Bất kỳ loại xuất huyết nào bên trong hộp sọ (skull) hoặc não (brain) đều là trường hợp cấp cứu y khoa.
Các nguyên nhân thường gặp nhất gây xuất huyết (hemorrhage) là chấn thương (trauma), đột quỵ xuất huyết não (hemorrhagic stroke) và xuất huyết dưới nhện (subarachnoid hemorrhage) do vỡ phình động mạch (ruptured aneurysm).
Các biến chứng là tăng áp lực nội sọ do bản thân xuất huyết, phù các cấu trúc xung quanh hoặc não úng thủy (hydrocephalus) do tắc nghẽn dịch não tủy (Cerebrospinal Fluid – CSF).
Trong bài viết này, chúng ta sẽ thảo luận về tình trạng xuất huyết không do chấn thương (non-traumatic hemorrhages). Chúng ta sẽ thảo luận tình trạng này theo vị trí (location) của tổn thương, vì đó thường là đặc điểm giúp chẩn đoán phân biệt.
Sau đó, chúng ta sẽ thảo luận về hình ảnh học chuyên sâu hơn để đưa ra chẩn đoán cụ thể (specific diagnosis).
Cuối cùng, các bệnh lý đặc biệt biểu hiện với xuất huyết trong não sẽ được trình bày chi tiết hơn.
Vị trí xuất huyết (Localization of hemorrhage)
Xác định vị trí xuất huyết thường là chìa khóa để chẩn đoán phân biệt, đặc biệt là trong trường hợp xuất huyết không do chấn thương.
– Xuất huyết ngoài trục (Extra-axial hemorrhage) – Xuất huyết ngoài não trong sọ (Intracranial extracerebral):
+ Xuất huyết dưới nhện là tình trạng xuất huyết cấp tính dưới màng nhện (arachnoid). Thường gặp nhất trong vỡ phình động mạch hoặc do chấn thương.
– Xuất huyết trong trục – trong não (Intra-axial hemorrhage – intracerebral):
+ Tụ máu ở thùy não (Lobar hematoma) nằm ở phía ngoại vi của thùy não. Nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh lý mạch máu não dạng bột (cerebral amyloid angiopathy), nhưng cũng có thể gặp trong tăng huyết áp (hypertension), khối u (tumor), dị dạng mạch máu (vascular malformation), nhồi máu tĩnh mạch (venous infarction) và các bệnh lý khác.
+ Xuất huyết nằm ở trung tâm của hạch nền (basal ganglia), cầu não (pons) hoặc tiểu não (cerebellum). Nguyên nhân thường gặp nhất là tăng huyết áp.
Hình: Vị trí xuất huyết não
– Sub-arachnoid (dưới nhện)
+ Aneurysm: phình động mạch
– Basal ganglia (hạch nền)
+ Hypertension: tăng huyết áp
– Lobar (thùy não)
+ CAA: cerebral amyloid angiopathy (bệnh lý mạch máu não dạng bột)
+ Venous infarction: nhồi máu tĩnh mạch
+ Tumor: khối u
+ Vascular malformation: dị dạng mạch máu
85% xuất huyết không do chấn thương xảy ra ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc bệnh lý mạch máu não do lắng đọng amyloid (bệnh lý mạch máu não dạng bột) (CAA).
Trong tăng huyết áp, xuất huyết thường ở trung tâm của các hạch nền, cầu não, đồi thị (thalamus) và tiểu não, trong khi ở bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA), xuất huyết thường ở phía ngoại vi – nằm sâu trong thùy trán (frontal lobes), thùy đỉnh (parietal lobes) hoặc thùy thái dương (temporal lobes) – còn được gọi là xuất huyết thùy não (lobar hemorrhages).
Tuy nhiên, chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân xuất huyết trong não với nhiều trường hợp khác, bao gồm:
– Dị dạng mạch máu như dị dạng động tĩnh mạch (arteriovenous malformation – AVM), rò động tĩnh mạch màng cứng (dural arteriovenous fistulas – dAVF), phình động mạch (aneurysms), u máu thể hang (cavernoma), bất thường phát triển tĩnh mạch (developmental venous anomaly – DVA) (rất hiếm).
– Nhồi máu có chuyển dạng xuất huyết
– Nhồi máu tĩnh mạch kèm xuất huyết trong huyết khối xoang tĩnh mạch não (sinus thrombosis)
– U não nguyên phát hoặc di căn có xuất huyết
– Lạm dụng thuốc (Drug abuse)
– PRESS (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome): Hội chứng bệnh não sau có thể hồi phục.
– Hội chứng co thắt mạch não có thể hồi phục (Reversible cerebral vasoconstriction syndrome – RCVS).
Hình: Chẩn đoán phân biệt dựa vào vị trí xuất huyết
- Xuất huyết trong nhu mô não:
– Hạch nền
– Cầu não
– Tiểu não
=> Thường gặp nhất là do tăng huyết áp
– Tụ máu trong thùy não:
+ Bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA)
+ Nhồi máu tĩnh mạch
+ Dị dạng mạch máu
+ Khối u – di căn
+ Tăng huyết áp
- Xuất huyết dưới nhện:
– Phình động mạch (80%)
– Xuất huyết quanh trung não không do phình động mạch (non-aneurysmal perimesencephalic) (10%)
– Ít gặp:
+ Dị dạng động tĩnh mạch
+ Lạm dụng thuốc: Cocaine, Ecstasy (XTC)
+ PRESS
+ Bóc tách động mạch nội sọ (Intracranial dissection).
Xuất huyết thùy não (Lobar hemorrhage)
Xuất huyết thùy não nằm phía ngoại vi của thùy não (cerebral lobes) không giống như xuất huyết não do tăng huyết áp thường nằm ở trung tâm hơn.
Nguyên nhân thường gặp nhất, đặc biệt ở người lớn tuổi, là bệnh lý mạch máu não do lắng đọng amyloid, nhưng cũng có thể do tăng huyết áp vì tỷ lệ mắc bệnh cao.
Các nguyên nhân khác:
– Khối u hoặc di căn có xuất huyết
– Dị dạng mạch máu thể hang (Cavernous malformation)
– Dị dạng động tĩnh mạch (AVM)
– Dò động tĩnh mạch màng cứng (dAVF)
– Nhồi máu tĩnh mạch.
Hình: Một số ví dụ của xuất huyết thùy não.
– CAA: Bệnh lý mạch máu não dạng bột trên CT không tiêm thuốc và MRI với xung T1W không tiêm thuốc Gadolinium.
