Hình ảnh trong đột quỵ cấp (Imaging in Acute Stroke)

Giới thiệu (Introduction)

Mục đích của hình ảnh học đối với bệnh nhân bị đột quỵ cấp là:

– Loại trừ xuất huyết (hemorrhage)

– Phân biệt giữa nhu mô não bị ảnh hưởng không thể hồi phục và nhu mô não bị ảnh hưởng có thể hồi phục được (nhu mô não chết so với nhu mô có nguy cơ)

– Xác định hẹp (stenosis) hoặc tắc nghẽn (occlusion) các động mạch lớn ngoài sọ (extracranial) và trong sọ (intracranial)

Theo cách này, chúng ta có thể lựa chọn những bệnh nhân đủ điều kiện để điều trị tiêu sợi huyết (thrombolytic therapy).

Hình: Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra): Sự tắc nghẽn của động mach não giữa (MCA) với nhu mô não bị ảnh hưởng không thể hồi phục hoặc nhu mô não chết có màu đen và nhu mô não có nguy cơ hoặc vùng tranh tối tranh sáng có màu đỏ.

Các dấu hiệu sớm của thiếu máu cục bộ trên chụp cắt lớp vi tính (CT Early signs of ischemia)

CT có ưu điểm là luôn sẵn có 24 giờ trong một ngày và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xuất huyết.

Xuất huyết trên MRI có thể hơi khó thấy. 

Trên CT, 60% nhồi máu (infarcts) được thấy trong vòng 3-6 giờ và hầu như tất cả đều được thấy trong vòng 24 giờ.

Độ nhạy chung của CT để chẩn đoán đột quỵ là 64% và độ đặc hiệu là 85%.

Trong bảng bên dưới, các dấu hiệu CT sớm của nhồi máu não (cerebral infarction) được liệt kê.

 

Hình: Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CT:

– Nhu mô não giảm đậm độ

– Xóa mờ nhân bèo (lentiform nucleus)

– Dấu hiệu động mạch não giữa tăng đậm độ

– Dấu hiệu ruy băng thùy đảo 

– Xóa mờ các rãnh não

Nhu mô não giảm đậm độ (Hypo-attenuating brain tissue)

Cơ chế để chúng ta có thể nhìn thấy các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên CT là vì trong thiếu máu cục bộ (ischemia), phù độc tế bào (cytotoxic edema) xuất hiện do sự suy chức năng của các bơm ion. Những bơm này bị hỏng do không cung cấp đủ ATP.

Việc tăng lượng nước trong não thêm 1% sẽ làm giảm đậm độ trên CT là 2,5 HU.

Hình bên dưới của bệnh nhân có giảm đậm độ (hypoattenuating) nhu mô não ở bán cầu não phải (right hemisphere). Chẩn đoán là nhồi máu (infarction), vì vị trí (location) (vùng cấp máu của động mạch não giữa (the middle cerebral artery-MCA)) và vì có liên quan đến cả chất xám và chất trắng, đây cũng là dấu hiệu rất điển hình của nhồi máu.

 

Hình: Nhồi máu động mạch não giữa (MCA): trên CT, vùng giảm đậm độ xuất hiện trong vòng 6 giờ có tính đặc hiệu cao đối với tổn thương não do thiếu máu cục bộ không hồi phục (irreversible ischemic brain damage).

Giảm đậm độ trên CT có tính đặc hiệu cao đối với tổn thương não không hồi phục do thiếu máu cục bộ nếu phát hiện trong vòng 6 giờ đầu.

Bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ và biểu hiện giảm đậm độ trên CT trong vòng sáu giờ đầu đã được chứng minh là có thể tích nhồi máu lớn hơn, các triệu chứng nặng hơn, diễn tiến lâm sàng xấu hơn và thậm chí có nguy cơ xuất huyết cao hơn.

Do đó, bất cứ khi nào thấy giảm đậm độ (hypodensity) ở bệnh nhân đột quỵ thì điều này có nghĩa là tin xấu (bad news). Không có giảm đậm độ trên CT là một dấu hiệu tốt.

