Giới thiệu (Introduction)
Khi chúng ta phân tích một tổn thương nghi ngờ là u não (potential brain tumor), có nhiều câu hỏi cần phải trả lời.
– Vì các khối u khác nhau xảy ra ở các nhóm tuổi khác nhau, đầu tiên chúng ta cần biết tuổi (age) của bệnh nhân.
– Tiếp theo, chúng ta cần biết vị trí (localization) của tổn thương – nằm trong trục hay ngoài trục và nằm ở khoang giải phẫu nào?
+ Ví dụ, tổn thương nằm ở vùng yên (sellar) hay góc cầu tiểu não (pontocerebellar)?
– Đó là khối u đơn độc (solitary mass) hay tổn thương đa ổ (multi-focal disease)?
Trên CT và MRI, chúng ta tìm kiếm các đặc điểm mô như vôi hóa (calcifications), mỡ (fat), thành phần nang (cystic components), tăng bắt thuốc tương phản và cường độ tín hiệu trên T1W, T2W và DWI.
Hầu hết các khối u não có tín hiệu thấp trên T1W và cao trên T2W.
Do đó, tín hiệu cao trên T1W hoặc tín hiệu thấp trên T2W có thể là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán.
Cuối cùng, chúng ta phải xem xét khả năng một tổn thương giống với khối u – như áp xe (abscess), mảng trong đa xơ cứng (MS-plaque), dị dạng mạch máu (vascular malformation), phình động mạch (aneurysm) hoặc nhồi máu với tưới máu xa xỉ (luxury perfusion).
Hình: Phân tích tổn thương nghi ngờ là khối u não.
- Tuổi của bệnh nhân.
- Vị trí:
– Trong trục hay ngoài trục
– Thành phần là gì?
– Đi qua đường giữa?
- Đặc điểm trên CT và MRI
– Vôi hóa, mỡ, thành phần nang
– T1W, T2W, DWI
- Bắt thuốc tương phản
- Ảnh hưởng lên các cấu trúc xung quanh
– Hiệu ứng khối – Phù
- Đơn độc – Đa ổ
- Tổn thương giả u không?
Tỷ lệ mắc khối u hệ thần kinh trung ương (Incidence of CNS tumors)
Khoảng 1/3 khối u hệ thần kinh trung ương (CNS) là tổn thương di căn, 1/3 là u tế bào thần kinh đệm và 1/3 có nguồn gốc không phải từ tế bào thần kinh đệm.
– U thần kinh đệm (Glioma) là một thuật ngữ không cụ thể cho thấy rằng khối u có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh đệm (glial cells) như tế bào hình sao (astrocytes), tế bào ít nhánh (oligodendrocytes), tế bào biểu mô (ependymal) và tế bào đám rối mạch mạc (choroid plexus cells).
+ U sao bào (Astrocytoma) là loại u thần kinh đệm thường gặp nhất và có thể được chia thành loại u lông grade thấp (low-grade pilocytic), loại u không biệt hóa grade trung gian (intermediate anaplastic) và loại u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multiforme – GBM) ác tính grade cao.
* GBM là loại thường gặp nhất (chiếm 50% trong số tất cả các loại u sao bào (astrocytomas)).
– Các khối u không phải tế bào thần kinh đệm là một nhóm u kích thước lớn, không đồng nhất trong đó u màng não (meningioma) là loại thường gặp nhất.
– Lưu ý: kể từ khi bài viết này được xuất bản, những con số này đã thay đổi và hiện nay di căn nhiều hơn khối u não nguyên phát và đang gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh khi tỷ lệ sống còn nói chung của bệnh nhân ung thư được cải thiện.
Hình:
– Glial tumors: U thần kinh đệm
+ Astrocytoma: U sao bào
+ Oligodendroglioma: U thần kinh đệm ít nhánh
– Non-gial tumors: U không phải thần kinh đệm
+ Meningioma: U màng não
+ Schwannoma: U bao dây thần kinh
+ Pituitary: U tuyến yên
+ Pineal: U tuyến tùng
+ Lymphoma
– Metastases: Di căn
+ Lung: Phổi
+ Breast: Vú
+ Melanoma: Ung thư tế bào hắc tố
+ Renal: Thận
+ Colon: Đại tràng
Phân bố độ tuổi (Age distribution)
Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng để chẩn đoán phân biệt.
Các khối u đặc biệt xuất hiện dưới 2 tuổi, như u nhú đám rối mạch mạc (choroid plexus papillomas), u sao bào không biệt hóa (anaplastic astrocytomas) và u quái (teratomas).
Trong thập kỷ đầu tiên (10 năm đầu tiên của cuộc đời), u nguyên bào tủy (medulloblastomas), u sao bào (astrocytomas), u màng não thất (ependymomas), u sọ hầu (craniopharyngiomas) và u thần kinh đệm (gliomas) là thường gặp nhất, trong khi di căn (metastases) rất hiếm. Khi di căn xảy ra ở độ tuổi này, di căn của u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) là thường gặp nhất.
Ở người lớn, khoảng 50% các tổn thương ở hệ thần kinh trung ương là di căn.
Các khối u thường gặp khác ở người lớn là u sao bào (astrocytomas), u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM-glioblastoma multiforme), u màng não (meningiomas), u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrogliomas), u tuyến tuyến yên (pituitary adenomas) và u bao dây thần kinh (schwannomas).
U sao bào (Astrocytomas) xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multiforme) chủ yếu gặp ở người lớn tuổi.
Hình: Phân bố u theo độ tuổi.
Mặc dù ung thư (cancer) hiếm gặp ở trẻ em, nhưng u não là loại ung thư thường gặp nhất ở trẻ em sau leukemia và lymphoma.
Hầu hết các khối u ở trẻ em nằm ở dưới lều (infratentorially).
Các khối u trên lều và dưới lều thường gặp nhất được liệt kê trong bảng bên dưới.
Hình: Các khối u trong trục thường gặp ở trẻ em:
– U trên lều (Supratentorial):
+ Astrocytoma: U sao bào
+ PXA: Pleomorphic xanthoastrocytoma: U sao bào vàng đa hình thái
+ PNET: Primitive neuroectodermal tumor: U ngoại bì thần kinh nguyên thủy
+ DNET: Dysembryoplastic Neuroepithelial Tumor: U thượng mô thần kinh nghịch sản phôi
+ Ganglioglioma: U hạch thần kinh đệm
– U dưới lều (Infratentorial):
+ Juvenile Pilocytic Astrocytoma: U sao bào lông tuổi thiếu niên
+ PNET (Medulloblastoma): U ngoại bì thần kinh nguyên thủy (U nguyên bào tủy)
+ Ependymoma: U màng não thất
+ Brainstem Astrocytoma: U sao bào ở thân não.
Các khối u thường gặp nhất ở người lớn được liệt kê trong bảng bên dưới. Lưu ý rằng di căn (metastases) là loại thường gặp nhất.