– Tumor: khối u
– Metastasis: di căn
– Venous infarction: nhồi máu tĩnh mạch
– Hemorrhage infarction: nhồi máu xuất huyết
– AVM: dị dạng động tĩnh mạch
Hình ảnh bên phải dưới cùng là nhồi máu tĩnh mạch (venous infarction) do huyết khối xoang tĩnh mạch (mũi tên màu vàng).
Xuất huyết vào hệ thống não thất trong xuất huyết thùy não không phổ biến như trong xuất huyết não do tăng huyết áp vì xuất huyết thùy não nằm ở phía ngoại vi hơn. Chỉ khi xuất huyết thùy não có kích thước rất lớn, chúng mới có thể xuất huyết vào hệ thống não thất (hình bên dưới).
Hình: Bệnh nhân này đã tử vong vào ngày hôm sau.
Không có chẩn đoán xác định nào được đưa ra, nhưng người ta cho rằng đây là trường hợp bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA).
Hạch nền (Basal ganglia)
Xuất huyết ở hạch nền thường thấy trong tăng huyết áp.
Xuất huyết do tăng huyết áp thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi và thường ở vị trí trung tâm. Điều này giúp phân biệt xuất huyết do tăng huyết áp với xuất huyết ở bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu não do lắng đọng amyloid (CAA) nằm vị trí phía ngoại vi hơn, mặc dù cũng có thể xảy ra sự chồng lấp giữa hai tình trạng này.
Hình: Các hình ảnh cho thấy tình trạng xuất huyết não do tăng huyết áp điển hình ở nhân bèo sẫm (putamen), đây là phần lớn nhất và nằm phía ngoài nhất của hạch nền.
Tiếp tục với các hình ảnh tiếp theo…
Hình: Khi chụp CT theo dõi, chỉ thấy mất nhu mô não ở nhân bèo sẫm nơi có xuất huyết (mũi tên). Nhân bèo sẫm được cung cấp máu bởi các động mạch bèo vân (Lenticulostriate arteries – LSa).
Các động mạch bèo vân là các nhánh tận có đường kính nhỏ xuất phát từ động mạch Charcot, tạo góc vuông với động mạch này mà không có sự giảm dần về kích thước giống như ở các mạch máu vỏ não phần xa.
Áp lực bên trong của động mạch bèo vân có thể rất cao và vì lý do này, các động mạch bèo vân đặc biệt dễ bị tổn thương do tăng huyết áp, hình thành các phình động mạch nhỏ và vỡ.
Hình: Ba hình ảnh đầu tiên cho thấy một khối máu tụ lớn ở hạch nền bên phải với phù não nhiều.
Hình ảnh theo dõi sau 1 năm cho thấy tổn thương cũ dạng đường thẳng (linear cavitation) do mất nhu mô não (mũi tên) và đậm độ thấp (hypodensity) của hạch nền do tăng sinh tế bào thần kinh đệm (gliosis).
Nhân đuôi (Caudate nucleus)
Hình ảnh bên dưới cho thấy xuất huyết tại hạch nền ở bệnh nhân bị tăng huyết áp kéo dài. Xuất huyết nằm ở đầu nhân đuôi (head of the caudate nucleus). Đầu nhân đuôi nhận nguồn cấp máu từ động mạch Heubner và động mạch bèo vân. Vỡ các động mạch này gây xuất huyết nhu mô não.
Sự hiện diện của tụ máu trong não thất (intraventricular haematoma) được coi là yếu tố tiên lượng xấu do tắc nghẽn dịch não tủy với tình trạng não úng thủy và tăng áp lực nội sọ.
Hình: Xuất huyết ở đầu nhân đuôi có lan vào hệ thống não thất (ventricular system).
Đồi thị (Thalamus)
Xuất huyết ở đồi thị thường gặp trong tăng huyết áp.
Hình: Bệnh nhân này bị não úng thủy do xuất huyết trong não thất (hình bên trái). Lưu ý dấu hiệu tăng đậm độ rất nhỏ ở đồi thị bên trái, đây là nguồn gốc của xuất huyết.
Theo dõi một ngày sau đó (hình bên phải). Bệnh nhân được phẫu thuật với việc đặt ống dẫn lưu não thất để điều trị não úng thủy. Lưu ý đồi thị giảm đậm độ ở bên trái với ổ tăng đậm độ vẫn tồn tại nằm ở giữa.
Tiểu não (Cerebellum)
Hình: Bệnh nhân này bị xuất huyết ở tiểu não (cerebellar hemorrhage).
Hình ảnh trên xung gradient echo (GRE) cho thấy nhiều nốt vi xuất huyết (multiple microbleeds). Đây có thể là hậu quả của tình trạng tăng huyết áp kéo dài do vị trí trung tâm của một số vi xuất huyết.
Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage)
Xuất huyết dưới nhện (SAH) là tình trạng xuất huyết trong khoang dưới nhện nằm giữa màng nhện (arachnoid) và màng mềm (pia mater). Nguyên nhân thường gặp nhất là do chấn thương.
Xuất huyết dưới nhện không do chấn thương thường là hậu quả của vỡ phình động mạch với sự chảy máu vào các bể dưới nhện (hình bên dưới).
Phương thức hình ảnh được lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng bị xuất huyết dưới nhện là chụp CT không tiêm thuốc tương phản (NECT – non-enhanced CT scan).
CT không tiêm thuốc tương phản có dương tính với xuất huyết dưới nhện ở 98% trong vòng 12 giờ sau khi khởi phát. Nếu nghi ngờ nhiều có xuất huyết dưới nhện nhưng CT âm tính, sẽ tiến hành chọc dịch não tủy (lumbar puncture) để phát hiện máu trong dịch não tủy.
Hình: Xuất huyết dưới nhện.
Hình: Hình ảnh cho thấy xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não của động mạch não giữa (middle cerebral artery) bên trái (mũi tên).
Bệnh lý mạch máu não do lắng đọng amyloid (Cerebral amyloid angiopathy – CAA)
Bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) là rối loạn đặc trưng bởi sự lắng đọng amyloid trong thành của động mạch nhỏ ở vỏ não và màng mềm-màng nhện (leptomeningeal) dẫn đến bệnh lý não chất trắng (leukencephalopathy) và xuất huyết.
Xuất huyết có thể được chia thành xuất huyết kích thước lớn (macrobleeds) hoặc xuất huyết thùy não (lobar hemorrhages), vi xuất huyết (microbleeds) và xuất huyết dưới nhện gây ra tình trạng lắng đọng sắt bề mặt vỏ não (cortical superficial siderosis).