 

Hình: Giảm đậm độ trên CT = Tổn thương não không hồi phục do thiếu máu cục bộ.

Xóa mờ nhân bèo (Obscuration of the lentiform nucleus)

Xóa mờ nhân bèo, còn được gọi là xóa mờ hạch nền (blurred basal ganglia), là một dấu hiệu quan trọng của nhồi máu.

Dấu hiệu này được thấy trong nhồi máu động mạch não giữa (MCA) và là một trong những dấu hiệu sớm nhất và thường gặp nhất. Các hạch nền hầu như luôn liên quan đến nhồi máu động mạch não giữa (MCA).

 

Hình: Xóa mờ nhân bèo hoặc xóa mờ hạch nền.

Dấu hiệu ruy băng thùy đảo (Insular Ribbon sign)

Dấu hiệu này nói đến tình trạng giảm đậm độ (hypodensity) và phù nề (swelling) của vỏ não thùy đảo (insular cortex). Đây là dấu hiệu CT sớm kín đáo (subtle) và rất gợi ý cho nhồi máu của vùng cấp máu động mạch não giữa. Vùng này rất nhạy với tình trạng thiếu máu cục bộ vì nó nằm xa nhất so với dòng chảy tuần hoàn bàng hệ (collateral flow). 

Dấu hiệu này phải được phân biệt với viêm não do herpes (herpes encephalitis).

 

Hình: Hai bệnh nhân có dấu hiệu ruy băng thùy đảo.

Dấu hiệu động mạch não giữa tăng đậm độ (Dense MCA sign)

Đây là hậu quả của huyết khối (thrombus) hoặc cục huyết tắc (embolus) tại động mạch não giữa (MCA).

 

Hình bên trái: Dấu hiệu tăng đậm độ của MCA.

Hình bên phải: Trên CT-chụp mạch máu (CT-angiography), có thể thấy tắc động mạch não giữa.

Nhồi máu xuất huyết (Hemorrhagic infarcts)

15% nhồi máu động mạch não giữa khởi đầu là xuất huyết não.

 

Hình: Nhồi máu xuất huyết não.

 

Hình: Xuất huyết não (Hemorrhage) dễ phát hiện nhất trên CT, nhưng cũng có thể thấy trên các chuỗi xung gradient echo trên MRI. 

CT chụp mạch máu (CTA) và CT tưới máu (CT Perfusion)

Sau khi chẩn đoán nhồi máu (infarction), bạn muốn biết mạch máu (vessel) nào bị ảnh hưởng bằng cách thực hiện chụp CTA.

 

Hình: CTA bình thường.

 

Hình: Các dấu hiệu trong trường hợp này rất kín đáo. Giảm đậm độ ở vỏ não thùy đảo bên phải, đây là vùng mà chúng ta nên đánh giá đầu tiên. Dấu hiệu này gợi ý nhồi máu não, nhưng đôi khi ở những bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh lý não chất trắng (leukencephalopathy), điều này có thể rất khó để phân biệt.

Đã thực hiện CTA (xem hình ảnh tiếp theo).

 

Hình: CTA: Bây giờ chúng ta tự tin với chẩn đoán nhồi máu động mạch não giữa bên phải.

CT tưới máu (CT Perfusion-CTP)

Với CT và MRI khuếch tán (MR-diffusion), chúng ta có thể thấy được dễ dàng vùng bị nhồi máu, nhưng chúng ta không thể loại trừ (preclude) vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) do thiếu máu cục bộ diện rộng (nhu mô não có nguy cơ).

Với các xét nghiệm hình ảnh tưới máu, chúng ta theo dõi lần đầu tiên tiêm bolus thuốc tương phản chứa iốt qua hệ thống mạch máu não (cerebral vasculature). Tưới máu (Perfusion) sẽ cho chúng ta biết vùng nào có nguy cơ.

Khoảng 26% bệnh nhân sẽ cần hình ảnh tưới máu để đưa ra chẩn đoán chính xác. Hạn chế của CT-tưới máu (CT-perfusion) là phạm vi bao phủ còn giới hạn.

