cấp máu cho thành dưới và 1/3 dưới của vách liên thất. Động mạch liên thất sau (PDA) có thể xuất phát từ đoạn xa của động mạch RCA (70% trường hợp) hoặc đoạn xa của động mạch mũ trái (LCX) (10% trường hợp) hoặc có thể nhận các nhánh từ cả hai động mạch (20% trường hợp).
Động mạch vành ưu thế (Coronary Dominance)
Do sự thay đổi trong việc cấp máu động mạch cho thành dưới, khái niệm động mạch vành ưu thế (coronary dominance) rất quan trọng cần phải hiểu rõ. Trên thực tế, hầu hết các báo cáo của thủ thuật thông tim (cardiac catheterization) và CT mạch vành nên bắt đầu với việc mô tả động mạch vành ưu thế. Nhiều định nghĩa khác nhau của động mạch vành ưu thế đã được đưa ra, nhưng hiểu được sự cấp máu cho thành dưới và nút nhĩ thất là khái niệm quan trọng nhất.
Định nghĩa chính xác nhất về động mạch vành ưu thế sẽ đề cập đến nguồn cấp máu động mạch cho nút nhĩ thất. Tuy nhiên, nút nhĩ thất không được thấy trực tiếp trên CT và động mạch cấp máu cho các nhánh nút nhĩ thất tại điểm giao nhau (crux cordis) (điểm mà rãnh liên thất sau và rãnh nhĩ thất gặp nhau ở mặt sau của tim) thường cũng cấp máu cho thành dưới thông qua động mạch liên thất sau (PDA).
Đối với nghiên cứu của chúng tôi, động mạch vành ưu thế bên phải (right-dominant system) là hệ thống mà động mạch liên thất sau (PDA) và nhánh sau bên (PLB) xuất phát từ đoạn xa của động mạch vành phải (RCA). Động mạch vành ưu thế bên trái (left-dominant system) là hệ thống mà động mạch liên thất sau (PDA) và nhánh sau bên (PLB) xuất phát từ đoạn xa của động mạch mũ trái (LCX). Động mạch vành đồng ưu thế (codominant system) là hệ thống mà động mạch liên thất sau (PDA) xuất phát từ đoạn xa của RCA và nhánh sau bên (PLB) xuất phát từ đoạn xa của động mạch mũ (LCX) để cấp máu cho một số vùng thành dưới hoặc hệ thống động mạch vành mà có 2 nhánh PDA, một nhánh xuất phát từ RCA và nhánh còn lại xuất phát từ động mạch mũ (LCX) (Hình 9 và 10). Khoảng 70% trường hợp có động mạch vành ưu thế bên phải, trong khi 20% trường hợp có động mạch vành đồng ưu thế và 10% trường hợp có động mạch vành ưu thế bên trái.
Hình 9. Kiểu động mạch vành “ưu thế bên phải – Right dominant”. Hình ảnh CT cường độ tối đa (MIP) trên mặt phẳng axial chếch (oblique) cho thấy đoạn xa của động mạch vành phải (RCA) cấp máu cho động mạch liên thất sau (PDA) trong rãnh liên thất sau nằm giữa thất phải (RV) và thất trái (LV), và cũng cấp máu cho nhánh sau bên (PLB) được thấy một phần nằm trong rãnh nhĩ thất trái đoạn xa. RCA = right coronary artery: động mạch vành phải.
Hình 10. Kiểu động mạch vành “ưu thế bên trái – Left dominant”. Hình ảnh CT cường độ tối đa (MIP) trên mặt phẳng axial chếch cho thấy đoạn xa của động mạch mũ trái (LCX) cấp máu cho động mạch liên thất sau (PDA) chạy trong rãnh liên thất sau nằm giữa thất phải (RV) và thất trái (LV), cũng như nhánh sau bên (PLB).
Tĩnh mạch vành (Coronary Veins)
Tĩnh mạch vành (coronary veins) chạy trong rãnh liên thất (interventricular groove) và rãnh nhĩ thất (atrioventricular groove) cùng với động mạch vành (coronary arteries) và có thể thấy rõ trên CT. Tĩnh mạch vành cũng có thể quan trọng để xác định trước khi phẫu thuật (surgery) hoặc can thiệp (intervention) đối với rò động mạch vành (coronary artery fistula) hoặc dị dạng động tĩnh mạch (AVM) và một số nhà nghiên cứu đã ủng hộ việc sử dụng CT để thấy rõ các tĩnh mạch vành trước khi thực hiện các thủ thuật điện sinh lý.
Tĩnh mạch liên thất trước (anterior interventricular vein) chạy dọc theo động mạch liên thất trước (LAD) trong rãnh liên thất trước từ đỉnh tim hướng về đáy tim (Hình 11). Khi tĩnh mạch liên thất trước đến chỗ chia đôi của động mạch liên thất trước (LAD), tĩnh mạch sẽ đi xuống rãnh nhĩ thất trái cùng với động mạch mũ trái (LCX) gọi là tĩnh mạch tim lớn (great cardiac vein) (Hình 12). Khi tĩnh mạch tim lớn đi xuống rãnh nhĩ thất, tĩnh mạch tim lớn nhận các nhánh nhỏ (thường bao gồm tĩnh mạch bờ trái (left marginal vein) từ thành bên hoặc tĩnh mạch sau trái (left posterior vein) dẫn lưu cho thành dưới bên) trước khi đổ vào với xoang vành (coronary sinus) ở đáy tim (Hình 13).