Điều quan trọng là phải nhận ra rằng 50% di căn là đơn độc (solitary). Đặc biệt ở hố sau (posterior fossa), di căn phải nằm trong top 3 của danh sách chẩn đoán phân biệt.
U nguyên bào mạch máu (Hemangioblastoma) là một khối u không phổ biến, nhưng đây là khối u trong trục nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn.
Ở trên lều, di căn cũng là khối u thường gặp nhất, tiếp theo là u thần kinh đệm (gliomas).
Hình: Các khối u trong trục thường gặp ở người lớn:
* U trên lều (Supratentorial):
– Metastases (Di căn): ++
– Gliomas (U thần kinh đệm) (25%):
+ Fibrillary Astrocytoma: U sao bào dạng sợi
+ Anaplastic Astrocytoma: U sao bào không biệt hóa
+ Glioblastoma Multiformi (GBM): U nguyên bào thần kinh đệm đa hình
+ Oligodendroglioma: U thần kinh đệm ít nhánh
* U dưới lều (Infratentorial):
– Metastases (Di căn): ++++
– Hemangioblastoma: U nguyên bào mạch máu
Mức độ lan rộng của khối u (Tumor spread)
U trong trục (Intra-axial) so với U ngoài trục (Extra-axial)
Khi chúng ta đánh giá một khối u nội sọ (intracranial mass), điều đầu tiên chúng ta phải xác định là khối u nằm trong hay ngoài não.
Nếu khối u nằm ngoài não (outside the brain) hoặc ngoài trục (extra-axial), thì tổn thương thực sự không phải là u não, mà bắt nguồn từ các lớp màng não (lining of the brain) hoặc các cấu trúc xung quanh.
80% các tổn thương ngoài trục này sẽ là u màng não (meningioma) hoặc u bao dây thần kinh (schwannoma).
Ngược lại, ở người lớn, u trong trục sẽ là di căn hoặc u sao bào (astrocytoma) chiếm 75% trường hợp.
Hình: Các dấu hiệu của vị trí u ngoài trục:
– Cerebrospinal fluid (CSF) cleft sign: Dấu hiệu khe dịch não tủy.
– Các mạch máu dưới màng nhện bị đẩy lệch
– Chất xám vỏ não nằm giữa khối u và chất trắng
– Đẩy lệch và mở rộng khoang dưới nhện
– Đáy màng cứng rộng (Broad dural base)
– Phản ứng xương
Hình: U bao dây thần kinh (Schwannoma) ở vùng góc cầu tiểu não (CPA) có các đặc điểm điển hình của khối u ngoài trục (T2W)
Hình ảnh T2W cho thấy u bao dây thần kinh (schwannoma) nằm ở góc cầu tiểu não (cerebellopontine angle-CPA). Trường hợp này minh họa rõ ràng các dấu hiệu điển hình của khối u ngoài trục.
– Có dấu hiệu khe dịch não tủy (mũi tên màu vàng).
– Các mạch máu dưới màng nhện chạy trên bề mặt não bị khối u đẩy lệch (mũi tên màu xanh dương).
– Chất xám (gray matter) nằm giữa tổn thương (lesion) và chất trắng (white matter) (mũi tên đỏ cong).
– Khoang dưới nhện (subarachnoid space) bị mở rộng vì sự phát triển của tổn thương ngoài trục có xu hướng đẩy nhu mô não ra xa.
Tất cả các dấu hiệu này cho thấy rằng đây là khối u ngoài trục điển hình.
Trong vùng góc cầu tiểu não (CPA), 90% khối u ngoài trục là schwannoma.
– Một dấu hiệu khác của u có nguồn gốc ngoài trục là đáy màng cứng rộng hoặc đuôi màng cứng (dural tail) bắt thuốc tương phản như thường thấy ở u màng não (meningiomas). Điều này cũng có thể xảy ra ở các khối u ngoài trục khác, nhưng ít phổ biến hơn.
– Một dấu hiệu khác của u có nguồn gốc ngoài trục là thay đổi của xương (Bony changes). Thay đổi của xương được thấy ở các khối u xương như u nguyên sống (chordomas), sarcoma sụn (chondrosarcomas) và di căn (metastases). Chúng cũng có thể là thứ phát, như được thấy ở u màng não và các khối u khác.
Hình: Hình ảnh trên xung T1W có tiêm thuốc tương phản mặt phẳng coronal. U màng não (Meningioma) có dấu đuôi màng cứng (dural tail), tăng sinh xương (hyperostosis) kế cận và tăng bắt thuốc đồng nhất.
Hình này là ví dụ về u màng não có đáy màng cứng rộng và đuôi màng cứng tăng bắt thuốc.
Tăng sinh xương kế cận và tổn thương bắt thuốc đồng nhất.
Các khối u ngoài trục không bắt nguồn từ nhu mô não và không có hàng rào máu não (blood-brain barrier), vì vậy hầu hết chúng đều tăng bắt thuốc đồng nhất.
Sự khác biệt giữa u trong trục và u ngoài trục thường dễ thấy, nhưng đôi khi có thể rất khó phân biệt và có thể cần phải chụp nhiều mặt phẳng để xác định.
Hình: Di căn của ung thư tế bào hắc tố (Melanoma metastasis): xung T2W (hình 1) và T1W (hình 2).
Khối u trong trường hợp này ban đầu được chẩn đoán là u màng não ở liềm não (falcine meningioma), tức là u ngoài trục và được nhập viện để phẫu thuật.
Tổn thương này chắc chắn có đặc điểm giống u màng não: khối u này có thể có tín hiệu thấp trên T2W do chất nền sợi-collagen (fibrocollageneous matrix) hoặc vôi hóa (calcifications) và thường gây phù phản ứng (reactive edema) ở chất trắng kế cận của nhu mô não.
Tuy nhiên, có chất xám nằm ở trước trong (anteromedial) và sau trong (posteromedial) của tổn thương (mũi tên đỏ). Điều này cho thấy tổn thương nằm trong trục (intra-axial). Nếu tổn thương nằm ngoài trục thì chất xám phải bị đẩy ra xa.
Tổn thương này đã được chứng minh là di căn ung thư tế bào hắc tố.
Sự lan rộng tại chỗ của khối u (Local tumor spread)
– U sao bào (Astrocytomas) lan rộng dọc theo các bó chất trắng (white matter tracts) và xâm lấn vào các thùy não khác.
Do sự phát triển thâm nhiễm (infiltrative growth) này, trong nhiều trường hợp, khối u thực sự có kích thước lớn hơn so với những đặc điểm có thể được mô tả trên MRI.
– U màng não thất (Ependymomas) ở não thứ tư (fourth ventricle) ở trẻ em có xu hướng lan rộng qua lỗ Magendie đến bể lớn hố sau (cisterna magna) và qua lỗ bên Luschka đến góc cầu tiểu não (hình dưới).
– U thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendrogliomas) thường lan rộng đến vỏ não.
Hình: U màng não thất (Ependymoma) lan rộng đến vùng trước cầu não (prepontine area) (mũi tên màu xanh) và vào lỗ lớn xương chẩm (foramen magnum) (mũi tên màu đỏ).