Hình: CTP

Các nghiên cứu đã được thực hiện so sánh CT với MRI để xem mất bao lâu để thực hiện tất cả các hình ảnh CT cần thiết giúp đưa ra chẩn đoán. Người ta đã chứng minh rằng CT không tiêm thuốc (Plain CT), CT tưới máu (CTP) và CT chụp mạch máu (CTA) có thể cung cấp thông tin chẩn đoán toàn diện trong vòng chưa đầy 15 phút, với điều kiện là bạn có một đội ngũ giỏi. 

 

Hình: Trong trường hợp này, đầu tiên là chụp CT không tiêm thuốc tương phản. Nếu có xuất huyết, thì không cần chụp gì thêm.

Trong trường hợp này, CT là bình thường và chụp CT tưới máu (CTP) cho thấy vùng bị thiếu tưới máu (perfusion defect). Sau đó, chụp CTA và cho thấy có bóc tách (dissection) động mạch cảnh trong bên trái.

Cộng hưởng từ (MRI)

Trên xung PD/T2W và FLAIR, nhồi máu não có tín hiệu cao. Các chuỗi xung này phát hiện 80% nhồi máu trước 24 giờ.

Chúng có thể âm tính lên đến 2-4 giờ sau cơn đột quỵ (post-ictus). 

 

Hình: xung T2W (hình bên trái) và FLAIR (hình bên phải) cho thấy tăng tín hiệu (hyperintensity) ở vùng cấp máu (territory) của động mạch não giữa. Lưu ý có liên quan đến nhân bèo và vỏ não thùy đảo bên phải.

 

Tín hiệu cao trên các chuỗi xung MRI thường quy tương đương với giảm đậm độ trên CT. Đây là hậu quả của tổn thương không thể hồi phục với tế bào chết (cell death). Vì vậy, tín hiệu cao (hyperintensity) có nghĩa là tin XẤU: não chết (dead brain).

Hình ảnh MRI khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging (DWI))

Xung DWI là xung nhạy nhất trong hình ảnh đột quỵ

Xung DWI nhạy với sự hạn chế (restriction) chuyển động Brown của nước ngoại bào (extracellular water) do mất cân bằng gây ra bởi phù độc tế bào. Thông thường, proton nước có khả năng khuếch tán ra ngoài tế bào và mất tín hiệu (loose signal). 

Tín hiệu cao trên DWI cho thấy khả năng khuếch tán ra ngoài tế bào của proton nước bị hạn chế.

Hình: Xung DWI trong nhồi máu động mạch não sau (Hình 1), động mạch não trước (Hình 2) và động mạch não giữa (Hình 3).

 

Hình: Các dấu hiệu trong trường hợp này rất kín đáo trên CT. 

Có một số vùng giảm đậm độ và phù nề ở vùng trán (frontal region) bên trái với sự xóa mờ các rãnh não (effacement of sulci) so với bên đối diện.

Có lẽ bạn sẽ nhận thấy những dấu hiệu này ở bài viết về đột quỵ này nhưng thông thường thì bạn sẽ đọc đây là ‘không có nhồi máu-no infarction’.

Bây giờ hãy tiếp tục với hình ảnh DWI của bệnh nhân này.

 

Hình: Khi chúng ta xem trên hình ảnh DWI, thì hình ảnh nhồi máu rất dễ thấy. Đây là lý do tại sao DWI được gọi là ‘chuỗi xung cho đột quỵ-stroke sequence’.

 

Hình: Cường độ tín hiệu trên xung T2W và DWI theo thời gian.

Khi chúng ta so sánh các dấu hiệu trên xung T2W và DWI theo thời gian, chúng ta sẽ nhận thấy những điều sau:

– Trong giai đoạn cấp (acute phase), hình ảnh trên xung T2W sẽ bình thường, nhưng theo thời gian, vùng nhồi máu sẽ trở nên tăng tín hiệu (hyperintense).

– Tăng tín hiệu trên xung T2W đạt mức tối đa trong khoảng từ 7 đến 30 ngày. Sau đó, nó bắt đầu mờ dần (fade).