Bệnh này không liên quan đến bệnh lý lắng đọng amyloid toàn thân (systemic amyloidosis).
Các triệu chứng chính là các khiếm khuyết về thần kinh (neurologic deficits), sa sút trí tuệ (dementia) và động kinh (epilepsia). Động kinh là do lắng đọng hemosiderin gần vỏ não.
Yếu tố nguy cơ chính là tăng theo tuổi.
Hình: Những nốt nhỏ xuất huyết này cũng được gọi là vi xuất huyết (microbleeds). Lưu ý số lượng các nốt vi xuất huyết này và chủ yếu nằm ở vùng ngoại vi của não. Bệnh nhân này có tụ máu ở tiểu não (cerebellar hematoma).
(Xin xem hình động ở tài liệu tiếng Anh).
Tiếp tục với hình ảnh T1W bên dưới.
Hình ảnh xung T1W cho thấy xuất huyết có tín hiệu cao (hyperintense) (mũi tên).
Xuất huyết nội sọ do tăng huyết áp cùng với bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) chiếm 80% nguyên nhân gây tụ máu trong nhu mô (intraparenchymal hematomas).
Hãy nghĩ đến bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) nếu bạn thấy nhiều nốt xuất huyết ở ngoại vi hoặc thùy não ở bệnh nhân lớn tuổi.
Kiểu di truyền Hà Lan trong bệnh lý mạch máu não dạng bột (Dutch type of hereditary CAA)
Bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) kiểu di truyền Hà Lan (Dutch) là dạng thường gặp nhất.
Đột quỵ (Stroke) thường là dấu hiệu đầu tiên của loại Dutch này và gây tử vong ở khoảng 1/3 số bệnh nhân mắc tình trạng này. Những bệnh nhân sống sót thường bị sa sút trí tuệ (dementia) và bị đột quỵ tái phát.
Khoảng một nửa số người mắc loại Dutch này bị một hoặc nhiều lần đột quỵ sẽ bị co giật tái phát (recurrent seizures).
Lắng đọng sắt bề mặt vỏ não trong bệnh lý mạch máu não dạng bột (Cortical superficial siderosis in CAA)
Xuất huyết liên quan đến bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) bao gồm:
– Xuất huyết lớn (Macrobleeds) – xuất huyết ở thùy não có triệu chứng
– Vi xuất huyết (Microbleeds) – kích thước nhỏ và thường ở ngoại vi không có triệu chứng
– Lắng đọng sắt bề mặt vỏ não (Cortical superficial siderosis – cSS) – xuất huyết dưới nhện vỏ não chạy theo hình dạng cong của các hồi não (cerebral gyri) xung quanh
Trong lắng đọng sắt bề mặt, vị trí gần bề mặt vỏ não dường như là tác nhân gây ra các triệu chứng thần kinh khu trú thoáng qua hoặc các đợt amyloid (amyloid spells).
Bệnh nhân mắc bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) có lắng đọng sắt bề mặt vỏ não lan rộng có nguy cơ xuất huyết tái phát cao hơn nhiều so với bệnh nhân không bị lắng đọng sắt bề mặt vỏ não.
Hình: Lắng đọng sắt bề mặt vỏ não.
Xuất huyết thùy não trong bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA)
Hình: Bệnh nhân mắc bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) này có khối máu tụ lớn ở thùy thái dương phải. Lưu ý tình trạng lắng đọng sắt bề mặt vỏ não (mũi tên).
Hình: Bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) này có các nốt vi xuất huyết, lắng đọng sắt bề mặt vỏ não và nhiều ổ nhồi máu (multiple infarcts).
Lưu ý xuất huyết ở cầu não (mũi tên màu vàng).
Có lắng đọng sắt bề mặt vỏ não ở vùng chẩm trái.
Xung DWI cho thấy nhồi máu ở thùy chẩm trái và thùy trán phải (có một số xảo ảnh).
Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage)
Vỡ phình động mạch (Aneurysmal rupture)
Như đã đề cập trước đó, xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage – SAH) là tình trạng xuất huyết trong khoang dưới nhện nằm giữa màng nhện và màng mềm. Nguyên nhân thường gặp nhất là do chấn thương (trauma).
Xuất huyết dưới nhện không do chấn thương (Non-traumatic SAH) là hậu quả của vỡ phình động mạch với sự lan rộng của máu vào các bể dưới nhện (subarachnoid cisterns) (hình bên dưới).
Hình: Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch.
Hình: Hình ảnh CT của một bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện (SAH) tự phát.
CTA được thực hiện để tìm phình động mạch. Tiếp tục với DSA ở bên dưới.
Hình: Lưu ý rằng có hai túi phình động mạch (mũi tên):
– Đoạn siphon của động mạch cảnh (carotid siphon) (mũi tên trắng)
– Động mạch não giữa (middle cerebral artery) (mũi tên vàng)
Cả hai túi phình động mạch đều được đặt coil (vòng xoắn kim loại).
(Xin xem hình động ở tài liệu tiếng Anh).
Hình: Bệnh nhân này bị đau đầu trong 4 ngày và có dấu cứng cổ (stiff neck) do kích thích màng não.
Hình ảnh CT không tiêm thuốc tương phản (NECT) cho thấy máu tăng đậm độ trong khoang dưới nhện. Có phình động mạch thông trước (anterior communicating artery) (mũi tên). Túi phình có đậm độ cao và chúng tôi nghĩ đó là huyết khối (thrombus) bên trong túi phình động mạch (aneurysm). Điều này có nghĩa là khi chụp DSA, túi phình thực tế có thể trông nhỏ hơn.
Hình: MRI có độ nhạy thấp hơn trong việc phát hiện xuất huyết dưới nhện (SAH) so với CT trong giai đoạn cấp.
MRI đôi khi phát hiện được xuất huyết dưới nhện trong giai đoạn bán cấp (subacute phase). Chuỗi xung nhạy nhất để phát hiện là T2* gradient echo và FLAIR.
Những hình ảnh này là của một bệnh nhân nghi ngờ có xuất huyết dưới nhện cách nhập viện vài ngày. CT không tiêm thuốc (NECT) (hình 2) và hầu hết các chuỗi xung trên MRI (hình 1, xung T1W) đều bình thường.
Tiếp tục với hình ảnh FLAIR bên dưới.
Hình: Hình ảnh FLAIR cho thấy có tín hiệu cao trong khoang dưới nhện.
Các mũi tên vàng chỉ ra bể gian cuống não (interpeduncular cistern) ở phía trước và bể quanh não trung gian (ambient cistern) ở phía sau.
Chẩn đoán phân biệt của tín hiệu cao trong khoang dưới nhện trên MRI với các tình trạng sau:
– Mủ trong viêm màng não (pus in meningitis)
– Máu trong xuất huyết dưới nhện
– Di căn màng não (leptomeningeal metastases)
– Nang bì vỡ (ruptured dermoid)
– Xảo ảnh của dòng chảy (flow artifacts)
Trong trường hợp này, tín hiệu cao trong khoang dưới nhện là do xuất huyết dưới nhện.
Hình: Ở đây chúng ta có một ví dụ về xuất huyết dưới nhện trên CT không tiêm thuốc (NECT).
Lưu ý vị trí của máu chủ yếu xung quanh thân não (brainstem) và ở não thất 3 và não thất 4. Thông thường, vị trí của máu trong khoang dưới nhện giúp chỉ ra hướng của phình động mạch.
Hình: Bước tiếp theo là thực hiện chụp CT mạch máu (CTA) để tìm phình động mạch là nguyên nhân gây ra xuất huyết dưới nhện.
Bệnh nhân này bị phình động mạch ở chỗ xuất phát (origin) của động mạch tiểu não sau dưới (posterior inferior cerebellar artery – PICA) bên trái. Cũng lưu ý đến tình trạng não úng thủy (hydrocephalus).
Hình: Bệnh nhân này đã được chụp mạch máu số hóa xóa nền (digital subtraction angiography – DSA) và sau đó được đặt coils vào túi phình.
DSA cho thấy phình động mạch dạng túi (saccular aneurysm) của động mạch tiểu não sau dưới (PICA) bên trái có đường kính lớn nhất là 6 mm có cổ túi hẹp và ngắn.
Phình động mạch dạng túi là loại phình động mạch thường gặp nhất. Túi phình có hình tròn hoặc đa cung (lobulated) và xuất phát tại các vị trí phân nhánh (bifurcations) của vòng đa giác Willis.
Đa túi phình động mạch gặp ở 20% trường hợp. Ở 5% trường hợp, túi phình có kích thước > 2,5 cm và được gọi là “Phình động mạch khổng lồ – Giant aneurysms”.
Loại phình động mạch khác là phình động mạch dạng hình thoi (fusiform) (giãn khu trú đáng kể (extreme focal ectasia) trong bệnh lý xơ vữa động mạch (atherosclerotic disease)) và phình động mạch do nhiễm trùng (mycotic aneurysms). Phình động mạch do nhiễm trùng được thấy dưới dạng cục máu đông trong nhu mô nằm ở ngoại vi với phù nề chất trắng (white matter edema) xung quanh vùng xuất huyết. Tình trạng này do thuyên tắc nhiễm trùng (septic emboli) ở bệnh nhân đã biết nhiễm trùng huyết (bacteremia).
Hình: Có thể xác định vị trí phình động mạch thông qua vị trí xuất huyết.
Vị trí của phình động mạch.
| Phình động mạch |
Xuất huyết dưới nhện |
| Đoạn siphon của động mạch cảnh trong
(Carotis-top: từ tiếng Pháp) |
Bể trên yên |
| Động mạch thông trước | Vách trong suốt (Septum pellucidum) (ở thùy trán) |
| Động mạch não giữa | Rãnh sylvius (ở thùy thái dương) |
| Động mạch não trước | Rãnh sylvius |
| Đỉnh của động mạch thân nền | Hố gian cuống não, thân não hoặc đồi thị |
| Động mạch tiểu não sau dưới (PICA) | Não thất 4 |
Hình: Hình ảnh cho thấy xuất huyết dưới nhện từ phình động mạch não giữa bên trái.
Hình: Các biến chứng của xuất huyết dưới nhện:
– Xuất huyết tái phát:
+ Nguy cơ cao nhất trong 48 giờ
– Não úng thủy thông thương:
+ Đôi khi cần phải đặt shunt dẫn lưu
– Thiếu máu cục bộ:
+ Thứ phát do co thắt mạch (4 – 11 ngày sau cơn đột quỵ)
+ Do tắc nghẽn động mạch (đặt coil).
Hình: MRI theo dõi được thực hiện 4 tháng sau khi đặt coil cho thấy mất nhu mô não ở vùng cấp máu của động mạch tiểu não sau dưới (PICA) bên trái.
MRA không cho thấy sự tái thông (recanalisation) của phình động mạch sau khi đặt coil (hình ảnh không được hiển thị).
Xuất huyết trong nhu mô não trong xuất huyết dưới nhện (Intraparenchymal hemorrhage in SAH)
Như đã thảo luận trước đó, xuất huyết nội sọ (intracerebral hemorrhage) có thể lan đến khoang dưới nhện. Điều ngược lại cũng có thể xảy ra.
Khi phình động mạch vỡ, áp lực của tia (jet) dòng máu có thể cao đến mức máu sẽ được bơm vào nhu mô não như có thể thấy trong ví dụ bên dưới.
Hình: Bệnh nhân này bị xuất huyết dưới nhện do phình động mạch ở động mạch thông trước (ACA). Ngoài ra còn có khối máu tụ trong nhu mô ở hồi thẳng (gyrus rectus) bên phải (mũi tên).
Xuất huyết dưới nhện quanh não giữa (Perimesencephalic SAH)
Xuất huyết dưới nhện quanh não giữa (PMSAH) là xuất huyết dưới nhện có nguyên nhân (etiology) và tiên lượng (prognosis) khác nhau.
Xuất huyết tập trung ở phía trước cầu não và não giữa nhưng có thể lan rộng một lượng ít vào các bể đáy não (basal cistern) và bể trên yên (suprasellar cistern) và thậm chí vào rãnh Sylvian và rãnh liên bán cầu (interhemispheric fissure).
Xuất huyết dưới nhện quanh não giữa là dạng xuất huyết dưới nhện không phải do phình động mạch.
Bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện quanh não giữa không do phình động mạch không có nguy cơ xuất huyết tái phát trong những năm đầu sau khi xuất huyết và có tuổi thọ bình thường.
Nguyên nhân của xuất huyết dưới nhện quanh não giữa gợi ý tình trạng vỡ tĩnh mạch hoặc vỡ mao mạch ở ngang mức khe lều tiểu não (tentorial hiatus).
Hình: Hình ảnh cho thấy một vùng hơi tăng đậm độ ở bể trước cầu não và bể gian cuống não ở bệnh nhân bị đau đầu dữ dội cấp tính.