Một tĩnh mạch nhỏ dẫn lưu cho nhĩ trái (left atrium) là tĩnh mạch Marshall (vein of Marshall), tĩnh mạch này là di tích phôi thai (embryologic remnant) của tĩnh mạch chủ trên (SVC – superior vena cava) bên trái, thường cũng có thể thấy nó đổ vào xoang vành, và vị trí mà tĩnh mạch đổ vào xoang vành về mặt giải phẫu là đường phân chia giữa tĩnh mạch tim lớn và xoang vành. Xoang vành cũng nhận máu từ tĩnh mạch tim giữa (middle cardiac vein) chạy trong rãnh liên thất sau cùng với động mạch liên thất sau (PDA) (Hình 13). Tĩnh mạch tim nhỏ (small cardiac vein) được đặt tên đúng như tên gọi và thường đổ trực tiếp vào nhĩ phải, giống như các tĩnh mạch tim trước (anterior cardiac veins) đổ vào thất phải, tĩnh mạch tim nhỏ nằm bên cạnh đoạn gần của động mạch vành phải (RCA) trong rãnh nhĩ thất phải.
Hình 11. Tĩnh mạch liên thất trước (Anterior interventricular vein). Hình ảnh CT mặt phẳng axial chếch cho thấy tĩnh mạch liên thất trước (mũi tên) chạy trong rãnh liên thất trước cùng với động mạch liên thất trước (LAD); trong trường hợp này, động mạch liên thất trước (LAD) biểu hiện tình trạng vôi hóa lan tỏa.
Hình 12. Tĩnh mạch tim lớn (Great cardiac vein). Hình ảnh CT mặt phẳng axial chếch cho thấy tĩnh mạch tim lớn (mũi tên) là phần tiếp theo của tĩnh mạch liên thất trước. Tại chỗ chia đôi động mạch vành trái, tĩnh mạch liên thất trước đi xuống rãnh nhĩ thất trái cùng với động mạch mũ trái (LCX).
Hình 13. Tĩnh mạch vành lớn (Major coronary veins) đổ vào xoang vành (coronary sinus). Hình ảnh CT tái tạo thể tích (VR – Volume rendered) từ mặt phẳng phía dưới cho thấy tĩnh mạch tim lớn (great cardiac vein) nhận máu từ tĩnh mạch sau trái (left posterior vein) và hợp lưu (confluence) với tĩnh mạch tim giữa (middle cardiac vein) để tạo thành xoang vành, sau đó đổ vào nhĩ phải (RA).
Các biến thể bình thường (Normal Variants)
Cấp máu cho thành dưới (Inferior Wall Supply)
Như chúng tôi đã lưu ý trước đó, vị trí xuất phát (origin) của động mạch liên thất sau (PDA) có thể thay đổi. Trên thực tế, việc cấp máu cho thành dưới (inferior wall) có thể có các biến thể giải phẫu. Một số người có động mạch liên thất sau (PDA) với kích thước rất nhỏ và bù lại với nhiều nhánh xuất phát từ đoạn xa của động mạch vành phải (RCA), động mạch mũ trái (LCX) và các nhánh bờ tù (OM) cấp máu cho thành dưới (Hình 14). Các bệnh nhân khác có động mạch liên thất sau (PDA) xuất phát sớm, sau đó chạy hướng về phía đỉnh tim dọc theo mặt cơ hoành của thất phải.
Trong một biến thể khác, động mạch liên thất trước (LAD) vòng quanh đỉnh tim để cấp máu cho một phần của thành dưới vùng đỉnh; biến thể này được gọi là “LAD vòng quanh – wraparound LAD”. Ngoài việc là một biến thể giải phẫu bình thường, LAD vòng quanh (wraparound LAD) có thể tạo ra hiện tượng xảo ảnh soi gương (“mirror image” artifact) trên các thuật toán vẽ mạch máu ở đường trung tâm (centerline vessel trace algorithms) (Hình 15).
Hình 14. Cấp máu cho thành dưới thông qua nhiều nhánh nhỏ dạng sợi thay vì thông qua động mạch liên thất sau (PDA). Hình ảnh cho thấy nhiều nhánh nhỏ của đoạn xa động mạch vành phải (RCA) (các đầu mũi tên) cấp máu cho thành dưới và nhánh lớn nhất (mũi tên) không chạy đến rãnh nhĩ thất. Đoạn xa của động mạch mũ trái (LCX) cũng cấp máu cho thành sau bên.
Hình 15. Động mạch liên thất trước vòng quanh (wraparound LAD) gây ra hiện tượng ảnh giả soi gương (“mirror image” artifact) trên phần mềm xử lý sau vẽ đường đi mạch máu. Ghi nhận rằng khi LAD vòng quanh đỉnh tim để chạy về phía đáy tim trong rãnh liên thất sau, LAD gây ra hiện tượng ảnh giả soi gương về đỉnh tim (đường nét đứt).