– DWI có tín hiệu cao trong giai đoạn cấp và sau đó tín hiệu trở nên cao hơn nữa với mức tối đa là 7 ngày.

– DWI trong nhồi máu não sẽ có tín hiệu cao trong khoảng 3 tuần sau khi khởi phát (trong nhồi máu tủy sống, DWI chỉ có tín hiệu cao trong một tuần!).

– ADC sẽ có tín hiệu thấp với mức tối đa là 24 giờ và sau đó sẽ có tín hiệu cao và cuối cùng tín hiệu trở nên cao hơn nữa trong giai đoạn mạn. 

Giả bình thường (Pseudo-normalization) trên xung DWI

Điều này xảy ra trong khoảng 10-15 ngày.

Hình: Trường hợp này cho thấy xung DWI bình thường.

Trên xung T2W có thể có tín hiệu cao nhẹ kín đáo ở thùy chẩm (occipital lobe) bên phải trong vùng cấp máu của động mạch não sau (posterior cerebral artery-PCA).

Xung T1W sau khi tiêm thuốc Gadolinium cho thấy sự bắt thuốc của hồi não chứng tỏ có nhồi máu. 

 

Hình: Ban đầu, mọi người cho rằng mọi vùng sáng trên DWI đều là mô chết (dead tissue). Tuy nhiên, hiện nay có một số bài báo cho rằng có lẽ một số trong số đó có thể là vùng tổn thương có khả năng hồi phục.

Nếu bạn so sánh hình ảnh trên xung DWI trong giai đoạn cấp với xung T2W trong giai đoạn mạn, bạn sẽ nhận thấy rằng thể tích não bị ảnh hưởng (affected brain volume) trong xung DWI lớn hơn so với vùng nhồi máu cuối cùng trên xung T2W (lần lượt là 62cc và 17cc).

MRI tưới máu (Perfusion MR Imaging)

Tưới máu trên MRI tương đương với tưới máu trên CT (perfusion CT).

Tiêm bolus thuốc Gd-DTPA qua bơm tiêm.

Nhiều hình ảnh echo-planar được tạo ra với độ phân giải thời gian cao.

Các chuỗi xung gradient T2* được sử dụng để tối đa hóa các thay đổi tín hiệu nhạy từ. 

 

Hình: MRI tưới máu. 

 

Hình: Vùng có sự tưới máu bất thường có thể là mô chết hoặc mô có nguy cơ. Kết hợp hình ảnh khuếch tán (diffusion) và tưới máu (perfusion) giúp xác định mô có nguy cơ (tissue at risk), tức là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra).

 

Hình: Vùng khuếch tán (Diffusion) (màu vàng). Vùng tưới máu (Perfusion) (màu đỏ). Sự không tương xứng (Mismatch) là vùng tranh tối tranh sáng (màu xanh dương). 

Hình bên trái, đầu tiên chúng ta có hình ảnh khuếch tán cho thấy vùng có những thay đổi không thể hồi phục (mô chết).

Hình ở giữa có một vùng lớn bị giảm tưới máu (hypoperfusion).

Hình bên phải, sự không tương xứng (mismatch) giữa khuếch tán-tưới máu được chỉ ra bằng màu xanh dương. Đây là vùng mô có nguy cơ, mô này có thể hồi phục bằng điều trị. 

 

Hình: Xung T2W và PDWI ở bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khởi phát đột ngột.

Trường hợp này là của bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh khởi phát đột ngột. MRI được thực hiện 1 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng. Những hình ảnh trên 2 xung này là bình thường và chúng ta phải tiếp tục với xung DWI. Xem các hình ảnh tiếp theo.

 

 

Hình: Xung DWI and PI.

Trên xung DWI có một vùng lớn có hạn chế khuếch tán (restricted diffusion) trong vùng cấp máu của động mạch não giữa bên phải.

Lưu ý hạch nền (basal ganglia) cũng bị ảnh hưởng. 

Có sự tương xứng hoàn hảo (perfect match) với hình ảnh tưới máu, vì vậy bệnh nhân này không nên trải qua bất kỳ hình thức điều trị tiêu sợi huyết nào (thrombolytic therapy).