Gieo rắc u dưới màng nhện (Subarachnoid seeding)
Một số khối u có gieo rắc ở khoang dưới nhện và hình thành các nốt (tumoral nodules) dọc theo não và tủy sống (spinal cord).
Tình trạng này thấy ở u ngoại bì thần kinh nguyên thủy (PNET), u màng não thất (ependymomas), GBM, lymphoma, u thần kinh đệm ít nhánh và u nhú đám rối mạch mạc.
U ngoại bì thần kinh nguyên thủy (PNET) tạo thành một nhóm u hiếm gặp, phát triển từ các tế bào thần kinh nguyên thủy hoặc chưa biệt hóa. Bao gồm u nguyên bào tủy (medulloblastomas) và u nguyên bào tuyến tùng (pineoblastomas).
Hình: Một trong những vai trò quan trọng nhất của hình ảnh là đánh giá mức độ lan rộng của khối u. Điều này được thể hiện trong trường hợp này ở một bệnh nhân có các bất thường của nhiều dây thần kinh sọ (cranial nerve).
Trên hình ảnh, chúng ta thấy một khối u ngoài trục ở vùng xoang hang (cavernous sinus) bên trái. Tăng bắt thuốc đồng nhất với đuôi màng cứng mở rộng. Đây là trường hợp điển hình của u màng não (meningioma).
Xem tiếp hình bên dưới.
Hình: Chỉ bằng cách phân tích tất cả các hình ảnh, chúng ta mới đánh giá được rằng mức độ lan rộng thực tế của khối u lớn hơn so với dự kiến. Khối u nằm ở hố chân bướm khẩu cái (pterygopalatine fossa) và lan vào hốc mắt (orbit). Nó cũng lan ra phía trước vào hố sọ giữa (middle cranial fossa).
Một đánh giá quan trọng khác là ảnh hưởng của khối u lên các cấu trúc xung quanh. Các khối u não nguyên phát có nguồn gốc từ các tế bào não và thường có hiệu ứng khối (mass effect) ít hơn so với kích thước của chúng do sự phát triển thâm nhiễm (infiltrative growth). Điều này không đúng với các khối u di căn và u ngoài trục như u màng não hoặc schwannoma, gây nhiều hiệu ứng khối hơn do sự phát triển lan rộng (expansive growth) của chúng.
Hình: U sao bào grade thấp.
Hình ảnh khối u trong trục xâm lấn lan tỏa chiếm hầu hết bán cầu não phải gây hiệu ứng khối ít. Đây là hình ảnh điển hình của khối u phát triển thâm nhiễm được thấy ở các khối u não nguyên phát. Không tăng bắt thuốc tương phản nên có thể đây là u sao bào (astrocytoma) grade thấp.
Vượt qua đường giữa (Midline crossing)
Khả năng khối u vượt qua đường giữa làm giới hạn chẩn đoán phân biệt.
– U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma multiforme – GBM) thường vượt qua đường giữa bằng cách thâm nhiễm vào các bó chất trắng (white matter tracts) của thể chai (corpus callosum).
– Hoại tử do tia xạ (Radiation necrosis) có thể nhìn giống với GBM tái phát và đôi khi có thể vượt qua đường giữa.
– U màng não (Meningioma) là khối u ngoài trục và có thể lan dọc theo màng não (meninges) sang bên đối diện.
– Lymphoma thường nằm gần đường giữa.
– Nang thượng bì (Epidermoid cysts) có thể vượt qua đường giữa thông qua khoang dưới nhện.
– Đa xơ cứng (Multiple sclerosis – MS) cũng có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương dạng giống khối u ở thể chai.
Hình: Khối u (Tumors) và tổn thương giống khối u (tumor-like masses) vượt qua đường giữa.
– GBM trên T1W + Gd
– Hoại tử do tia xạ (Radiation Necrosis) trên FLAIR
– U màng não (Meningioma) trên T2W
– Lymphoma trên T1W + Gd
– U màng não (Meningioma) trên T1 + Gd
– GMB trên T2W
– U màng não (Meningioma) trên T1W
– Lymphoma trên T1 + Gd
– GBM trên FLAIR.
Bệnh lý đa ổ (Multifocal disease)
Có đa khối u (Multiple tumors) trong não thường cho thấy bệnh lý di căn (hình dưới).
Khối u não nguyên phát thường được thấy ở một vùng duy nhất, nhưng một số u não như lymphoma, u nguyên bào thần kinh đệm đa trung tâm (multicentric glioblastomas) và u thần kinh đệm não lan tỏa (Gliomatosis cerebri) có thể biểu hiện đa ổ (multifocal).
Một số khối u có thể là đa ổ do di căn gieo rắc: điều này có thể xảy ra ở u nguyên bào tủy (PNET-MB), u màng não thất (ependymomas), GBM và u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrogliomas).
U màng não và schwannoma có thể đa ổ, đặc biệt là ở u xơ thần kinh (neurofibromatosis) type II.
Đa khối u ở não có thể được thấy trong hội chứng thần kinh da (Phacomatoses = Neurocutaneous syndromes)
– U xơ thần kinh (Neurofibromatosis) type I: u thần kinh đệm thị giác (optic gliomas) và u sao bào (astrocytomas).
– U xơ thần kinh type II: u màng não, u màng não thất, u nhú đám rối mạch mạc (hình dưới)
– Xơ cứng củ (Tuberous Sclerosis): các củ dưới màng não thất (subependymal tubers), u sao bào tế bào khổng lồ trong não thất (intraventricular giant cell astrocytomas), u màng não thất
– von Hippel Lindau: u nguyên bào mạch máu (hemangioblastomas)
Nhiều bệnh lý không phải khối u như bệnh lý mạch máu nhỏ (small vessel disease), nhiễm trùng (thuyên tắc mạch do nhiễm trùng (septic emboli), áp xe) hoặc bệnh lý hủy myelin (demyelinating diseases) như đa xơ cứng (MS) cũng có thể biểu hiện dưới dạng bệnh lý đa ổ.
Hình bên trái: Di căn (Metastases).
Hình bên phải: Đa u màng não (Multiple meningiomas) và một u bao dây thần kinh (schwannoma) ở bệnh nhân bị bệnh U xơ thần kinh type II.
Các khối u xuất phát từ vỏ não (Cortical based tumors)
Hầu hết các khối u trong trục đều nằm ở chất trắng. Tuy nhiên, một số u lan đến hoặc nằm ở chất xám. Chẩn đoán phân biệt đối với các khối u xuất phát từ vỏ não (cortical based tumors) này bao gồm u thần kinh đệm ít nhánh, u hạch thần kinh đệm (ganglioglioma) và u thượng mô thần kinh nghịch sản phôi (Dysembryoplastic Neuroepithelial Tumor – DNET). DNET là một khối u lành tính hiếm gặp, thường ở vị trí vỏ não và thùy thái dương.
Bệnh nhân có khối u xuất phát từ vỏ não thường biểu hiện các cơn động kinh phức tạp (complex seizures).