Cấp máu cho nút nhĩ thất (Atrioventricular Nodal Supply)
Thông thường, động mạch ưu thế cấp máu cho động mạch liên thất sau (PDA) và thành dưới của tim tạo thành một điểm giao nhau hình chữ U ở đáy tim, từ đó cho ra các nhánh nhỏ cấp máu cho nút nhĩ thất. Nút nhĩ thất là một bó mô (bundle of tissue) nhỏ nằm ở trung tâm của tam giác Koch (Koch triangle), một tam giác được bao quanh bởi lá vách (septal leaflet) của van ba lá (tricuspid valve), xoang vành và phần màng của vách liên nhĩ. Bó mô này quan trọng đối với hoạt động điện sinh lý của tim vì nó làm chậm quá trình dẫn truyền xung điện từ nhĩ xuống thất, tạo thời gian cho tiền tải của thất (ventricular preload) thêm vào nhờ sự co bóp của nhĩ. Vì động mạch vành ưu thế bên phải thường gặp hơn, các nhánh này thường xuất phát từ đoạn xa của động mạch vành phải (RCA).
Cấp máu cho nút xoang nhĩ (Sinoatrial Nodal Supply)
Nút xoang nhĩ (sinoatrial node) là một bó mô (bundle of tissue) hoạt động điện khác, nằm gần điểm nối (junction) của nhĩ phải phía trên và tĩnh mạch chủ trên (SVC). Nút xoang nhĩ hoạt động như máy tạo nhịp (pacemaker) chính cho nhịp xoang bình thường và được cấp máu bởi một nhánh nút xoang nhĩ duy nhất từ đoạn gần của động mạch vành phải (RCA) ở 60% trường hợp; tuy nhiên, nhánh nút xoang nhĩ cũng có thể xuất phát từ đoạn gần của động mạch mũ trái (LCX) hoặc thậm chí là đoạn xa của RCA hoặc động mạch mũ trái (LCX) trong những trường hợp bất thường.
Nhánh trung gian ramus (Ramus Intermedius)
Ở một số bệnh nhân, thay vì chỉ chia đôi thành động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ trái (LCX) thì động mạch vành trái (LCA) chia làm ba (trifurcates) thành động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ trái (LCX) và nhánh trung gian ramus (Hình 16). Nhánh trung gian ramus (RI – ramus intermedius) thường có vai trò cấp máu cho thành bên và thành dưới của tim theo kiểu cấp máu của các nhánh chéo (diagonal branch) hoặc nhánh bờ tù (obtuse marginal branch). Các động mạch thường hay cấp máu cho các vùng đó sẽ có kích thước rất nhỏ hoặc không có (nonexistent) vì các động mạch cấp máu cho vùng cơ tim đó đã hợp nhất thành nhánh trung gian ramus (ramus intermedius) thay vì theo kiểu phân bố điển hình của chúng.
Hình 16. Biến thể bình thường (Normal variant) của nhánh trung gian ramus (RI – ramus intermedius). Hình ảnh CT tái tạo thể tích (VR) trên mặt phẳng bên của thành bên thất trái cho thấy nhánh trung gian ramus (mũi tên) cấp máu cho thành bên khi nhánh trung gian ramus xuất phát từ chỗ chia ba (hình tròn) của động mạch vành trái (LCA) thành động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ trái (LCX) và nhánh trung gian ramus (RI).
Nhánh xuyên vách trên bên phải (Right Superior Septal Perforator)
Nhánh xuyên vách trên bên phải là một biến thể xảy ra ở khoảng 3% bệnh nhân chụp động mạch vành (coronary angiography). Giống như nhánh xuyên vách xuất phát từ đoạn gần của động mạch LAD, nhánh xuyên vách trên bên phải cấp máu cho vách liên thất phần trước (anterior septum) nhưng xuất phát từ đoạn gần của động mạch vành phải (RCA) hoặc xoang Valsalva phải. Giống như nhánh nón (conus branch), nhánh xuyên vách trên bên phải có thể đóng vai trò là nguồn cấp máu cho tuần hoàn bàng hệ tiềm năng cho động mạch liên thất trước (LAD) khi bị bệnh lý ở động mạch vành trái (LCA) hoặc đoạn gần của LAD.
Lỗ động mạch vành phụ (Supernumerary Coronary Ostia)
Ngoài vị trí xuất phát động mạch vành phải (RCA) và động mạch vành trái (LCA) điển hình từ động mạch chủ (aorta), một số bệnh nhân có các nhánh nhỏ hơn xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ thay vì xuất phát dưới dạng các nhánh từ động mạch vành. Trong số các biến thể thường gặp là vị trí xuất phát riêng biệt của động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ trái (LCX) từ xoang vành trái mà không có động mạch vành chính trái (LMCA) và vị trí xuất phát riêng biệt của nhánh nón (conus) trực tiếp từ động mạch chủ thay vì từ đoạn gần của RCA (Hình 17). Mặc dù những bất thường này có thể gây ra hậu quả trên lâm sàng nếu chúng không được phát hiện trong quá trình phẫu thuật hoặc thông động mạch vành (coronary catheterization), nhưng những biến thể này lại không có ý nghĩa trên lâm sàng ở hầu hết bệnh nhân.