 

Hình: Hình ảnh này của một trường hợp khác của nhồi máu động mạch não giữa (MCA).

Có thể thấy rõ trên CT (tức là thay đổi không thể hồi phục).

Có sự tương xứng (match) giữa DWI và tưới máu (Perfusion), do đó không cần điều trị.

 

Hình: Đây là một trường hợp khác. Xung DWI và bản đồ ADC được hiển thị. Tiếp tục với hình ảnh tưới máu.

 

Hình ảnh tưới máu (Perfusion) cho thấy vùng tranh tối tranh sáng kích thước lớn.

Bây giờ chúng ta có thể thấy rằng có sự không tương xứng nhiều (severe mismatch). Gần như toàn bộ bán cầu não trái có nguy cơ do tình trạng giảm tưới máu (hypoperfusion). Bệnh nhân này là bệnh nhân lý tưởng cho điều trị. 

 

Các dấu hiệu trên MRI với các chuỗi xung đặc biệt hữu ích trong việc xác định thời điểm đột quỵ do thiếu máu cục bộ (Sequence-specific MR Imaging Findings That Are Useful in Dating Ischemic Stroke)

(Tài liệu từ RadioGraphics)

Các chuỗi xung	Tối cấp sớm (0 – 6h)	Tối cấp muộn (6 – 24h)	Cấp (24h – 1 tuần)
DWI	Tín hiệu cao	Tín hiệu cao	Tín hiệu cao
Bản đồ ADC	Tín hiệu thấp	Tín hiệu thấp	Tín hiệu thấp
FLAIR	Tín hiệu thay đổi; thường cao sau 6 giờ; động mạch cùng bên (ipsilateral arterial) có thể có tín hiệu cao lúc 0–2 giờ.	Tín hiệu thường cao	Tín hiệu cao
T1W	Đồng tín hiệu	Tín hiệu thường thấp sau 16 giờ	Tín hiệu thấp. Tín hiệu cao khi có hoại tử vỏ não có thể thấy sau 3–5 ngày.
T1W + Gd	Tăng bắt thuốc động mạch có thể xảy ra sau 0–2 giờ; tăng bắt thuốc vỏ não có thể xảy ra sau 2–4 giờ trong nhồi máu không hoàn toàn	Có thể thấy tăng bắt thuốc động mạch và tăng bắt thuốc vỏ não trong nhồi máu không hoàn toàn (*); có thể có tăng bắt thuốc màng não	Có thể có tăng bắt thuốc động mạch và màng não (†); có thể có tăng bắt thuốc nhu mô sau 5–7 ngày trong nhồi máu hoàn toàn
T2W	Đồng tín hiệu; có thể thấy mất dòng chảy trống (flow void) ở động mạch cảnh cùng bên trong 0–2 giờ trong trường hợp đột quỵ diện lớn	Thay đổi; thường cao sau 8 giờ	Tín hiệu cao
SWI / GRE	Có thể thấy chuyển dạng xuất huyết trong vòng 0–12 giờ (không chắc)	Có thể thấy chuyển dạng xuất huyết trong vòng 0–12 giờ (không chắc)	Chuyển dạng xuất huyết có khả năng xảy ra nhiều nhất trong vòng 48 giờ; nguy cơ vẫn còn trong vòng 5 ngày

Bảng 1: Hướng dẫn xác định thời điểm đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp dựa trên các dấu hiệu MRI.

Lưu ý: Xung SWI có thể giúp phân biệt chuyển dạng xuất huyết (hemorrhagic transformation) với hoại tử vỏ não (cortical necrosis), và các dấu hiệu trên DWI có thể âm tính giả ở những bệnh nhân nhồi máu giai đoạn tối cấp (hyperacute) hoặc nhồi máu tuần hoàn sau giai đoạn cấp hoặc nhồi máu lỗ khuyết (lacunar). Trong giai đoạn tối cấp, một vùng lớn tăng bắt thuốc tương phản ở chất xám sâu (deep gray matter) hoặc hạch nền (basal ganglia) có thể cho thấy chuyển dạng xuất huyết sắp xảy ra.