DSA không thấy phình động mạch.
Hình: Bệnh nhân này than đau đầu khởi phát đột ngột với cảm giác như muốn “nổ tung – burst” bên trong đầu.
Khám thần kinh bình thường, ngoại trừ có cổ cứng.
CT không tiêm thuốc (NECT) cho thấy một lượng ít máu ở khoang dưới nhện ở phía trước thân não.
CTA không phát hiện bất thường.
DSA không được thực hiện.
Hình: Đây là một ví dụ khác của xuất huyết dưới nhện quanh não giữa không do phình động mạch.
Hình ảnh bên trái: CT không tiêm thuốc (NECT) cho thấy một lượng ít máu ở khoang dưới nhện ở phía trước thân não.
Hình ảnh bên phải: về phía trên cao, hình sao 5 cánh (pentagon), bể quanh não trung gian (ambiens cistern) và đoạn gần của rãnh Sylvian không thấy máu.
Đây là biểu hiện điển hình của xuất huyết dưới nhện quanh não giữa không do phình động mạch. Máu chỉ nằm xung quanh thân não.
Để chẩn đoán xuất huyết dưới nhện quanh não giữa không do phình động mạch, bệnh nhân phải đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn trong bảng bên dưới. Nếu tất cả các tiêu chuẩn này có và CTA không cho thấy phình động mạch, bạn không cần phải thực hiện DSA.
| Tiêu chuẩn xuất huyết dưới nhện quanh não giữa không do phình động mạch | |
| Vị trí xuất huyết: | Chỉ nằm quanh não giữa |
| Tình trạng lâm sàng: | Tốt, ổn định |
| Mức độ ý thức: | Bình thường, EMV tối đa (Eye, Motor, Verbal) |
| Thăm khám thần kinh: | Không có dấu hiệu thần kinh khu trú |
Vai trò của CTA và DSA
Trong xuất huyết dưới nhện, chúng ta thường sẽ tìm thấy phình động mạch bằng CTA.
Nếu CTA không cho thấy phình động mạch, chúng ta thường tiếp tục với DSA vì nó có độ nhạy cao hơn.
Tuy nhiên, nếu CTA không cho thấy phình động mạch và các dấu hiệu lâm sàng và dấu hiệu trên CT phù hợp với xuất huyết quanh não giữa thì không cần phải xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thêm.
Hình: Xuất huyết dưới nhện.
Xuất huyết dưới nhện ở rãnh lồi não tự phát (Spontaneous Convexity SAH)
Hình: Bệnh nhân nam 68 tuổi đến khám vì run tiến triển (progressive tremor) và yếu tay phải trong một tuần. Chẩn đoán phân biệt của các bác sĩ thần kinh (neurologists) bao gồm khối u hoặc tai biến mạch máu não (Cerebrovascular Accident – CVA). Bệnh nhân ngoài tăng huyết áp ra, không có tiền sử bệnh lý liên quan.
Hình ảnh FLAIR cho thấy các dấu hiệu sau:
– Bệnh lý não chất trắng dưới vỏ não (Subcortical leuko-ariosis) (mũi tên màu vàng)
– Tín hiệu cao kín đáo trên xung FLAIR ở khoang dưới nhện ở rãnh trung tâm (central sulcus) của bán cầu não trái, có thể phù hợp với máu (mũi tên màu trắng).
Xung FLAIR là một chuỗi xung tốt để phát hiện xuất huyết dưới nhện trong giai đoạn bán cấp với độ nhạy gần 100% từ ngày 4 đến ngày 14.
Hình: Hình ảnh xung T2W xác nhận sự hiện diện của bất thường ở rãnh trung tâm với tín hiệu thấp tương ứng với các sản phẩm phân hủy hemoglobin.
Hình: Xung SWI (Susceptibility-weighted imaging) xác định xuất huyết dưới nhện và cũng cho thấy nhiều nốt xuất huyết nhỏ ở các thùy, giúp chẩn đoán bệnh lý mạch máu não do lắng đọng amyloid (CAA).
Ở những bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện tự phát ở lồi não không do chấn thương, hãy xem xét các chẩn đoán phân biệt sau:
- Bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) ở bệnh nhân lớn tuổi: bệnh nhân > 65 tuổi.
- Hội chứng co thắt mạch máu não có thể hồi phục (Reversible cerebral vasoconstriction syndrome – RCVS): Bệnh nhân trẻ tuổi
- Huyết khối xoang tĩnh mạch
- Hẹp mạch máu (ví dụ: hẹp gốc động mạch cảnh trong)
- Hội chứng bệnh lý não sau có thể hồi phục (Posterior reversible encephalopathy syndrome – PRES)
- Viêm mạch máu (Vasculitis)
- Bóc tách động mạch (Arterial dissection).
Nhồi máu tĩnh mạch (Venous infarction)
Bất cứ khi nào bạn thấy nhồi máu xuất huyết (hemorrhagic infarction), hãy luôn nghĩ đến khả năng nhồi máu tĩnh mạch như trong trường hợp bên dưới. Chú ý cục máu đông ở xoang ngang (transverse sinus) bên phải (mũi tên).
Hình: Nhồi máu xuất huyết do huyết khối xoang ngang phải (mũi tên vàng).
Dị dạng động tĩnh mạch (Arteriovenous Malformation)
Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) não là sự thông nối bất thường (abnormal connection) giữa động mạch (arteries) và tĩnh mạch (veins) tạo ra shunt động – tĩnh mạch (arteriovenous shunting) thông qua các mạch máu bất thường được gọi là nidus.
Các mạch máu tạo nên nidus rất mỏng manh (fragile) và có thể vỡ (rupture), dẫn đến xuất huyết.
Hầu hết các AVM có nguy cơ xuất huyết là 1-2% mỗi năm.
Hình ảnh của bệnh nhân nữ trẻ bị đau đầu khởi phát đột ngột vài giờ sau khi sử dụng cocain. Bệnh nhân bị liệt nửa người (hemiparalysis) bên trái.
Hình A – CT không tiêm thuốc (NECT) với xuất huyết thùy (lobar hemorrhage) ở thùy đỉnh (parietal lobe) bên phải lan vào não thất (chấm nhỏ ở lỗ Monro).
Hình B – Thấy các tĩnh mạch dẫn lưu kích thước lớn.
Hình C – Mũi tên đỏ chỉ về phía động mạch não giữa bên phải bị đẩy lên do hiệu ứng khối của xuất huyết.
Hình D – Thấy một búi nidus rất nhỏ (tiny nidus) thông với các tĩnh mạch bất thường (hơi khó thấy trên CT).
Phân loại Spetzler-Martin
Hệ thống phân loại dị dạng động tĩnh mạch (AVM) Spetzler-Martin phân bổ điểm cho các đặc điểm khác nhau của dị dạng động tĩnh mạch nội sọ để đưa ra điểm từ 1 đến 5.
6 điểm (grade) được sử dụng để mô tả các tổn thương không thể phẫu thuật được. Điểm số tương quan với kết cục phẫu thuật.
– Não ưu thế (eloquent brain):
+ Cảm giác vận động (sensorimotor), ngôn ngữ, vỏ não thị giác, vùng dưới đồi (hypothalamus), đồi thị (thalamus), thân não, các nhân tiểu não (cerebellar nuclei) hoặc các vùng nằm ngay kế cận với các cấu trúc này.
– Vùng não không ưu thế (non-eloquent brain)
+ Thùy trán, thùy thái dương, bán cầu tiểu não.
|
Phân loại Spetzler-Martin |
||
| Đặc điểm | Điểm | |
| Kích thước của nidus | Nhỏ: < 3 cm | 1 |
| Trung bình: 3-6 cm | 2 | |
| Lớn: > 6 cm | 3 | |
| Vùng ưu thế của não kế cận | Không ưu thế | 0 |
| Ưu thế | 1 | |
| Dẫn lưu tĩnh mạch | Chỉ ở nông | 0 |
| Tĩnh mạch sâu | 1 | |
Hình: Bệnh nhân này có biểu hiện đau đầu dữ dội cấp tính.
Máu được nhìn thấy ở ba vị trí khác nhau:
– Trong não thất ở não thất bên và não thất 4 (mũi tên màu vàng)
– Trong nhu mô ở thùy giun (vermis) tiểu não (mũi tên màu xanh lá)
– Trong khoang dưới nhện ở bể trước cầu não và lỗ lớn xương chẩm (foramen magnum) (dấu sao)
Tiếp tục với CTA bên dưới…
Hình: CTA cho thấy động mạch tiểu não sau dưới (PICA) hiện lên rõ (mũi tên màu vàng) với phình động mạch dạng túi (saccular aneurysm) kích thước 7 mm (hình tròn) nằm kế cận thùy giun.
Có một tĩnh mạch giãn (mũi tên màu xanh dương) dẫn lưu trực tiếp vào xoang thẳng (rectal sinus = straight sinus).
Nằm giữa động mạch bất thường (PICA có túi phình động mạch) và tĩnh mạch bất thường, có thể nhìn thấy một mạng lưới các cấu trúc mạch máu nhỏ (đầu mũi tên), nghi ngờ là búi nidus.
Tiếp tục với DSA bên dưới…
Hình: DSA giúp xác định động mạch tiểu não sau dưới (PICA) bên phải có phình động mạch (mũi tên) dẫn vào búi nidus (hình tròn).
Búi nidus được dẫn lưu bằng tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu (không hiển thị riêng ở đây).
Các dấu hiệu phù hợp với AVM – Spetzler Martin 2:
– Nidus kích thước nhỏ (<3 cm): 1 điểm
– Vị trí vùng não không ưu thế: 0 điểm
– Kiểu dẫn lưu tĩnh mạch theo các thành phần nông và sâu: 1 điểm
Phình động mạch dạng túi có nguồn gốc từ PICA được giải thích là phình động mạch liên quan đến dòng chảy (flow).
Vì huyết động học thay đổi do AVM, thành mạch có thể bị yếu đi và hình thành phình động mạch.
Hình ảnh cho thấy DSA trước và sau khi đặt coil vào túi phình động mạch.
Động mạch tiểu não sau dưới (PICA), búi nidus và các tĩnh mạch dẫn lưu bất thường (cùng nhau tạo thành AVM) vẫn cho thấy sự tăng bắt thuốc tương phản.
Bác sĩ đã quyết định không điều trị trực tiếp AVM và lựa chọn theo dõi và có thể là phẫu thuật thăm dò trong tương lai.
Hình: Bệnh nhân nam 55 tuổi đến khám vì đau đầu cấp và tình trạng ý thức lú lẫn (confused consciousness state).
CT không tiêm thuốc (NECT) cho thấy xuất huyết nhu mô ở thùy não kèm phù não xung quanh (hình ảnh bên trái).
CTA chỉ cho thấy một số chấm (dots) bắt thuốc tương phản (mũi tên) trong vùng xuất huyết, liên tục với các mạch máu nhỏ bất thường (hình không hiển thị) nằm bên dưới vùng xuất huyết.
Không thấy động mạch nuôi (feeding arteries) của tĩnh mạch dẫn lưu.
Hiệu ứng khối (mass effect) của vùng xuất huyết có thể che lấp nguyên nhân nền trong giai đoạn cấp.
Tiếp tục hình bên dưới…
Hình: Hình ảnh DSA và 3D của động mạch cảnh trong bên phải cho thấy một AVM bên dưới.
– Động mạch nuôi (Feeding artery) – đầu mũi tên màu đen
– Búi nidus của AVM – mũi tên màu vàng
– Tĩnh mạch dẫn lưu (Draining veins) – mũi tên màu xanh dương.
Spetzler Martin 1:
– AVM kích thước nhỏ < 3cm
– Vùng não không ưu thế
– Dẫn lưu tĩnh mạch nông
Hình: Kiểm tra DSA sau khi phẫu thuật cắt bỏ AVM không cho thấy dấu hiệu nào còn sót lại AVM.
Hình: Bệnh nhân nam 65 tuổi than phiền về khởi phát đau đầu cấp.
– CT không tiêm thuốc (NECT) cho thấy xuất huyết dưới nhện hai bên và xuất huyết nhu mô (mũi tên màu vàng).
– CTA cho thấy tại vị trí xuất huyết nhu mô có phình động mạch liên quan đến dòng chảy của động mạch thông trước (ACA), được coi là nguyên nhân gây ra xuất huyết dưới nhện.
Lưu ý vùng xuất huyết nằm bên cạnh phình động mạch (hình tròn).
CTA cũng cho thấy dị dạng động tĩnh mạch (AVM) với búi nidus ở thùy trán bên trái (mũi tên màu xanh lá).
Ở những bệnh nhân bị AVM, động học của dòng chảy có thể thay đổi theo cách mà thành động mạch bị yếu và phình động mạch có thể phát triển.
Hình: Nhìn từ phía bên của CTA:
– Phình động mạch liên quan đến dòng chảy (Flow-related aneurysm) với túi phình con (daughter sac) ở đáy của phình động mạch – mũi tên màu vàng
– Động mạch nuôi – mũi tên màu xanh lá
– Búi nidus của AVM – hình tròn
– Tĩnh mạch dẫn lưu giãn – mũi tên màu xanh dương
Hình ảnh bên trái: DSA của phình động mạch trước khi điều trị.
Hình ảnh bên phải: DSA sau khi điều trị với đặt coil riêng của phình động mạch và túi phình con (daughter sac) (mũi tên màu vàng).
Bác sĩ quyết định điều trị phình động mạch (aneurysm) trước và phẫu thuật cắt bỏ AVM trong giai đoạn bán cấp khi bệnh nhân đã hồi phục sau xuất huyết dưới nhện.
Rò động tĩnh mạch màng cứng (Dural arteriovenous fistulas – dAVF)
Rò động tĩnh mạch màng cứng (dAVF) là sự thông nối (connection) bất thường giữa động mạch màng cứng (dural artery) và tĩnh mạch màng cứng hoặc xoang tĩnh mạch.
Do áp lực tĩnh mạch tăng lên, có thể xảy ra nhiều triệu chứng khác nhau: ù tai theo mạch đập (pulsatile tinnitus), đau đầu, tăng áp lực nội sọ, co giật động kinh (epileptic seizures), nhồi máu tĩnh mạch hoặc xuất huyết trong não.
Sự hiện diện của dòng trào ngược tĩnh mạch vỏ não (cortical venous reflux) ở những bệnh nhân bị rò động tĩnh mạch màng cứng (dAVF) làm tăng nguy cơ mắc các khiếm khuyết thần kinh (neurological deficits) do nhồi máu tĩnh mạch hoặc xuất huyết.
Trái ngược với dị dạng động tĩnh mạch (AVM), rò động tĩnh mạch màng cứng (dAVF) thường là một rối loạn mắc phải và có thể xuất hiện sau huyết khối tĩnh mạch não (cerebral venous thrombosis).
Mặc dù rò động tĩnh mạch màng cứng (dAVF) có thể nhìn thấy trên MRA TOF 3D (3D time of flight MRA) hoặc CTA, DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phân loại dAVF.
Điều trị bao gồm thuyên tắc nội mạch bằng phẫu thuật làm tắc sự thông nối (endovascular embolization of surgical disconnection).
Hình: Rò động tĩnh mạch màng cứng.
Hình: Bệnh nhân này bị xuất huyết trong não thất intraventricular hemorrhage).
Lưu ý dòng trào ngược tĩnh mạch vỏ não (cortical venous reflux) (đầu mũi tên) trên hình chụp CT mạch máu (CTA) cùng với giãn tĩnh mạch (venous ectasia) (mũi tên màu vàng) nằm gần sừng thái dương (temporal horn) của não thất bên (lateral ventricle) là vị trí xuất huyết (bleeding spot).
Hình ảnh DSA (nhìn từ phía bên) xác định có rò động tĩnh mạch màng cứng (dural arteriovenous fistula – DAVF) Borden loại 3, Cognard loại IV.
Lưu ý dòng trào ngược tĩnh mạch vỏ não kích thước lớn với giãn tĩnh mạch.
Hình: Sau khi thuyên tắc qua đường động mạch (trans-arterial embolization) bằng chất gây tắc mạch dạng lỏng (mũi tên), rò động tĩnh mạch màng cứng (dAVF) đã bị loại bỏ hoàn toàn.
Hình: Bệnh nhân này bị rối loạn ngôn ngữ (speech disturbances) từng đợt. MRI cho thấy xuất huyết thùy (lobar hemorrhage) ở thùy thái dương trái.
Trên MRA TOF 3D có động mạch hóa (arterialization) tĩnh mạch Labbé (mũi tên).
Hình: Lưu ý tình trạng sung huyết tĩnh mạch nhiều (massive venous congestion) trên xung T1 có tiêm Gadolineum (mũi tên).
Nhìn từ phía bên, tiêm thuốc tương phản vào động mạch hàm trên (maxillary artery) đoạn xa (hình trái) và động mạch chẩm (occipital artery) (hình phải).
Ghi nhận rò trực tiếp trong tĩnh mạch dưới nhện kèm dòng chảy ngược tĩnh mạch vỏ não qua tĩnh mạch Labbé (mũi tên). Đây là Borden loại 3, Cognard loại IV.
Bệnh nhân này được điều trị bằng thuyên tắc qua đường động mạch chẩm (keo sinh học Histroacryl) và động mạch màng não giữa (middle meningeal artery) (Squid ®) với sự loại bỏ hoàn toàn rò động tĩnh mạch màng cứng (dAVF). Bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn.
Dị dạng mạch máu thể hang (Cavernous malformation)
Dị dạng mạch máu thể hang (cavernous malformation), còn gọi là u mạch máu thể hang (cavernoma hoặc cavernous hemangioma), là u mô thừa mạch máu (vascular hamartoma).
Đây là khối u lành tính bao gồm các mạch máu chưa trưởng thành (immature vessels).
U mạch máu thể hang (Cavernomas) có thể là bẩm sinh, nhưng thường được hình thành trong suốt cuộc đời.
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có xuất huyết nội sọ. Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi đều có thể có u mạch máu thể hang.
Dị dạng mạch máu thể hang bao gồm các mạch máu chưa trưởng thành và có thể xuất huyết.
Chẩn đoán hình ảnh có thể mô tả các giai đoạn khác nhau của xuất huyết.
Hình: Ví dụ này cho thấy hình ảnh điển hình trên MRI được gọi là “tổn thương dạng bỏng ngô – popcorn lesions”: một vòng hemosiderin hoàn toàn bao quanh một tổn thương không đồng nhất (heterogeneous lesion).
U mạch máu thể hang thường nằm ở trên lều (supratentorial), nhưng ít phổ biến hơn có thể xuất hiện ở cầu não hoặc tiểu não.
Phân loại Zabramski đã được đề xuất như một cách phân loại dị dạng mạch máu não thể hang, và mặc dù không được sử dụng trong thực hành lâm sàng nhưng nó hữu ích trong các bài báo khoa học nghiên cứu về dị dạng mạch máu thể hang.
Trên CT không tiêm thuốc, u mạch máu thể hang (cavernomas) chỉ được nhìn thấy khi:
– Tổn thương rất lớn – các sản phẩm của máu có thể tăng đậm độ.
– Tổn thương có xuất huyết gần đây.
– Khi tổn thương có vôi hóa.
| Phân loại Zabramski của dị dạng mạch máu não thể hang | ||
| Loại | Bệnh học | MRI |
| 1 | Xuất huyết giai đoạn bán cấp | Máu giai đoạn bán cấp.
Cavernoma bên dưới có thể bị bỏ sót. |
| 2 | Sản phẩm của xuất huyết giai đoạn bán cấp hoặc mạn | Cường độ tín hiệu hỗn hợp trên T1 và T2: Tổn thương “bỏng ngô – popcorn”. |
| 3 | Xuất huyết giai đoạn mạn | Tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên T1 và T2 |
| 4 | Vi xuất huyết với các chấm nhỏ | Nhiều xảo ảnh blooming trên xung T2* (có thể nhầm lẫn với bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) hoặc nhiều nốt xuất huyết trong di căn). |
| U máu thể hang | Xuất huyết trong di căn não |
| Phù trong giai đoạn cấp (xuất huyết) | Phù kéo dài |
| Hiệu ứng khối có thể khác nhau, nhưng tự hết sau giai đoạn cấp | Hiệu ứng khối kéo dài |
| Viền hemosiderin hoàn toàn | Viền hemosiderin không có hoặc không hoàn toàn |
| Tăng bắt thuốc tương phản ở trung tâm ít | Tăng bắt thuốc tương phản: dạng nốt, viền (ring), lệch tâm |
| Ổn định hoặc giảm kích thước | Phát triển to |
| 20% có vôi hóa | Hiếm khi có vôi hóa (khi di căn có vôi hóa, nghĩ đến ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucinous adenocarcinoma). |
Nhồi máu chuyển dạng xuất huyết (Infarction with hemorrhagic transformation)
Xuất huyết thùy (Lobar hemorrhage) trong nhồi máu xuất huyết
Hình: Bệnh nhân này nhập khoa cấp cứu với tình trạng liệt nửa người bên trái và nói khó (dysarthria). Các triệu chứng này nhanh chóng thuyên giảm và khi bác sĩ quyết định cho bệnh nhân xuất viện, các triệu chứng đột ngột xuất hiện trở lại.
Bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu não cấp ở vùng phân bố động mạch não giữa bên phải.
Liệu pháp tiêu sợi huyết (Thrombolytic therapy) được bắt đầu ngay lập tức.
Ngày hôm sau, tình trạng bệnh nhân trở nên xấu hơn và lần chụp CT thứ hai cho thấy nhồi máu xuất huyết lớn ở vùng phân bố động mạch não giữa bên phải. Ngày tiếp theo, bệnh nhân này đã tử vong.
Hình: Bệnh nhân này đã được đưa đến đơn vị đột quỵ với tình trạng nhồi máu gần đây ở vùng phân bố động mạch não giữa (Middle Cerebral Artery – MCA) bên trái.
Do chậm trễ trong việc thăm khám nằm ngoài cửa sổ tiêu sợi huyết, không có liệu pháp tiêu sợi huyết nào được đưa ra.
Chụp CT không tiêm thuốc theo dõi (hình ảnh A) đã được chỉ định do tình trạng lâm sàng xấu hơn và cho thấy một vùng giảm đậm độ có giới hạn rõ thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa (MCA) bên trái. Trong vùng giảm đậm độ, các ổ rất nhỏ kín đáo tăng đậm độ được mô tả.
MRI vài giờ sau đó trong cùng một ngày cho thấy các ổ xuất huyết (mũi tên) chứng tỏ có chuyển dạng xuất huyết dạng chấm (petechial hemorrhagic transformation) của nhồi máu thiếu máu cục bộ.
Di căn xuất huyết (Hemorrhagic metastases)
Vị trí nằm ở vỏ não tại ranh giới chất xám-trắng (grey-white matter junction) (hình bên dưới) là điển hình của sự lan truyền di căn theo đường máu (hematogenous metastatic spread).
Di căn não thường đi theo động học dòng chảy (flow dynamics): 80% ở tuần hoàn trước so với 20% ở tuần hoàn sau.
Di căn (Metastasis) có thể có kích thước rất lớn, khi chúng xuất huyết thì tổn thương biểu hiện dưới dạng xuất huyết thùy não khu trú (focal lobar hemorrhage).
50% di căn xuất huyết biểu hiện dưới dạng tổn thương đơn độc và một nửa còn lại biểu hiện dưới dạng hai hoặc nhiều tổn thương.
Di căn não có xuất huyết thường gặp nhất trong:
– Ung thư hắc tố (Melanoma) – 50% có di căn xuất huyết
– Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC)
– Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma)
– Ung thư biểu mô phổi
– Ung thư biểu mô vú
– Ung thư biểu mô tuyến giáp
– U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma)
Hình: Di căn não có xuất huyết.
Khối u não xuất huyết (Hemorrhagic Brain tumor)
Xuất huyết trong khối u (Intratumoral hemorrhage)
U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma – GBM) là khối u não nguyên phát thường gặp nhất có biểu hiện xuất huyết trong khối u.
Trong u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrogliomas), xuất huyết xảy ra ở 20% trường hợp.
Một trường hợp cấp tính thường gặp khác của xuất huyết trong khối u là xuất huyết não do xuất huyết trong u tuyến tuyến yên lớn (hypophyseal macroadenoma).
Hình ảnh CT cho thấy:
– Xuất huyết thùy não trên CT không tiêm thuốc (NECT) (mũi tên vàng).
– Ngoài ra còn có một ít máu ở khoang dưới nhện (đầu mũi tên vàng).
Đột quỵ tuyến yên (Pituitary Apoplexia)
Hình: Bệnh nhân này bị đau đầu đột ngột, buồn nôn và nôn. Ông ta bị sụp mí mắt bên trái.
Hình ảnh cho thấy một khối u tuyến tuyến yên lớn (pituitary macroadenoma) lan rộng vào xoang hang (cavernous sinus).
Ghi nhận khối u có đậm độ cao kín đáo (mũi tên).
Trên hình ảnh T1W không tiêm thuốc tương phản, khối u tăng nhẹ tín hiệu ở phía sau và phần cao.
Những dấu hiệu này gợi ý xuất huyết trong khối u, được xác nhận trong quá trình phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo:
Non-traumatic Intracranial Hemorrhage – Radiology Assistant
Người dịch: BS Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds.
Để lại một phản hồi Hủy