Hình 17. Các vị trí xuất phát riêng biệt (Separate origins) của động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ trái (LCX) từ xoang Valsalva trái. Hình ảnh CT tái tạo thể tích (VR) theo chiều đầu – chân (Craniocaudal) mô phỏng hình ảnh từ trên xuống dưới của tim với động mạch chủ (A – aorta) bị cắt bỏ ở gốc trên hình. Bên trái của hình ảnh là bên trái của bệnh nhân. Các vị trí xuất phát riêng biệt của động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ trái (LCX) từ động mạch chủ. Động mạch vành phải (RCA) có vị trí xuất phát bình thường.
Cầu cơ tim (Myocardial Bridging)
Thông thường, các động mạch vành chạy trong lớp mỡ thượng tâm mạc (epicardial fat) dọc theo bề mặt của tim khi động mạch đi qua các vùng phân bố tưới máu của chúng cho cơ tim. Tuy nhiên, ở một số người, động mạch vành “đi sâu – dives” từ lớp mỡ thượng tâm mạc vào trong cơ tim (myocardium) với chiều dài thay đổi (Hình 18). Tình trạng này làm cho một vùng cơ tim bắc cầu nông qua động mạch vành và thường xảy ra ở đoạn giữa của động mạch LAD nhưng cũng có thể xảy ra ở các đoạn khác.
Mặc dù chụp động mạch vành có thể cho thấy hẹp động mạch vành bị ảnh hưởng trong thì tâm thu lên đến 50%, nhưng những dấu hiệu này rất hiếm khi có ý nghĩa lâm sàng, ít nhất là một phần vì hầu hết lưu lượng máu cho động mạch vành được cung cấp trong thì tâm trương (khi cơ tim thư giãn và cần áp lực thấp hơn để tưới máu). Điều thú vị là đoạn động mạch vành có cầu cơ tim thường không bị bệnh lý xơ vữa động mạch (atherosclerotic disease).
Tiên lượng lành tính điển hình (typically benign prognosis) của các biến thể này được thấy rõ nhờ các kết quả của một nghiên cứu theo dõi 11 năm đối với 61 bệnh nhân có đoạn động mạch vành có cầu cơ tim (bridged coronary segments) được phát hiện tình cờ trong quá trình chụp mạch vành; trong quần thể của nghiên cứu đó, không có bệnh nhân nào xuất hiện thiếu máu cục bộ cơ tim (myocardial ischemia) và kết cục (outcome) không tương quan với mức độ chèn ép động mạch vành trong thì tâm thu được thấy trong quá trình chụp mạch vành. Trên thực tế, chụp mạch vành (coronary angiography) có thể bỏ sót nhiều trường hợp có cầu cơ tim: Các bài báo gần đây cho thấy cầu cơ tim trên CT ở gần 1/3 số bệnh nhân có nguy cơ thấp bị bệnh tim thiếu máu cục bộ. Thuật ngữ “tunneling – đường hầm” thay vì dùng “bridgeging – cầu cơ tim” có thể được sử dụng để biểu thị tiên lượng lành tính (benign prognosis) (không nguy hiểm) trong hầu hết các trường hợp.
Tuy nhiên, cũng như với bất kỳ dấu hiệu nào khác, ý nghĩa lâm sàng (clinical significance) của tình trạng này chỉ nên được diễn giải khi kết hợp với các kết quả chẩn đoán hình ảnh khác và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Cầu cơ tim hiếm khi gây hạn chế lưu lượng máu nuôi (limitation of flow) nhưng nếu đoạn mạch vành có cầu cơ dài hoặc sâu, có kèm theo hẹp động mạch vành hoặc đang cấp máu cho vùng cơ tim được nuôi bởi tuần hoàn bàng hệ (collateralized territory) thì có thể gây giảm lưu lượng máu nuôi cho mạch vành. Đau thắt ngực không điển hình (Atypical angina) có thể là triệu chứng xuất hiện ở những bệnh nhân này.
Hình 18. Cầu cơ tim (Myocardial bridging). Hình ảnh CT tái tạo trên mặt phẳng chếch theo trục dài cho thấy đoạn giữa của động mạch liên thất trước (LAD) (mũi tên) được bao quanh bởi cơ tim có đậm độ màu xám trung bình (medium-gray myocardium); dấu hiệu này là bằng chứng của tình trạng lành tính thường được gọi là “cầu cơ tim – myocardial bridging” hoặc “cầu cơ – muscular bridging”.
Bất thường mạch vành (Coronary Anomalies)
Các bất thường động mạch vành khá thường gặp (fairly common), xảy ra ở 0.3–1.3% bệnh nhân khi chụp mạch vành và 0.3–0.5% khi khám nghiệm tử thi (autopsy). Một số thay đổi trong tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo có thể phản ánh sai số giới thiệu (referral bias) và thậm chí thay đổi trong định nghĩa về biến thể “bất thường – anomalous” và “bình thường – normal”.