(*): Tăng bắt thuốc vỏ não sẽ biến mất khoảng 48 giờ sau đột quỵ.

(†): Tăng bắt thuốc động mạch và màng não sẽ biến mất khoảng 1 tuần sau đột quỵ.

 

Các chuỗi xung	Bán cấp  (1 – 3 tuần)	Mạn  ( > 3 tuần)
DWI	Tín hiệu cao trong 10–14 ngày; sau đó đồng tín hiệu hoặc tín hiệu thấp; nhưng có thể thấy tín hiệu cao nếu nó cao sẵn trên T2W (T2 shine-through)	Tín hiệu thay đổi; có thể là đồng tín hiệu; tín hiệu cao khi nó cao sẵn trên T2W (T2 shine-through); tín hiệu thấp khi có nhuyễn não tạo nang (cystic encephalomalacia)
Bản đồ ADC	Tín hiệu thấp trong 7–10 ngày; có thể giả bình thường trong 10–15 ngày; sau đó tín hiệu cao	Tín hiệu cao
FLAIR	Tín hiệu cao	Tín hiệu thấp khi có sự xuất hiện của tăng sinh tế bào thần kinh đệm (gliosis) và nhuyễn não tạo nang
T1W	Tín hiệu thấp. Tín hiệu cao nếu có hoại tử vỏ não thường gặp nhất sau 2 tuần	Tín hiệu thấp; có thể thấy tín hiệu cao kèm theo hoại tử vỏ não (*)
T1W + Gd	Tăng bắt thuốc nhu mô có thể xảy ra trong nhồi máu hoàn toàn, thường trong 1–8 tuần	Tăng bắt thuốc nhu mô có thể xảy ra trong 8 tuần – 4 tháng (†)
T2W	Tín hiệu cao; có thể thấy hiện tượng sương mù (fogging) sau 2–3 tuần	Tín hiệu cao
SWI / GRE	Chuyển dạng xuất huyết không phổ biến sau 1 tuần	Vi xuất huyết và chuyển dạng xuất huyết (không có khả năng xảy ra trường hợp mới)

Bảng 2: Hướng dẫn xác định thời điểm đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp dựa trên các dấu hiệu MRI.

Lưu ý: Xung SWI có thể giúp phân biệt chuyển đổi xuất huyết với hoại tử vỏ não, và các dấu hiệu trên xung DWI có thể âm tính giả ở những bệnh nhân bị nhồi máu giai đoạn tối cấp hoặc nhồi máu tuần hoàn sau giai đoạn cấp hoặc nhồi máu lỗ khuyết. 

(*) Hoại tử vỏ não thường tự khỏi sau 3 tháng sau nhồi máu và hiếm khi kéo dài hơn một năm.

(†) Nếu tăng bắt thuốc nhu mô kéo dài hơn 8 tuần, cần xem xét các nguyên nhân khác.

Lưu ý: (Teaching Point)

– Xung ADC và DWI: “Một cách dễ nhớ là là nếu cường độ tín hiệu trên bản đồ ADC thấp thì nhồi máu mới xảy ra chưa đến 1 tuần.”

– Xung FLAIR: “Tuy nhiên, cả kinh nghiệm lâm sàng và hầu hết các tài liệu đều chỉ ra rằng ở hầu hết bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ, các dấu hiệu trên xung FLAIR là dương tính trong 6–12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Đối với một số bác sĩ can thiệp thần kinh, chỉ riêng có sự hạn chế khuếch tán kèm với các dấu hiệu âm tính trên xung FLAIR đã đủ để bắt đầu điều trị.”

– “Nếu tăng bắt thuốc nhu mô kéo dài hơn 8–12 tuần, cần tìm chẩn đoán khác ngoài đột quỵ do thiếu máu cục bộ.”

– Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng sự hiện diện của tăng bắt thuốc nhu mô sớm trong vòng 6 giờ sau nhồi máu có liên quan đến nguy cơ cao hơn về chuyển dạng xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt là khi nó được nhìn thấy ở chất xám sâu hoặc hạch nền.