Hình: Một bệnh nhân nữ 45 tuổi bị rối loạn động kinh ổn định (phức tạp-một phần) khoảng 15 năm.
Có một khối u xuất phát từ vỏ não, không bắt thuốc tương phản. Đây là u hạch thần kinh đệm (ganglioglioma).
Chẩn đoán phân biệt bao gồm DNET và u sao bào lông (pilocytic astrocytoma).
Những khối u xuất phát từ vỏ não này phải được phân biệt với các tổn thương không phải u như viêm não (cerebritis), viêm não do herpes simplex (herpes simplex encephalitis), nhồi máu não và những thay đổi sau cơn động kinh (post-ictal changes).
Hình: Hình ảnh của bệnh nhân nữ 52 tuổi, trong khoảng thời gian một năm, đã than phiền về triệu chứng đau đầu (headache) và đau cổ (neck pain). Có khởi phát cơn động kinh co cứng-co giật (tonic-clonic seizures) gần đây.
CT cho thấy một khối u có vôi hóa, lan rộng đến tận vỏ não.
Mặc dù đây là khối u kích thước lớn nhưng chỉ gây hiệu ứng khối ít lên các cấu trúc xung quanh, điều này cho thấy đây là khối u dạng thâm nhiễm. Chẩn đoán có khả năng nhất là u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma).
Chẩn đoán phân biệt bao gồm u sao bào ác tính (malignant astrocytoma) hoặc u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma).
Các đặc điểm trên CT và MRI (CT and MR Characteristics)
Mỡ (Fat) – Vôi hóa (Calcification) – Nang (Cyst) – Đậm độ cao (High density)
Mỡ có đậm độ thấp trên CT (- 100HU).
Trên MRI, mỡ có tín hiệu cao trên cả T1W và T2W.
Trên các chuỗi xung xóa mỡ (FS), mỡ có thể được phân biệt với tín hiệu cao do tụ máu bán cấp (subacute hematoma), melanin, dòng chảy chậm (slow flow), v.v.
Khi bạn thấy tín hiệu cao trên T1W, hãy luôn tìm kiếm hiện tượng xảo ảnh dịch chuyển hóa học (chemical shift artifact) (xóa mỡ), vì điều này cho thấy sự hiện diện của mỡ. Hiện tượng xảo ảnh dịch chuyển hóa học xảy ra dưới dạng các dải xen kẽ tín hiệu cao và tín hiệu thấp trên ranh giới của tổn thương và chỉ được thấy theo hướng mã hóa tần số (frequency encoding direction).
Mỡ trong khối u được thấy ở u mỡ (lipomas), nang bì (dermoid cysts) và u quái (teratomas).
Hình: Một bệnh nhân có các dấu hiệu kinh điển của nang bì bị vỡ (Ruptured dermoid cyst). Xung T1W mặt phẳng coronal (hình bên trái) và CT không tiêm thuốc tương phản (NECT) mặt phẳng axial (hình bên phải).
Một số khối u có thể có đậm độ cao (high density) trên CT. Điều này thường thấy ở lymphoma, nang keo (colloid cyst) và PNET-MB (u nguyên bào tủy).
Vôi hóa (Calcification)
Vôi hóa được thấy trong nhiều khối u hệ thần kinh trung ương (Bảng dưới).
Khi chúng ta nghĩ đến khối u trong trục bị vôi hóa, chúng ta nghĩ đến u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma) vì những khối u này gần như luôn có vôi hóa.
Tuy nhiên, khối u vôi hóa trong trục bên trong não có nhiều khả năng là u sao bào (astrocytoma) hơn là u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrogliomas), vì u sao bào, mặc dù thường ít bị vôi hóa hơn, nhưng lại thường gặp hơn nhiều.
Bản thân u tế bào tuyến tùng (pineocytoma) không bị vôi hóa, mà thay vào đó, nó ‘làm vỡ – explodes’ các phần vôi hóa của tuyến tùng (pineal gland).
Hình bên dưới là hình ảnh khối u có vôi hóa ở vùng trên yên (suprasellar region) trên CT, gây ra não úng thủy tắc nghẽn (obstructive hydrocephalus). Vị trí này ở vùng trên yên và vôi hóa là điển hình của u sọ hầu (craniopharyngioma).
U sọ hầu là khối u biểu mô vảy, ngoài trục, phát triển chậm, có nang và vôi hóa bên trong, xuất phát từ phần còn lại của khe Rathke. Chúng nằm ở vùng yên hoặc trên yên và chủ yếu gặp ở trẻ em với tỷ lệ mắc bệnh tại đỉnh nhỏ thứ 2 (small second peak incidence) ở người lớn tuổi.
Hình: Vôi hóa:
* U trong trục:
– U sao bào (Astrocyotmas) (20%)
– U thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendrogliomas) (90%)
– Di căn
– U màng não thất (50%)
– U nhú đám rối mạch mạc (25%)
– U hạch thần kinh đệm (40%).
* U ngoài trục:
– U màng não (25%)
– U sọ hầu (90%)
– U nguyên sống (Chordomas)
– Sarcoma sụn (Chondrosarcomas).
Hình: U thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) có vôi hóa (trên xung PDW của MRI (hình bên trái) và trên CT (hình bên phải)).
Hình ảnh với khối u có vôi hóa nhỏ.
Vôi hóa không được thấy rõ trên MRI, nhưng dễ dàng thấy được trên CT.
Vôi hóa và mức độ lan rộng của khối u đến vỏ não là rất điển hình cho u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma).
U sao bào nên nằm trong chẩn đoán phân biệt với tổn thương này.
Hình: U màng não vôi hóa (Calcified meningioma). Hình ảnh của bệnh nhân bị mất thị lực tiến triển.
Trên xung T1W mặt phẳng coronal và sagittal có một khối u kích thước lớn nằm tập trung xung quanh vùng yên với đáy màng cứng rộng (Hình 1, 2). Khối u lan rộng vào vùng yên. Bệnh nhân này đã được lên lịch mổ để giải áp (decompression).
Chỉ sau khi thực hiện CT (hình 3), chúng ta mới đánh giá được khối u này có đậm độ cao bị vôi hóa như thế nào. Sẽ không thể phẫu thuật khối u này và bảo tồn thị lực (vision) của bệnh nhân.
Dạng nang (Cystic) với mô đặc (Solid)
Có nhiều tổn thương dạng nang (cystic lesions) có thể giống với khối u hệ thần kinh trung ương. Bao gồm nang thượng bì (epidermoid cysts), nang bì (dermoid cysts), nang màng nhện (arachnoid cysts), nang thần kinh ruột (neuroenteric cysts) và nang thần kinh đệm (neuroglial cysts).
Ngay cả rộng khoang quanh mạch (enlarged perivascular spaces) của Virchow Robin cũng có thể giống với khối u.
Để xác định xem tổn thương là nang (cyst) hay khối u dạng nang (cystic mass), hãy tìm các đặc điểm sau:
– Hình thái (Morphology)
– Mức dịch-dịch (Fluid/fluid level)
– Thành phần thường đồng tín hiệu (isointense) so với dịch não tủy (CSF) trên T1, T2 và FLAIR
– DWI: hạn chế khuếch tán (restricted diffusion).
Nang màng nhện (arachnoid cyst) đồng tín hiệu so với dịch não tủy trên tất cả các chuỗi xung.
Đôi khi hoại tử khối u có thể giống với nang (cyst), nhưng nó không bao giờ đồng tín hiệu hoàn toàn so với dịch não tủy.
Hình 1: U sọ hầu (craniopharyngioma) có viền tăng bắt thuốc bao quanh thành phần nang.
Hình 2: Nang thần kinh ruột (neuroenteric cyst) với thành phần (contents) có cùng tín hiệu với dịch não tủy.
Hình 3: U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM) có thành phần nang ở trung tâm. Tăng bắt thuốc trong GBM thường không đều hơn.
Tín hiệu cao trên T1W
Hầu hết các khối u có tín hiệu thấp hoặc trung gian trên T1W. Các trường hợp ngoại lệ đối với quy tắc này có thể chỉ ra một loại khối u đặc biệt. Hình bên dưới là danh sách các nguyên nhân rút ngắn thời gian T1 (T1-shorting).
Vôi hóa chủ yếu có tín hiệu thấp đen trên T1W, nhưng tùy thuộc vào chất nền (matrix) của vôi hóa, đôi khi chúng có thể có tín hiệu cao trên T1.
Đặc biệt trên xung Gradient echo, dòng chảy chậm (slow flow) có thể có tín hiệu cao trên T1W và không nên nhầm lẫn với tăng bắt thuốc tương phản. Điều này đặc biệt rõ rệt trên xung Gradient echo.
Nếu bạn chỉ chụp xung có tiêm thuốc tương phản, hãy nhớ rằng tín hiệu cao không phải lúc nào cũng là tăng bắt thuốc.
Hình: Tín hiệu cao trên T1:
– Methemoglobin:
+ Đột quỵ tuyến yên (Pituitary apoplexy)
+ Khối u xuất huyết (Hemorrhagic tumor) hoặc di căn (metastases)
+ Phình mạch có huyết khối (Thrombosed aneurysm)
– Nồng độ protein cao:
+ Các nang như nang bì, nang thần kinh ruột chứa dịch protein
– Mỡ:
+ Lipoma (u mỡ)
+ Nang bì
– Cholesterol:
+ Nang keo
+ Di căn melanoma
– Ảnh hưởng của dòng chảy:
+ Dòng chảy chậm
– Các ion dương thuận từ (Paramagnetic cations) (Đồng, Mangan,…).
Hình: Một số hình ảnh của các khối u có tín hiệu cao (high signal) trên T1W.
Hình 1: Hình ảnh của bệnh nhân bị đột quỵ (apoplexy) tuyến yên. Tín hiệu cao là do xuất huyết (hemorrhage) của u tuyến kích thước lớn tuyến yên (pituitary macroadenoma).
Hình 2: Bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM – glioblastoma multiforme), gây xuất huyết ở lồi thể chai (splenium of the corpus callosum).
Hình 3: Bệnh nhân bị di căn ung thư tế bào hắc tố (metastasis of a melanoma). Tín hiệu cao là do thành phần melanin.
Tín hiệu thấp trên T2W
Hầu hết các khối u sẽ có tín hiệu cao (bright) trên T2W do thành phần nước nhiều (high water content).
Khi khối u có thành phần nước ít, khối u rất đặc (very dense) và tăng sinh tế bào (hypercellular) và các tế bào có tỷ lệ nhân-tế bào chất (nuclear–cytoplasmic ratio) cao. Những khối u này sẽ có tín hiệu thấp trên T2W.
Các ví dụ điển hình là lymphoma hệ thần kinh trung ương và PNET (cũng tăng đậm độ trên CT).
Vôi hóa chủ yếu có tín hiệu thấp trên T2W.
Chẩn đoán phân biệt các khối u vôi hóa (calcified tumors) đã được đề cập ở trên.
Hiệu ứng thuận từ (Paramagnetic effects) gây ra giảm tín hiệu (signal drop) và được thấy ở các khối u có chứa hemosiderin.
Chất chứa protein (Proteinaceous material) có thể có tín hiệu thấp trên T2W tùy thuộc vào thành phần của chính protein đó. Một ví dụ điển hình cho điều này là nang keo (colloid cyst).
Dòng chảy trống (Flow voids) cũng có tín hiệu thấp trên T2W và cho thấy sự hiện diện của mạch máu hoặc dòng chảy bên trong tổn thương. Điều này thấy ở các khối u có nhiều mạch máu như u nguyên bào mạch máu (hemangioblastomas), nhưng cũng thấy ở các tổn thương không phải u (non-tumorous lesions) như dị dạng mạch máu (vascular malformations).
Hình: Tín hiệu thấp trên T2W:
– Tăng sinh tế bào (Hypercellularity):
+ Lymphoma
+ U màng não (Meningioma)
+ PNET
+ U tế bào mầm (Germinoma)
+ U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM)
+ U thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma)
+ Di căn ung thư biểu mô tuyến – nhầy (Mucinous-adeno metastases): Ống tiêu hóa (Gastrointestinal – GI), phổi, vú, tiết niệu sinh dục (Genitourinary – GU).
– Vôi hóa:
– Máu (Blood):
+ Xuất huyết cũ trong u hoặc dị dạng mạch máu
– Protein:
+ Nang keo
– Melanin:
+ Di căn melanoma
– Dòng chảy trống (Flow void)
+ U nguyên bào mạch máu
+ Dị dạng mạch máu.
Hình: Một số ví dụ về khối u có tín hiệu thấp trên T2W.
- Di căn melanoma có tín hiệu thấp trên T2W do melanin.
- Ung thư nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM) có thể có tín hiệu thấp trên T2W vì đôi khi chúng có tỷ lệ nhân-tế bào chất cao. Tuy nhiên, hầu hết GBM đều có tín hiệu cao trên T2W.
- PNET thường có tỷ lệ nhân-tế bào chất cao. PNET chủ yếu nằm ở vùng của não thất thứ 4 (4th ventricle), nhưng một vị trí khác ít phổ biến hơn là ở vùng tuyến tùng.
- Di căn nhầy (Mucinous metastases) có thể có tín hiệu thấp trên T2W vì chúng thường có vôi hóa.
- U màng não (Meningiomas) chủ yếu có tín hiệu trung gian (intermediate signal). Nó có thể có tín hiệu cao trên T2W nếu u màng não chứa nhiều nước. U màng não có thể có tín hiệu thấp trên T2W nếu u rất đặc và nhiều tế bào hoặc khi u có vôi hóa.
Hình ảnh xung DWI (Diffusion weighted imaging)
Thông thường, proton nước có khả năng khuếch tán ra ngoài tế bào và mất tín hiệu. Tín hiệu cao trên DWI cho thấy khả năng khuếch tán ra ngoài tế bào của proton nước bị hạn chế .
Hạn chế khuếch tán (Restricted diffusion) được thấy trong áp xe (abscesses), nang thượng bì (epidermoid cysts) và nhồi máu não cấp (do phù độc tế bào).
Trong áp xe não, sự khuếch tán có thể bị hạn chế do độ nhớt của mủ (viscosity of pus), tạo ra tín hiệu cao trên DWI.
Ở hầu hết các khối u, không có hạn chế khuếch tán – ngay cả đối với các thành phần hoại tử hoặc tạo nang. Điều này dẫn đến tín hiệu bình thường, thấp trên DWI.
Hình:
Dòng trên: Áp xe não (Cerebral Abscess) trên các xung T2W, T1W + Gd, DWI
Dòng dưới: Di căn từ phổi (Metastasis Lung) trên các xung T2W, T1W + Gd, DWI.
Hình ảnh tưới máu (Perfusion Imaging)
Hình ảnh tưới máu có thể đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ ác tính của khối u hệ thần kinh trung ương.
Tưới máu phụ thuộc vào sự phân bố mạch máu của khối u và không phụ thuộc vào sự phá vỡ (breakdown) hàng rào máu não (blood-brain barrier).
Mức độ tưới máu cho thấy mối tương quan tốt hơn với mức độ ác tính của khối u so với mức độ tăng bắt thuốc tương phản.
Tăng bắt thuốc tương phản (Contrast enhancement)
Hàng rào máu não (Blood brain barrier – BBB)
Não có hàng rào máu não với ba lớp riêng biệt có các điểm nối nội mô chặt để duy trì môi trường bên trong hằng định.
Thuốc tương phản sẽ không đi vào não trừ khi hàng rào này bị tổn thương. Tăng bắt thuốc tương phản được thấy khi khối u hệ thần kinh trung ương phá hủy hàng rào máu não.
Các khối u ngoài trục như u màng não và u bao dây thần kinh (schwannoma) không bắt nguồn từ tế bào não và không có hàng rào máu não. Do đó, chúng sẽ tăng bắt thuốc tương phản.
Vùng tuyến yên, tuyến tùng và đám rối mạch mạc cũng không có hàng rào máu não.
Một số tổn thương không phải là khối u có tăng bắt thuốc vì chúng cũng có thể phá vỡ hàng rào máu não và có thể giống với khối u não. Những tổn thương này bao gồm các bệnh lý nhiễm trùng, hủy myelin (Đa xơ cứng – MS) và nhồi máu.
Hình: Tăng bắt thuốc tương phản.
– U ngoài trục: U màng não, Schwannoma
– U thần kinh đệm grade cao
– U thần kinh đệm grade thấp: U hạch thần kinh đệm (Ganglioglioma), u sao bào lông (Pilocytic astrocytoma)
– Lymphoma
– Di căn
– Không phải khối u: nhiễm trùng, áp xe, đa xơ cứng, nhồi máu.
Tăng bắt thuốc tương phản không thể thấy được toàn bộ mức độ lan rộng của khối u trong trường hợp khối u dạng thâm nhiễm, như u thần kinh đệm (gliomas). Nguyên nhân là các tế bào khối u xen lẫn (blend) với nhu mô não bình thường, nơi mà hàng rào máu não vẫn còn nguyên vẹn.
Các tế bào khối u có thể được thấy nằm bên ngoài ranh giới có bắt thuốc của khối u và bên ngoài với bất kỳ sự thay đổi tín hiệu nào trên MRI – thậm chí bên ngoài vùng phù nề.
Hình: Hình ảnh của bệnh nhân nam 42 tuổi bị chấn thương đầu nhẹ.
Trên T2W có một tổn thương ở thùy thái dương bên trái, được phát hiện tình cờ. Không bắt thuốc tương phản và DWI là bình thường (không hiển thị hình ở đây).
Trong quá trình theo dõi, có tăng nhẹ về kích thước.
Được chẩn đoán là u sao bào (astrocytoma) grade thấp.
Không thể cắt bỏ tổn thương này vì các tế bào u thâm nhiễm nằm trong nhu mô não với hình ảnh bình thường.
Trong u thần kinh đệm (glioma) – giống như u sao bào (astrocytoma), u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma) và u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM) – với sự tăng bắt thuốc thường cho thấy mức độ ác tính cao hơn. Do đó, khi trong quá trình theo dõi u thần kinh đệm (glioma) grade thấp, khối u bắt đầu tăng bắt thuốc, thì đó là dấu hiệu của sự chuyển dạng ác tính (malignant transformation).
U hạch thần kinh đệm (Ganglioglioma) và u sao bào lông (pilocytic astrocytoma) là ngoại lệ của quy luật này: chúng là khối u grade thấp, nhưng chúng thường tăng bắt thuốc rõ.
Như đã đề cập ở trên, gần đây người ta đã chỉ ra rằng quá trình hình thành mạch máu (angiogenesis) của khối u được thể hiện bằng MRI tưới máu có mối tương quan tốt hơn với mức độ ác tính của khối u so với việc tăng bắt thuốc sau khi tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch.
Hình: Khối u grade thấp có tăng bắt thuốc: U hạch thần kinh đệm (ganglioglioma) (hình 1) và U sao bào lông (pilocytic astrocytoma) (hình 2).
Mức độ tăng bắt thuốc phụ thuộc vào số lượng thuốc tương phản được hấp thu vào mô kẽ (interstitium). Nhìn chung, chúng ta đợi thời gian càng lâu thì khả năng bắt thuốc tương phản của mô kẽ càng nhiều.
Thời gian tối ưu là khoảng 30 phút và tốt hơn là nên tiêm thuốc tương phản lúc bắt đầu chụp và thực hiện chụp xung T1W có tiêm thuốc tương phản vào cuối quá trình chụp.
Hình bên trái: U bao dây thần kinh (Schwannoma) lan rộng vào hố sọ giữa với tăng bắt thuốc đồng nhất.
Hình bên phải: Lymphoma nguyên phát được thấy với sự tăng bắt thuốc rõ rệt.
Không bắt thuốc tương phản (No enhancement) gặp trong các trường hợp sau:
– U sao bào (astrocytoma) grade thấp
– Tổn thương dạng nang không phải u:
+ Nang bì
+ Nang thượng bì
+ Nang màng nhện
Hình: U sao bào grade thấp. Không bắt thuốc tương phản.
Bên trên là hình ảnh khối u trong trục ở người lớn. Khối u nằm ở trung tâm thùy thái dương và liên quan đến vỏ não. Mặc dù khối u kích thước lớn phát triển thâm nhiễm liên quan đến phần lớn bán cầu não phải, nhưng chỉ có hiệu ứng khối ít (minimal mass effect). Không bắt thuốc tương phản. Những đặc điểm này là điển hình của u sao bào (astrocytoma) grade thấp.
Tăng bắt thuốc đồng nhất (Homogeneous enhancement) gặp trong các trường hợp sau:
– Di căn
– Lymphoma
– U tế bào mầm (Germinoma) và các khối u tuyến tùng khác
– U tuyến to của tuyến yên (Pituitary macroadenoma)
– U sao bào lông (Pilocytic astrocytoma) và u nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma) (chỉ ở thành phần đặc)
– U hạch thần kinh đệm (Ganglioglioma)
– U màng não (Meningioma) và u bao dây thần kinh (Schwannoma)
Hình: Các khối u tăng bắt thuốc tương phản đồng nhất.
Tăng bắt thuốc không đều (Patchy enhancement) gặp trong các trường hợp sau:
– Di căn
– U thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma)
– U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM)
– Hoại tử do tia xạ
Hình: GBM có tăng bắt thuốc không đều và thành phần nang có tăng bắt thuốc viền (ring enhancement) trên T1W + Gd.
Đây là ví dụ về u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma multiforme – GBM). Tăng bắt thuốc cho thấy đây là khối u grade cao, nhưng chỉ một số phần của u bắt thuốc. Lưu ý rằng cũng có một thành phần nang với bắt thuốc viền. Các tế bào u có thể lan rộng ra ngoài vùng phù nề như được thấy trên xung FLAIR.
Điều này là do u thần kinh đệm (glioma) phát triển thâm nhiễm vào nhu mô não bình thường – ban đầu không có bất kỳ sự thay đổi nào trên MRI.
Hình: Đây là hình ảnh khối u nằm ở bán cầu não phải.
Mặc dù là khối u kích thước lớn, nhưng hiệu ứng khối ít. Điều này cho thấy rằng có sự phát triển thâm nhiễm rõ rệt, một đặc điểm điển hình của u thần kinh đệm (glioma). Lưu ý tính không đồng nhất trên cả T2W và FLAIR. Tăng bắt thuốc không đều. Tất cả những dấu hiệu này đều điển hình cho GBM. Hầu như không có khối u nào khác có biểu hiện theo đặc điểm này.
Tăng bắt thuốc dạng viền (Ring enhancement)
Tăng bắt thuốc dạng viền được thấy trong di căn và u thần kinh đệm (glioma) grade cao. Nó cũng được thấy trong các tổn thương không phải u như áp xe, một số mảng đa xơ cứng (MS) và đôi khi trong khối máu tụ cũ.
Hình: Tăng bắt thuốc dạng viền:
– Di căn
– GBM
– Áp xe, bệnh lý nhiễm trùng
– Đa xơ cứng (MS)
– Khối máu tụ mạn tính.
Hình: Ba tổn thương khác nhau bắt thuốc dạng viền:
– Di căn (Metastasis)
– Áp xe (Abscess)
– U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM).
Sự rõ nét của khối u khi dùng thuốc tương phản (Conspicuity of tumors with contrast)
Trường hợp bên dưới cho thấy giá trị của Gadolinium trong việc làm nổi bật khối u. Đây là bệnh nhân mắc bệnh u xơ thần kinh (Neurofibromatosis) type II.
Sau khi tiêm thuốc tương phản, hai khối u màng não và khối u bao dây thần kinh (schwannoma) dễ dàng thấy được.
Hình 1: T1W không tiêm Gd
Hình 2: T1W có tiêm Gd.
Hình: Di căn màng mềm (Leptomeningeal metastases)
Di căn màng mềm thường không được phát hiện nếu không tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch.
Trường hợp này cho thấy tăng bắt thuốc bất thường dọc theo thân não (brainstem), dọc theo các nếp gấp của tiểu não (folia of the cerebellum) (mũi tên màu vàng) và dọc theo dây thần kinh sọ não số 5 (mũi tên màu xanh dương) ở bệnh nhân có di căn màng mềm.
Chẩn đoán phân biệt đối với vùng giải phẫu đặc biệt (Differential diagnosis for specific anatomic area)
Nền sọ (Skull base)
Các khối u nền sọ thường gặp được liệt kê trong bảng bên dưới.
Các khối u này xuất phát từ các cấu trúc ngoài sọ như xoang (sinuses) (ung thư biểu mô xoang cạnh mũi – sinonasal carcinoma) hoặc từ nền sọ (u nguyên sống (chordoma), sarcoma sụn (chondrosarcoma), loạn sản sợi (fibrous dysplasia)).
U nguyên sống (Chordoma) thường nằm ở đường giữa (midline), trong khi sarcoma sụn thường xuất phát ngoài đường giữa.
Hình: Các khối u ở nền sọ thường gặp:
– Chordoma (U nguyên sống)
– Chondrosarcoma (Sarcoma sụn)
– Esthesioneuroblastoma (ENB): U nguyên bào thần kinh khứu giác
– Lymphoma
– Di căn
– U tủy (Myeloma)
– U cận hạch (Paraganglioma)
– Ung thư biểu mô xoang cạnh mũi (Sinonasal Carcinoma).
Hình: khối u đường giữa xuất phát từ xương bản vuông (clivus).
Đây là dấu hiệu điển hình của u nguyên sống (chordoma).
Chẩn đoán phân biệt sẽ bao gồm di căn và sarcoma sụn (chondrosarcoma).
Hình: Đây là một khối u nền sọ khác nằm ngoài đường giữa.
Đây là dấu hiệu điển hình của sarcoma sụn (chondrosarcoma).
Chẩn đoán phân biệt sẽ bao gồm di căn và u cận hạch (paraganglioma).
Chondrosarcoma có thể nằm ở đường giữa và u nguyên sống (chordoma) đôi khi nằm ngoài đường giữa nhưng những trường hợp này là ngoại lệ.
Hình: U cận hạch (Paraganglioma) ở nền sọ.
Hình: Hình ảnh chụp CT của bệnh nhân nam 58 tuổi bị đau và tê (numbness) mặt bên phải khởi phát tăng dần và gần đây có nhìn đôi (double vision).
Có một khối u tăng bắt thuốc ở phía trước nền sọ và ở vùng xoang hang (cavernous sinus) bên phải. Trên cửa sổ xương có tình trạng xơ xương (sclerosis) nền sọ, đặc biệt là ở vùng xương bản vuông.
Tiếp tục với hình MRI bên dưới.
Hình: Trên T1W có tiêm thuốc tương phản mặt phẳng sagittal và coronal. Dấu hiệu nổi bật nhất là xương bản vuông có tín hiệu thấp đen do xơ xương (sclerosis). Xương bản vuông bình thường sẽ có tín hiệu cao trên T1W do chứa tủy mỡ.
Có một khối u tăng bắt thuốc nằm phía trước xương bản vuông.
Trên mặt phẳng coronal, chúng ta thấy sự tăng bắt thuốc lan rộng qua lỗ bầu dục (foramen ovale) ở bên phải của xoang hang.
Chẩn đoán là ung thư biểu mô tế bào vảy vòm mũi họng (nasopharyngeal squamous cell carcinoma) có lan rộng vào nội sọ.
Chẩn đoán phân biệt sẽ bao gồm: di căn nền sọ, lymphoma, nhiễm trùng mạn tính và thậm chí là u màng não – mặc dù đặc điểm này có thể là kiểu bất thường của u màng não lan rộng.
Vùng yên (Sella) và vùng trên yên (suprasellar)
Hình bên dưới: Danh sách các khối u thường gặp ở vùng yên và vùng trên yên.
Ở vùng này, điều quan trọng là phải lưu ý đến khả năng phình động mạch (aneurysm) trong chẩn đoán phân biệt.
Hình: Các khối u thường gặp ở vùng yên và vùng trên yên.
– U tuyến của tuyến yên (Pituitary adenoma)
– U sọ hầu (Craniopharyngioma)
– U màng não
– Nang Rathke
– U thần kinh đệm giao thoa thị giác (Chiasmatic Glioma)
– Nang bì (Dermoid cyst)
– Nang thượng bì
– U tế bào mầm (Germinoma)
– Schwannoma
– Di căn.
Hình: Khối u ở bể trên yên (suprasellar cistern).
Trên CT không tiêm thuốc tương phản (NECT), chúng ta có thể thấy rằng nó có vôi hóa.
Trên T1W có một vùng tăng tín hiệu không bắt thuốc tương phản (tức là dạng nang). Có những thành phần khác có tăng bắt thuốc tương phản. Khối u gây não úng thủy. Những dấu hiệu này rất đặc biệt cho u sọ hầu (Craniopharyngioma).
Hình: CT không tiêm thuốc (NECT) và CT có tiêm thuốc tương phản (enhanced CT-images) ở bệnh nhân nữ 33 tuổi bị đau đầu dữ dội (đau nhiều hơn vào buổi sáng), giảm thị lực và trường thị giác kèm phù gai thị (papilledema).
Tiếp tục với hình ảnh MRI bên dưới.
Hình: Lưu ý tuyến yên bình thường bị đẩy lệch xuống dưới. Điều này có nghĩa tổn thương không phải là u tuyến lớn tuyến yên (macroadenoma).
Chẩn đoán lại là u sọ hầu (craniopharyngioma).
Chẩn đoán phân biệt sẽ bao gồm u sao bào (astrocytoma) và u màng não (meningioma).
Góc cầu tiểu não (Cerebello-pontine angle)
Các khối u ở góc cầu tiểu não thường gặp được liệt kê trong bảng bên dưới.
Hình: Các khối u góc cầu tiểu não thường gặp:
– U bao dây thần kinh (Schwannoma)
– U màng não
– Nang thượng bì
– Nang màng nhện
– U cận hạch (Paraganglioma)
– Di căn.
Hình: Bệnh nhân nam 52 tuổi bị mất thính lực bên phải.
Hình ảnh cho thấy một khối u dạng nang bất thường có các vách ngăn (septations) bắt thuốc tương phản. Cũng có tăng bắt thuốc trong ống tai trong (internal acoustic canal).
Dựa trên hình ảnh, chẩn đoán có khả năng nhất là u bao dây thần kinh dạng nang (cystic schwannoma), nhưng đây lại là u màng não dạng nang (cystic meningioma) không thường gặp.
Vùng tuyến tùng (Pineal region)
Các khối u vùng tuyến tùng thường gặp được liệt kê trong bảng bên dưới.
Hình: Các khối u vùng tuyến tùng thường gặp.
– U tế bào tuyến tùng (Pineocytoma)
– U tế bào mầm (Germ cell tumors)
– U ngoại bì thần kinh nguyên thủy (PNET)
– U thần kinh đệm ở mái trung não (Tectal glioma)
– U màng não
– Nang bì
– Nang màng nhện.
Hình: Khối u nằm ở vùng tuyến tùng.
Dựa trên những hình ảnh này, chẩn đoán phân biệt sẽ bao gồm:
– U màng não (Meningioma)
– U tế bào tuyến tùng (Pineocytoma)
– U tế bào mầm (Germ Cell Tumor)
Chẩn đoán cuối cùng là u màng não.
Hình: Hình ảnh điển hình của nang bì (dermoid) vùng tuyến tùng bị vỡ.
Hình: Hình ảnh của một bé trai 12 tuổi bị liệt không thể nhìn lên trên (upward gaze paralysis). Có một khối u nằm ở vùng tuyến tùng. U có vôi hóa. U có tăng bắt thuốc đồng nhất, đây là dấu hiệu thường gặp của khối u ở vùng tuyến tùng (đã đề cập ở trên).
Dựa trên độ tuổi của bệnh nhân, vị trí và đặc điểm của khối u, thì đây rất có thể là u tế bào mầm (germinoma).
Khối u trong não thất (Intraventricular)
Hình: Các khối u trong não thất
– U màng não thất (Ependymoma)
– U dưới màng não thất (Subependymoma)
– U nhú đám rối mạch mạc (Choroid plexus papilloma)
– U tế bào thần kinh trung ương (Central Neurocytoma)
– Nang keo
– U màng não
– U sao bào tế bào khổng lồ (Giant cell astrocytoma)
Hình: Khối u nằm ở não thất thứ 3. U có vôi hóa. Chẩn đoán là u sao bào tế bào khổng lồ (giant cell astrocytoma).
Khối u ở não thất 4 (4th ventricle)
Ở trẻ em, khối u ở não thất thứ 4 rất thường gặp.
U sao bào (Astrocytoma) là loại phổ biến nhất, tiếp theo là u nguyên bào tủy (medulloblastoma) (hay PNET-MB), u màng não thất (ependymoma) và u thần kinh đệm thân não (brainstem glioma) có thành phần lồi ra ngoài (exophytic) ở mặt sau (dorsal).
Ở người lớn, khối u ở não thất thứ 4 là không thường gặp.
Di căn (Metastases) thường được thấy nhiều nhất, tiếp theo là u nguyên bào mạch máu, u nhú đám rối mạch mạc, nang bì và nang thượng bì.
Hình: U ở não thất 4.
Các tổn thương giống với khối u (Tumor Mimics)
Nhiều tổn thương không phải khối u có thể giống với khối u não.
Áp xe có thể giống với di căn.
Bệnh đa xơ cứng (Multiple sclerosis) có thể biểu hiện bằng tổn thương giống khối u (mass-like lesion) có tăng bắt thuốc, còn được gọi là bệnh đa xơ cứng giống khối u (tumefactive multiple sclerosis).
Ở vùng cạnh yên (parasellar region), luôn phải xem xét đến khả năng phình động mạch.
Hình: Các tổn thương giống khối u.
– Áp xe não
– Đa xơ cứng (MS)
– Phình động mạch.
Hình: Nhiễm trùng (Infections) và tổn thương mạch máu cũng có thể giống với khối u hệ thần kinh trung ương.
– Viêm não do Herpes.
– Dò động tĩnh mạch màng cứng.
Tài liêu tham khảo:
Systematic Approach to Brain Tumors – Radiology Assistant
Người dịch: Bs Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds
Để lại một phản hồi Hủy