Vị trí xuất phát động mạch vành lạc chỗ từ xoang vành đối bên (Ectopic Coronary Origin From the Contralateral Coronary Sinus)
Vị trí xuất phát động mạch vành lạc chỗ là bất thường động mạch vành thường gặp nhất và đặc biệt quan trọng cần phải nhận biết vì một số kiểu có thể liên quan đến đau thắt ngực và tăng nguy cơ tử vong đột ngột do tim. Thường gặp nhất trong số các bất thường động mạch vành này là vị trí xuất phát động mạch vành lạc chỗ từ xoang động mạch vành đối bên (coronary sinus opposite) với vùng tưới máu bình thường của nó. Có tới 26% trường hợp liên quan đến một số loại bất thường gốc động mạch chủ, như van động mạch chủ hai mảnh (bicuspid aortic valves). Nhìn chung, vị trí xuất phát của động mạch vành lạc chỗ không gây vấn đề nghiêm trọng, nhưng đường đi (course) của động mạch vành bất thường đi đến vùng tưới máu của nó có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng.
Về mặt khái niệm, động mạch vành xuất phát từ xoang Valsalva đối bên có 4 đường đi đến vùng tưới máu của nó: chạy trước thân động mạch phổi (prepulmonic) (phía trước đường ra thất phải (RVOT)), chạy sau động mạch chủ (retroaortic) (phía sau gốc động mạch chủ), chạy xuyên qua vách liên thất (septal) (xuyên qua đoạn gần của vách liên thất, tương tự như nhánh động mạch xuyên vách liên thất trên bên phải) hoặc chạy giữa hai động mạch (interarterial) (chạy giữa động mạch chủ và động mạch phổi) (Hình 19, 20, 21 và 22).
Hai trường hợp đầu (chạy trước thân động mạch phổi và chạy sau động mạch chủ) được coi là bất thường động mạch vành lành tính, khiến bệnh nhân có ít nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi. Tuy nhiên, đường đi của động mạch vành bất thường chạy giữa hai động mạch (interarterial course) có liên quan đến nguy cơ tử vong đột ngột do tim tăng cao vì những nguyên nhân vẫn chưa được hiểu rõ ràng. Nguy cơ tử vong đột ngột có thể lên tới 30% và động mạch vành bất thường được cho là nguyên nhân gây ra 5–35% ca tử vong đột ngột ở các vận động viên trẻ tuổi. Hầu hết các ca tử vong do bất thường động mạch vành xảy ra ở những người trẻ tuổi trong quá trình tập luyện cường độ cao (vigorous exercise). Nguy cơ tử vong đột ngột ở người trung niên hoặc lớn tuổi có bất thường động mạch vành phát hiện tình cờ vẫn chưa rõ ràng nhưng có lẽ thấp hơn nguy cơ tử vong đột ngột ở bệnh nhân trẻ tuổi.
Giả thuyết được trích dẫn nhiều nhất về nguyên nhân gây tử vong đột ngột là gập góc (angulation) của mạch máu bất thường có thể tạo ra phần gờ lên giống như lá van (alve-like ostial ridge). Ngoài ra, một số động mạch vành nằm giữa hai động mạch (interarterial coronaries) thực sự chạy trong nội thành động mạch chủ (intramural course through the wall of the aorta), điều này có thể làm chúng bị chèn ép trong quá trình đập của động mạch chủ (Hình 21). Bất kỳ cơ chế nào trong số cơ chế này cũng có thể gây hạn chế dòng chảy vào (inflow). Một loạt 32 ca khám nghiệm tử thi bệnh nhân có động mạch vành nằm giữa hai động mạch xuất phát từ xoang vành đối bên không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục ở những bệnh nhân có hình dạng lỗ xuất phát rất nhỏ giống dạng khe (slitlike ostial morphology) của động mạch vành nhưng ghi nhận có mối liên quan giữa kết cục bất lợi và động mạch vành ưu thế có bất thường.
Mặc dù cơ chế chính xác của tử vong vẫn chưa rõ ràng, nhưng những bệnh nhân có động mạch vành nằm giữa hai động mạch (đặc biệt là bệnh nhân trẻ tuổi, hoạt động thể chất nhiều) có nguy cơ tử vong đột ngột. Những bệnh nhân tình cờ phát hiện ra những bất thường này thường phải trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (coronary bypass surgery) với khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm (empirically). Tuy nhiên, do các bất thường động mạch vành rất hiếm gặp nên vẫn chưa xác định được cách điều trị tối ưu cho những bệnh nhân này. Ví dụ, không có dữ liệu kết cục nào ủng hộ quan điểm cho rằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành bằng ống ghép (grafting) làm giảm nguy cơ đột tử do tim ở nhóm bệnh nhân này. Có một số bằng chứng cho thấy động mạch vành phải (RCA) bất thường có đường đi giữa hai động mạch có liên quan đến tiên lượng lành tính hơn so với động mạch vành trái (LCA) nằm giữa hai động mạch. Trong thực hành của chúng tôi, một số bệnh nhân có động mạch vành phải nằm giữa hai động mạch (interarterial RCAs) phải trải qua một số hình thức kiểm tra gắng sức (stress testing) trước khi xác định kế hoạch phẫu thuật.
Một số động mạch vành bất thường nằm giữa hai động mạch được biết là có đường đi trong thành động mạch (intramural course), nghĩa là có đường hầm chạy xuyên qua thành động mạch chủ. Liệu đường đi này có làm bệnh nhân có nguy cơ đột tử do tim cao hơn hay không vẫn chưa rõ ràng nhưng nó mang lại một lựa chọn phẫu thuật để chỉnh sửa bất thường này bằng phương pháp mở thông (unroofing) (mở phần mái của động mạch chủ che phủ) thay vì bắc cầu (bypass). Kinh nghiệm của chúng tôi là khi sử dụng máy chụp CT hiện đại nhất (trong các cơ sở của chúng tôi, máy chụp CT hai nguồn phát (dual-source CT scanners)), CT có thể dự đoán với độ chính xác cao động mạch nào có đường đi trong thành động mạch chủ (Hình 21).
Báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh của những trường hợp này phải bao gồm rõ ràng vị trí xuất phát của từng động mạch vành, đường đi của động mạch vành bất thường đến vùng tưới máu của nó và kiểu động mạch vành ưu thế nói chung. Cần ghi nhận thêm độ ngoằn ngoèo (tortuosity), gập góc nhiều (marked angulation) và xơ vữa động mạch kèm theo cũng như bất kỳ bằng chứng khách quan nào về tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim ở hạ lưu (downstream), như tình trạng cơ tim mỏng đi hoặc giảm đậm độ (hypoattenuation) của cơ tim dưới nội tâm mạc.
Chúng ta cũng nên lưu ý rằng chụp CT ngực không gắn cổng ECG có thể có hiện tượng ảnh giả (artifacts) do nhịp đập có thể giống với động mạch vành nằm giữa hai động mạch. Từ 6% đến 20% bệnh nhân được cho là có đường đi giữa hai động mạch trên CT ngực không gắn cổng ECG (ungated chest CT) đã được chứng minh là có vị trí xuất phát động mạch vành bình thường trên CT tim có gắn cổng ECG (gated cardiac CT), MRI hoặc chụp động mạch chọn lọc (selective angiography). Một số thay đổi trong các giá trị dự báo dương tính của CT không gắn cổng ECG có thể liên quan đến số lượng đầu dò (detector) và độ phân giải thời gian (temporal resolution) của máy chụp CT đang sử dụng (Hình 23).
Hình 19. Động mạch liên thất trước (LAD) xuất phát từ đoạn gần của động mạch vành phải (RCA). Hình ảnh CT tái tạo thể tích (VR) mặt phẳng chếch trước trái cho thấy động mạch liên thất trước (LAD) (mũi tên) xuất phát từ đoạn gần của RCA (đầu mũi tên) và chạy trước đường thoát thất phải (RVOT) (trước thân động mạch phổi) để đến vùng tưới máu của nó. Bất thường động mạch vành này được coi là lành tính vì nó không liên quan đến việc làm tăng nguy cơ tử vong đột ngột do tim.
Hình 20. Động mạch vành bất thường xuất phát từ xoang vành đối bên. Hình ảnh CT tái tạo thể tích (VR) theo chiều đầu – chân (Craniocaudal) mô phỏng hình ảnh từ trên xuống dưới của tim với động mạch chủ (A – aorta) bị cắt bỏ ở gốc trên hình. Bên trái của hình ảnh là bên trái của bệnh nhân. Hình ảnh này cho thấy vị trí xuất phát của động mạch vành trái (LCA) (mũi tên) từ đoạn gần của động mạch vành phải (RCA) và chạy phía sau động mạch chủ đến vùng tưới máu của nó. Bất thường động mạch vành này cũng được coi là lành tính (nghĩa là không làm tăng nguy cơ tử vong đột ngột do tim). PA = pulmonary artery = động mạch phổi.
Hình 21. Chèn ép trong thì tâm thu đoạn gần của động mạch vành phải (RCA) bất thường xuất phát từ xoang Valsalva trái. Hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng (MPR) của gốc động mạch chủ (aortic root) trong thì tâm trương (diastole) và thì tâm thu (systole) thu được từ tập dữ liệu 4D cho thấy chèn ép tạm thời (transient compression) đoạn gần động mạch vành phải (RCA) (mũi tên) trong thì tâm thu. Hình ảnh tái tạo làm thẳng đoạn gần động mạch RCA cho thấy đường đi chạy trong nội thành động mạch chủ (intramural course) của động mạch vành bất thường. Động mạch vành nằm giữa hai động mạch như động mạch RCA này là yếu tố nguy cơ gây tử vong đột ngột do tim. PA = pulmonary artery = động mạch phổi, Ao = aorta = động mạch chủ.
Hình 22. Động mạch vành trái (LCA) bất thường xuất phát từ đoạn gần của động mạch vành phải (RCA) và đi xuyên qua vách liên thất (interventricular septum) đến vùng tưới máu của nó. Hình ảnh CT tái tạo thể tích (VR) trên mặt phẳng chếch với cửa sổ được điều chỉnh để “nhìn xuyên qua – see through” đường ra thất phải (RVOT) hiện hình hơi mờ nhạt (translucent) cho thấy động mạch vành trái (LCA) bất thường (mũi tên) đi xuyên qua vách liên thất theo hướng tương tự như nhánh động mạch xuyên vách trên bên phải (right superior septal perforator), trước khi chia đôi để cấp máu cho thất trái. Đầu mũi tên cho thấy động mạch liên thất trước (LAD) chạy trong rãnh liên thất (interventricular groove) tiếp nối phía sau động mạch nằm trong vách liên thất (intraseptal artery).
Hình 23. Hiện tượng ảnh giả do chuyển động (Motion artifact) giống với động mạch vành bất thường nằm giữa hai động mạch trên hình ảnh CT ngực không gắn cổng ECG. Hình ảnh CT không gắn cổng ECG cho thấy hiện tượng ảnh giả do chuyển động (mũi tên) giống với động mạch vành nằm giữa hai động mạch (interarterial coronary). Hiện tượng ảnh giả này có thể xảy ra với tần suất khác nhau tùy thuộc vào số lượng đầu dò và tốc độ quét. Hình ảnh này được chụp trên máy 16-MDCT.
Hội chứng Bland-White-Garland (Bland-White-Garland Syndrome)
Động mạch vành trái (LCA) bất thường xuất phát từ động mạch phổi (pulmonary artery), được biết đến với tên gọi là hội chứng Bland-White-Garland, thường xuất hiện ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ. Ở những bệnh nhân còn rất trẻ, các triệu chứng biểu hiện của hội chứng Bland-White-Garland thường là các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim do hiện tượng cướp máu động mạch vành (coronary steal phenomenon). Ở những bệnh nhân lớn tuổi mà cơ thể của họ có lẽ đã bù trừ cho hiện tượng cướp máu bằng các mạch máu bàng hệ, có thể phát triển tình trạng shunt trái sang phải tiến triển.
Sinh lý của shunt trái sang phải tương tự như của rò động mạch vành và dị dạng động tĩnh mạch (AVM) (sẽ thảo luận sau) và bệnh nhân có shunt trái-phải có thể biểu hiện tăng áp phổi (pulmonary hypertension). Dấu hiệu hình ảnh ở những bệnh nhân này có thể rất ấn tượng, với các tĩnh mạch vành và các động mạch bàng hệ giãn ra rõ rệt.
Phình động mạch vành (Coronary Aneurysms)
Phình động mạch vành có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm các rối loạn viêm (inflammatory disorders) như bệnh Kawasaki, rối loạn mô liên kết (connective tissue disorders) hoặc biến chứng do phẫu thuật hoặc thông tim (catheterization); tuy nhiên, nguyên nhân thường gặp nhất là do xơ vữa động mạch (atherosclerosis) (Hình 24). Phình động mạch vành ít gặp, xảy ra ở khoảng 1,5% các trường hợp khám nghiệm tử thi.
Tiên lượng liên quan đến phình động mạch vành thường không rõ vì có ít trường hợp được theo dõi và vì tiên lượng có thể thay đổi tùy theo nguyên nhân nền. Các biến chứng tương tự như các biến chứng của phình động mạch ở các vùng khác của cơ thể, bao gồm vỡ (rupture), huyết khối (thrombosis) và gây thuyên tắc ở xa (distal embolization). Phình động mạch vành thường được phát hiện tình cờ và việc điều trị vẫn còn gây tranh cãi.
Hình 24. Phình động mạch vành (Coronary aneurysm). Hình ảnh CT tái tạo thể tích (VR) mặt phẳng chếch cho thấy phình động mạch vành kích thước nhỏ (mũi tên) ở đoạn giữa của động mạch liên thất trước (LAD). Bệnh nhân này có tiền sử bị bệnh Moyamoya và tình cờ phát hiện phình động mạch vành trên hình ảnh MRI (không hiển thị ở đây) thu được khi thực hiện thăm khám kiểm tra u sợi đàn hồi van động mạch phổi (pulmonary valve fibroelastoma) trước khi phẫu thuật.
Rò động mạch vành (Coronary Fistulas) và dị dạng động tĩnh mạch (Arteriovenous Malformations)
Thật không may, không có sự phân biệt rõ ràng nào giữa rò động mạch vành riêng biệt (discrete coronary fistulas) là tình trạng tương đối phổ biến với dị dạng động tĩnh mạch vành phức tạp (complex coronary AVMs) trong tài liệu y khoa. Nhìn chung, rò động mạch vành đã được mô tả trong khoảng 0.5% trường hợp chụp động mạch vành. Trước đây, rò động mạch vành và dị dạng động tĩnh mạch vành là những chỉ định phổ biến nhất để phẫu thuật sửa chữa bất thường động mạch vành.
Rò động mạch vành và dị dạng động tĩnh mạch vành (AVM) thường có diễn tiến lâm sàng lành tính (không nguy hiểm), nhưng bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng do shunt trái sang phải ( left-to-right shunting), như tăng áp phổi. Hiện tượng cướp máu động mạch vành cũng có thể xảy ra, dẫn đến thiếu máu cục bộ nhưng rất hiếm khi gây ra nhồi máu cơ tim. Trong một nghiên cứu trên 51 bệnh nhân có hiện tượng cướp máu động mạch vành (tuổi trung bình là 60 tuổi), tỷ lệ tử vong sau 5 năm chỉ có 4%.
Có 13 bệnh nhân bị đau thắt ngực (angina pectoris) mà không có xơ vữa động mạch vành đáng kể và 7 bệnh nhân có bằng chứng khách quan về tình trạng suy động mạch vành (coronary insufficiency). Trong một số trường hợp, có thể có các triệu chứng nghiêm trọng và dấu hiệu hình ảnh nổi bật, và chẩn đoán hình ảnh có thể đóng vai trò quan trọng trong việc giúp mô tả giải phẫu và lập kế hoạch điều trị (Hình 25). Nếu nghi ngờ hoặc tình cờ phát hiện dị dạng động tĩnh mạch vành (AVM), nên chụp CT với trường chụp lên đến quai động mạch chủ (aortic arch) vì AVM có thể có sự thông nối đáng kể từ động mạch phế quản, điều này có thể quan trọng để nhận biết nếu có kế hoạch can thiệp phẫu thuật.
Hình 25. Dị dạng động tĩnh mạch vành (Coronary arteriovenous malformation). Hình ảnh CT tái tạo thể tích (VR) từ hình ảnh phía trước cho thấy các động mạch phế quản giãn lớn ngoằn ngoèo (tortuous hypertrophied bronchial arteries) xuất phát từ mặt dưới của quai động mạch chủ (mũi tên trắng) chạy xuống dưới và thông vào tiểu nhĩ trái (left atrial appendage) (mũi tên xanh lá), động mạch vành chính trái (LMCA) (mũi tên vàng) và cuối cùng thông vào động mạch phổi (mũi tên đen).
Kết luận
Động mạch vành thường có thể xác định được vị trí xuất phát (origin), đường đi (course) và vùng phân bố tưới máu (perfusion territories). Có các hệ thống báo cáo kết quả được chuẩn hóa để mô tả vị trí của các tổn thương cụ thể và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh diễn giải hình ảnh động mạch vành trên CT và MRI nên biết và nên cố gắng tích hợp các hệ thống báo cáo này vào thực hành lâm sàng của mình.
Các biến thể (variants) và bất thường (anomalies) của động mạch vành thường gặp và đôi khi có thể liên quan đến lâm sàng. Sự quen thuộc của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh với các bất thường thường gặp như vị trí xuất phát của động mạch vành từ xoang vành đối bên, sẽ ngày càng trở nên quan trọng khi chỉ định chụp CT và MRI tim mạch tiếp tục tăng.
Phân loại bất thường động mạch vành (CAA) dựa trên 4 loại: (1) vị trí xuất phát (origination) và đường đi (course), (2) giải phẫu bản thân động mạch vành (intrinsic anatomy), (3) vị trí kết thúc (termination) và (4) các mạch máu thông nối.
Hình. Bất thường vị trí xuất phát và đường đi của động mạch vành.
(1) Không có thân động mạch vành chính trái (LM)
(2) Bất thường vị trí lỗ xuất phát động mạch vành từ gốc động mạch chủ hoặc nằm gần xoang Valsalva bình thường.
(3) Bất thường vị trí lỗ xuất phát động mạch vành nằm ngoài xoang Valsava bình thường
(4) Bất thường vị trí lỗ xuất phát động mạch vành từ xoang Valsalva đối bên kèm bất thường đường đi động mạch vành.
(5) Chỉ có một động mạch vành.
(1) Hẹp (stenosis) hoặc không có (atresia) lỗ xuất phát bẩm sinh của động mạch vành (Coronary Ostial Stenosis or Atresia – COSA)
(2) Điểm lõm vào (dimple) (vết tích nhỏ) tại lỗ xuất phát động mạch vành
(3) Giãn (ectasia) hoặc phình (aneurysm) động mạch vành
(4) Không có động mạch vành
(5) Thiểu sản động mạch vành
(6) Động mạch vành bắt chéo lẫn nhau (crossing)
(7) Động mạch vành chia đôi (split)
(8) Động mạch vành đi trong nội thành động mạch (cầu cơ tim), đường đi dưới nội tâm mạc.
Hình 3.
(1) Phân nhánh (ramifications) tiểu động mạch hoặc mao mạch không đầy đủ
(2) Rò từ động mạch vành phải (RCA), động mạch vành trái (LCA) hoặc động mạch phễu (nón) (infundibular artery).
Hình 4. Bất thường thông nối động mạch.
Tài liệu tham khảo
- Normal, Variant, and Anomalous Configurations of the Coronary Vasculature
- Revisiting Coronary Artery Anomalies
Người dịch: Bs. Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds.
Để lại một phản hồi Hủy