– Chuyển dạng xuất huyết hiếm gặp trong 12 giờ đầu sau khi khởi phát nhồi máu (giai đoạn tối cấp), đặc biệt là trong vòng 6 giờ đầu. Khi chuyển dạng xuất huyết xảy ra, thường là trong vòng 24–48 giờ đầu và trong hầu hết các trường hợp, xuất hiện 4–5 ngày sau nhồi máu. 

Hình 1: Biểu đồ cho thấy các cửa sổ thời gian để dùng thuốc hoạt hóa plasminogen mô đường tĩnh mạch (intravenous tissue plasminogen activator – IVtPA); tPA đường động mạch (intraarterial tPA – IAtPA); phá vỡ và cắt bỏ huyết khối cơ học thông qua can thiệp thần kinh (neurointerventional mechanical disruption); và phá vỡ và cắt bỏ huyết khối cơ học thông qua can thiệp thần kinh hoặc dùng tPA đường động mạch ở những bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ. 

DWI = diffusion-weighted imaging, PWI = perfusion-weighted imaging.

+ 0 – 4.5 giờ: IVtPA (dùng tPA đường tĩnh mạch)

+ 0 – 6 giờ: IAtPA (dùng tPA đường động mạch) cho tuần hoàn trước

+ 0 – 8 giờ: phá vỡ và cắt bỏ huyết khối cơ học thông qua can thiệp thần kinh cho tuần hoàn trước

+ 0 – 24 giờ: phá vỡ và cắt bỏ huyết khối cơ học thông qua can thiệp thần kinh hoặc dùng tPA đường động mạch cho tuần hoàn sau.

Hình 2. Nhồi máu lổ khuyết mạn tính ở bệnh nhân nam 82 tuổi bị đái tháo đường, tăng huyết áp và thay đổi trạng thái tinh thần.

(a) Hình ảnh MRI khuếch tán (DWI) cho thấy một vùng có tín hiệu thấp ở trung tâm bán bầu dục (centrum semiovale) bên trái (mũi tên).

(b) Bản đồ ADC cho thấy một vùng có tín hiệu cao ở trung tâm bán bầu dục bên trái (mũi tên).

(c) Hình ảnh MRI xung T1W không tiêm thuốc tương phản cho thấy một vùng có tín hiệu thấp ở trung tâm bán bầu dục bên trái (mũi tên).

(d) MRI xung T1W có tiêm thuốc tương phản Gadolinium cho thấy một vùng có bắt thuốc ở trung tâm bán bầu dục trái (mũi tên).

(e) MRI xung T2W cho thấy một vùng có tín hiệu cao ở trung tâm bán bầu dục bên trái (mũi tên). 

Những dấu hiệu này phù hợp với nhồi máu lỗ khuyết mạn tính dẫn đến nhuyễn não tạo nang (xem Bảng 2).

 

Hình 3. Nhồi máu giai đoạn tối cấp sớm ở bệnh nhân nữ 49 tuổi bị yếu và cơ cứng chi dưới bên phải.

(a, b) Bản đồ ADC (a) và MRI khuếch tán DWI (b) cho thấy một vùng hạn chế khuếch tán (restricted diffusion) ở vỏ não vận động bên trái (mũi tên).

(c) Hình ảnh FLAIR cho thấy một vùng tương ứng có tín hiệu cao nhẹ (mũi tên).

(d) MRI T1W có tiêm thuốc tương phản Gadolinium cho thấy tăng bắt thuốc động mạch (arterial enhancement) (mũi tên). Không thấy tăng bắt thuốc nhu mô. 

(e) MRI T2W cho thấy một vùng có tín hiệu cao ở vỏ não vận động bên trái (mũi tên đen), dấu hiệu này cho thấy nhồi máu não xảy ra hơn 6 giờ (giai đoạn tối cấp muộn). Các vùng dưới vỏ não không đặc hiệu khác rải rác có tín hiệu cao cũng được thấy (mũi tên trắng), là yếu tố làm nhiễu dấu hiệu nhồi máu não giai đoạn tối cấp muộn. 

(f) Không thấy chuyển dạng xuất huyết trên xung SWI. 

Do có hiện tượng tăng bắt thuốc động mạch sớm và tín hiệu chỉ cao nhẹ trên xung FLAIR, nên nhồi máu não có thể xảy ra dưới 6 giờ (giai đoạn tối cấp sớm).

Trên thực tế, bệnh nhân này đã nhập khoa cấp cứu trong vòng 3 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng.

 

Hình 4. Nhồi máu não giai đoạn bán cấp sớm ở bệnh nhân nữ 87 tuổi bị mất nhận thức về nửa người (hemineglect) bên trái với thời điểm khởi phát không rõ.

(a) Bản đồ ADC cho thấy một vùng có tín hiệu thấp ở chỗ nối đỉnh chẩm (parietooccipital junction) bên phải (mũi tên), dấu hiệu này thường kéo dài trong khoảng 1 tuần. Vùng này cho thấy tín hiệu cao trên DWI (không hiển thị).

(b) Hình ảnh trên xung FLAIR cho thấy một vùng tương ứng có tín hiệu cao (mũi tên).

(c) MRI trên xung T1W cho thấy một vùng tương ứng có tín hiệu thấp (mũi tên).

(d) MRI trên xung T1W có tiêm thuốc tương phản Gadolinium cho thấy tăng bắt thuốc nhu mô ở vùng bị ảnh hưởng (mũi tên). Sự tăng bắt thuốc nhu mô thường được thấy khoảng 1 tuần sau nhồi máu. 

(e) MRI trên xung T2W cho thấy một vùng tương ứng có tín hiệu cao (mũi tên).

(f, g) Hình ảnh trên xung SWI (f) và xung phase của SWI (susceptibility-weighted phase) (g) cho thấy các sản phẩm của máu giai đoạn sớm (mũi tên) cho thấy có chuyển dạng xuất huyết.

Những dấu hiệu này cho thấy nhồi máu não giai đoạn bán cấp sớm, có thể xảy ra khoảng 7–10 ngày. Khi hỏi thêm nhân viên ở viện dưỡng lão, các triệu chứng đã xuất hiện trong khoảng 1 tuần.

 

Hình 5. Nhồi máu não giai đoạn mạn tính ở bệnh nhân nam 67 tuổi có tiền sử ung thư đầu và cổ. MRI được thực hiện để đánh giá thêm vùng giảm đậm độ ở thùy chẩm bên phải trong chụp PET/CT gần đây.

(a) MRI khuếch tán DWI cho thấy một vùng có tín hiệu thấp ở thùy chẩm bên phải (mũi tên) với viền ngoại vi có tín hiệu cao, dấu hiệu này có thể là do tín hiệu đã cao sẵn trên T2 (T2 shine-through).

(b) Bản đồ ADC cho thấy một vùng tương ứng có tín hiệu cao (mũi tên).

(c) MRI xung SWI cho thấy các sản phẩm xuất huyết (mũi tên) ở thùy chẩm phải.

(d) MRI xung T2W cho thấy một vùng có tín hiệu cao ở thùy chẩm phải (mũi tên).

(e) MRI xung T1W cho thấy vùng tương ứng có tín hiệu thấp (mũi tên).

(f) MRI xung T1 có tiêm thuốc tương phản cho thấy vùng tương ứng có tăng bắt thuốc nhu mô (mũi tên).

Những dấu hiệu này cho thấy nhồi máu não giai đoạn mạn tính có khả năng đã kéo dài từ 3 tuần đến 2 tháng. Khi được hỏi thêm, bệnh nhân cho biết gần đây đã bị khiếm khuyết thị trường bên trái, nhưng anh ta không nhớ chính xác khi nào triệu chứng bắt đầu.

 

Tài liệu tham khảo:

Imaging in Acute Stroke-Radiology Assistant

Sequence-specific MR Imaging Findings That Are Useful in Dating Ischemic Stroke

Người dịch: BS Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds