TUẦN HOÀN MẠCH MÁU NÃO (CEREBROVASCULAR CIRCULATION)
Các mạch máu não ngoài sọ (extracranial cerebral vessels) hai bên bao gồm động mạch cảnh chung (common carotid arteries), động mạch cảnh ngoài (external carotid arteries), động mạch cảnh trong (internal carotid arteries) và động mạch đốt sống (vertebral arteries). Dòng chảy vào (Inflow) các mạch máu này phụ thuộc vào van động mạch chủ (aortic valve), cung động mạch chủ (aortic arch), động mạch thân cánh tay đầu (brachiocephalic) và động mạch dưới đòn (subclavian arteries). Dòng chảy ra (Outflow) từ các mạch máu này được xác định bởi tình trạng của động mạch thân nền (basal cerebral arteries) (đa giác Willis-circle of Willis) và phần còn lại của tuần hoàn não trong sọ (intracranial cerebral circulation). Với dòng chảy vào bình thường, các đặc điểm của dạng sóng thường phản ánh sức cản của giường mạch máu ở đoạn xa. Các tổn thương tắc nghẽn ở đoạn gần, các tổn thương khu trú ở các đoạn động mạch riêng biệt và những thay đổi về sức cản của giường mạch máu ở đoạn xa đều góp phần vào những thay đổi được quan sát thấy ở các dạng sóng dòng chảy mạch máu não.
DẠNG SÓNG MẠCH MÁU NÃO BÌNH THƯỜNG (NORMAL CEREBROVASCULAR WAVEFORMS)
Các dạng sóng dòng chảy bình thường trong động mạch não cho thấy đường đi lên nhanh của tâm thu phản ánh các mạch máu ở đoạn gần và chức năng tim bình thường, nhưng các đặc điểm của phần tâm trương của dạng sóng được xác định bởi sức cản của giường mạch máu ở đoạn xa. Vì mô não thường có sức cản mạch máu thấp, nên dạng sóng động mạch cảnh trong bình thường cho thấy kiểu sóng có trở kháng thấp (low-resistive) với vận tốc tâm trương tương đối cao và dòng chảy thuận chiều trong suốt chu kỳ tim. Ngược lại, động mạch cảnh ngoài sọ bình thường cung cấp giường mạch máu có sức cản cao (da, cơ, xương) tương tự như động mạch ngoại vi và hiển thị kiểu dòng chảy động mạch đa pha điển hình.
Động mạch cảnh chung cung cấp máu cho động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, do đó dạng sóng động mạch cảnh chung bình thường chứa các đặc điểm của cả hai nhánh mạch máu. Tuy nhiên, vì động mạch cảnh trong (internal carotid) có lưu lượng dòng chảy cao hơn nhiều so với động mạch cảnh ngoài (external carotid), nên kiểu dòng chảy động mạch cảnh chung có xu hướng giống với động mạch cảnh trong, mặc dù thường có dòng chảy tâm trương thấp hơn. Dạng sóng dòng chảy bình thường của động mạch đốt sống (vertebral artery) cho thấy kiểu sóng có trở kháng thấp giống với động mạch cảnh trong. Đối với dạng sóng động mạch nói chung, việc không có sự mở rộng phổ (spectral broadening) trong dạng sóng mạch máu não cho thấy dòng chảy tầng (laminar flow). Bảng 10 minh họa các đặc điểm bình thường của dạng sóng dòng chảy trong động mạch não ngoài sọ (extracranial cerebral arteries).
BẢNG 10: DẠNG SÓNG MẠCH MÁU NÃO BÌNH THƯỜNG (NORMAL CEREBROVASCULAR WAVEFORMS)
Bảng 10A: Động mạch cảnh chung bình thường (Normal common carotid artery)
Dòng chảy ngược rất ít hoặc không có và dòng chảy tâm trương tương đối cao do ảnh hưởng rõ rệt hơn của động mạch cảnh trong có sức cản thấp (so với động mạch cảnh ngoài có sức cản cao).
Bảng 10B: Động mạch cảnh ngoài bình thường (Normal external carotid artery)
Sự hiện diện của pha dòng chảy ngược (reverse flow) vào cuối tâm thu (late systole) hoặc đầu tâm trương (early diastole) và kiểu dòng chảy đa pha (multiphasic flow) là đặc trưng của động mạch cung cấp máu cho giường mạch máu có sức cản cao.
Bảng 10C: Động mạch cảnh trong bình thường ở đoạn gần (Normal proximal internal carotid artery). Với sự phân tách dòng chảy dọc theo thành ngoài cùng của mạch máu.
Xoang cảnh (carotid bulb) có hình dạng phân kỳ-hội tụ (diverging–converging geometry) tạo ra các kiểu dòng chảy xoắn ốc (helical) hoặc dao động (oscillating) dọc theo thành ngoài cùng (outer wall) tách biệt với dòng chảy thuận chiều nhanh hơn dọc theo thành trong cùng (inner wall) hoặc vùng phân chia dòng chảy (flow divider) – một vùng được gọi là ‘phân tách dòng chảy-flow separation’ hoặc ‘phân tách lớp ranh giới-boundary layer separation’. Trong ví dụ, thể tích mẫu (sample volume-thanh Doppler) được đặt dọc theo thành ngoài cùng của xoang cảnh và kiểu dòng chảy thuận và ngược chiều xen kẽ với vận tốc thấp là điển hình của một vùng phân tách dòng chảy.
(“diverging–converging geometry” mô tả một đoạn mạch máu có hình dạng giống như một cái phễu, với phần đầu rộng dần và phần cuối hẹp dần).
Bảng 10D: Động mạch cảnh trong bình thường ở đoạn gần (Normal proximal internal carotid artery). Với dòng chảy thuận chiều dọc theo vùng phân chia dòng chảy (flow divider).
Trong ví dụ này, thể tích mẫu Doppler (sample volume-thanh Doppler) được đặt dọc theo vùng phân chia dòng chảy (flow divider) trong xoang cảnh (carotid bulb), và kiểu dòng chảy chủ yếu cho thấy dòng chảy thuận chiều trong suốt chu kỳ tim, đặc trưng của động mạch cảnh trong (ICA). Một số chu kỳ tim (cardiac cycles) cho thấy dòng chảy ngược tối thiểu (minimal reverse flow), rất có thể là do ảnh hưởng của vùng phân chia dòng chảy kế cận trong xoang cảnh (xem ví dụ về thành ngoài cùng ở trên).
Bảng 10E: Động mạch cảnh trong đoạn giữa bình thường (Normal mid-ICA).
Dòng chảy thuận chiều (Forward flow) trong suốt chu kỳ tim và vận tốc dòng chảy tâm trương tương đối cao là đặc trưng của động mạch tưới máu cho giường mạch máu có sức cản thấp.
Bảng 10F: Động mạch cảnh trong đoạn xa bình thường (Normal distal ICA)
Dòng chảy thuận chiều (Forward flow) trong suốt chu kỳ tim và vận tốc dòng chảy tâm trương tương đối cao được ghi nhận. Có thể có sự gia tăng vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) so với các đoạn gần và đoạn giữa của động mạch cảnh trong (ICA) liên quan đến mạch máu thu hẹp dần (vessel tapering).
Bảng 10G: Động mạch đốt sống bình thường (Normal vertebral artery)
Dòng chảy thuận chiều (Forward flow) trong suốt chu kỳ tim và vận tốc dòng chảy tâm trương tương đối cao được ghi nhận. Kiểu dòng chảy tương tự như của động mạch cảnh trong (ICA).
DẠNG SÓNG MẠCH MÁU NÃO BẤT THƯỜNG (ABNORMAL CEREBROVASCULAR WAVEFORMS)
Giống như các đoạn khác của hệ động mạch, các tổn thương tắc nghẽn đáng kể liên quan đến dòng chảy vào (inflow) các động mạch não ngoài sọ (extracranial cerebral arteries) tạo ra dạng sóng có đường đi lên chậm ở tâm thu (delayed systolic upstroke), đỉnh tâm thu tròn (rounded systolic peak) và vận tốc đỉnh giảm (decreased peak velocities). Hẹp khu trú (Focal stenoses) tạo ra các luồng vận tốc cao khu trú và dòng chảy hỗn loạn (turbulence) sau vị trí hẹp. Tổn thương tắc nghẽn đoạn xa dẫn đến tăng sức cản mạch máu, biểu hiện trên dạng sóng là dòng chảy tâm trương giảm hoặc dòng chảy ngược, các đặc điểm đặc biệt dễ nhận thấy ở các mạch máu thường có kiểu dòng chảy có trở kháng thấp, chẳng hạn như động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống. Bảng 11 minh họa các đặc điểm của dạng sóng dòng chảy bất thường trong động mạch não ngoài sọ.
BẢNG 11: DẠNG SÓNG MẠCH MÁU NÃO BẤT THƯỜNG (ABNORMAL CEREBROVASCULAR WAVEFORMS)
Bảng 11A: Động mạch cảnh chung: dạng sóng sau vị trí hẹp (distal to) động mạch thân cánh tay đầu (bên phải) (CCA: distal to innominate artery stenosis (right side))
Đường đi lên kéo dài (Prolonged upstroke), vận tốc đỉnh tâm thu giảm và đỉnh sóng giảm dần (dampened peak) đều là những đặc điểm điển hình do tổn thương tắc nghẽn ở đoạn gần gây ra. Có dòng chảy thuận chiều trong suốt chu kỳ tim. Có một số sự mở rộng phổ (spectral broadening), nhưng ‘cửa sổ-window’ tương đối sạch (clear) (màu đen) bên dưới phần tâm thu của dạng sóng cho thấy dòng chảy hỗn loạn tối thiểu, phù hợp với khoảng cách tương đối lớn giữa hẹp động mạch thân cánh tay đầu (innominate artery stenosis) và động mạch cảnh chung đoạn giữa (mid-CCA).
Bảng 11B: Động mạch cảnh chung: dạng sóng sau vị trí hẹp đoạn gần động mạch cảnh chung (CCA: distal to proximal CCA stenosis)
Dạng sóng động mạch cảnh chung (CCA) cho thấy đường đi lên kéo dài, vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) giảm và đỉnh sóng giảm dần. Có dòng chảy thuận chiều trong suốt chu kỳ tim và sự mở rộng phổ cho thấy dòng chảy hỗn loạn (turbulence) từ tổn thương động mạch cảnh chung đoạn gần hơn.
Bảng 11C: Động mạch cảnh chung: với sự tắc nghẽn động mạch cảnh trong cùng bên (CCA: with ipsilateral ICA occlusion) (CCA:common carotid artery, ICA: internal carotid artery)
Dạng sóng động mạch cảnh chung (CCA) cho thấy kiểu sóng có trở kháng cao không điển hình với pha dòng chảy ngược nhỏ ở cuối tâm thu và không có dòng chảy ở thì tâm trương. Trong trường hợp tắc nghẽn động mạch cảnh trong (ICA) cùng bên, dạng sóng của động mạch cảnh chung giống với dạng sóng của động mạch cảnh ngoài (ECA). Đường đi lên nhanh cho thấy dòng chảy vào bình thường.
Bảng 11D: Động mạch cảnh trong (ICA): sau vị trí hẹp động mạch cảnh chung (ICA: distal to CCA stenosis)
Dạng sóng động mạch cảnh trong cho thấy đường đi lên kéo dài và mở rộng phổ. Có dòng chảy thuận chiều trong suốt chu kỳ tim và dòng chảy tâm trương tương đối cao, đặc trưng của động mạch tưới máu cho giường mạch máu có sức cản thấp.
Bảng 11E: Động mạch cảnh trong: Hẹp < 50% (ICA: < 50% stenosis)
Vận tốc đỉnh ở động mạch cảnh trong (ICA) đoạn gần này thấp hơn ngưỡng thường dùng là 125 cm/giây đối với hẹp ICA ⩾ 50%. Sự mở rộng phổ trong suốt chu kỳ tim cho thấy dòng chảy hỗn loạn do tổn thương hẹp động mạch tạo ra.
Bảng 11F: Động mạch cảnh trong: Hẹp 50–69% (ICA: 50–69% stenosis)
Vận tốc đỉnh ở động mạch cảnh trong (ICA) này nằm trong khoảng từ 125 đến 230 cm/giây và vận tốc cuối tâm trương (EDV-End diastolic velocity) < 100 cm/giây. Các vận tốc này phù hợp với hẹp ICA 50–69%. Việc không có sự mở rộng phổ rất có thể là do vị trí của thanh thước Doppler (thể tích mẫu-Doppler sample volume) bên trong hoặc ngay đoạn xa dòng vận tốc cao do hẹp động mạch tạo ra.
Bảng 11G: Động mạch cảnh trong: Hẹp > 70% (ICA: > 70% stenosis)
Dòng chảy vận tốc cao khu trú này được tạo ra do hẹp nặng của ICA đoạn gần và có PSV khoảng 500 cm/giây và EDV gần 200 cm/giây. Đây là các đặc điểm của hẹp động mạch > 70%. Sự mở rộng phổ rộng cũng xuất hiện.
Bảng 11H: Động mạch cảnh trong gần tắc nghẽn hoàn toàn (‘dấu hiệu sợi dây’) (ICA near occlusion (‘string sign’))
Dạng sóng cho thấy kiểu dòng chảy không thường gặp xuất hiện trong tình trạng hẹp động mạch cảnh trong do bị tổn thương trong lòng mạch, thường lan vào trong sọ. Trong trường hợp này, có thể không có dòng chảy vận tốc cao khu trú và dạng sóng thường cho thấy vận tốc giảm.
Bảng 11I: Động mạch cảnh trong: với hẹp động mạch cảnh trong đoạn xa (ICA: with distal ICA stenosis)
Tăng tốc tâm thu nhanh cho thấy dòng chảy vào bình thường, nhưng giảm tốc nhanh với vận tốc thấp hoặc không có dòng chảy trong suốt thời kỳ tâm trương cho thấy sức cản mạch máu ở đoạn xa tăng bất thường.
Bảng 11J: Hẹp động mạch cảnh ngoài (ECA stenosis)
Vận tốc đỉnh tăng và phổ mở rộng cho thấy hẹp ở đoạn gần động mạch cảnh ngoài. Các đặc điểm khác, chẳng hạn như pha dòng chảy ngược ở cuối tâm thu và kiểu dòng chảy đa pha, là đặc trưng của động mạch cảnh ngoài.
Bảng 11K: Động mạch cảnh ngoài: với dòng chảy ngược do tắc nghẽn động mạch cảnh chung (ECA: with reversed flow due to CCA occlusion)
Tăng tốc tâm thu chậm (Delayed systolic acceleration) cho thấy dòng chảy vào bất thường qua giường mạch máu bàng hệ (collateral bed). Hướng dòng chảy ngược chiều xuất hiện trong suốt chu kỳ tim. Dòng chảy tâm trương tương đối cao là đặc trưng của dòng chảy đến giường mạch máu có sức cản thấp. Dạng sóng này có thể được mô tả là ‘cảnh trong hóa-internalized’ vì dạng sóng giống với dạng sóng động mạch cảnh trong điển hình.
Bảng 11L: Hẹp động mạch đốt sống (Vertebral artery stenosis)
Dòng chảy vận tốc cao khu trú được tạo ra bởi tình trạng hẹp nặng ở động mạch đốt sống đoạn gần. Có sự gia tăng đáng kể ở cả vận tốc đỉnh (PSV) và EDV với sự mở rộng phổ.
Bảng 11M: Tiền cướp máu của động mạch đốt sống (Vertebral artery pre-steal)
Trong giai đoạn sớm của sự tiến triển của việc cướp máu động mạch dưới đòn (subclavian steal), có sự giảm vận tốc phần giữa tâm thu (mid-systolic velocity deceleration) được ghi nhận trong dạng sóng động mạch đốt sống. Đặc điểm này trở nên rõ ràng hơn khi hẹp động mạch dưới đòn tiến triển và cuối cùng tạo ra dòng chảy ngược (xem thêm tình trạng cướp máu một phần ở bên dưới).
Bảng 11N: Cướp máu động mạch đốt sống (một phần) (Vertebral artery steal (partial))
Ghi nhận hướng dòng chảy thuận chiều và ngược chiều xen kẽ nhau trong mỗi chu kỳ tim, cho thấy tình trạng cướp máu một phần (partial) hoặc không hoàn toàn (incomplete). Mức độ cướp máu (một phần hoặc hoàn toàn) chủ yếu phụ thuộc vào độ chênh lệch áp lực (pressure gradients) do tổn thương động mạch thân cánh tay đầu (innominate artery) hoặc động mạch dưới đòn (subclavian artery) tạo ra.
Bảng 11O: Cướp máu động mạch đốt sống (hoàn toàn) (Vertebral artery steal (complete))
Dạng sóng động mạch đốt sống này cho thấy tình trạng cướp máu hoàn toàn (complete steal) với hướng dòng chảy ngược chiều trong suốt chu kỳ tim.
DẠNG SÓNG DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH BẤT THƯỜNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ TIM (ABNORMAL CAROTID DOPPLER WAVEFORMS ASSOCIATED WITH CARDIAC DISEASE).
Có một vài bất thường của tim sẽ làm thay đổi các kiểu dạng sóng dự kiến được quan sát thấy trong các động mạch. Nhiều thay đổi về dạng sóng thường được phát hiện ở động mạch cảnh, trong khi một số thay đổi có thể được đánh giá ở đoạn xa như động mạch đùi (femoral arteries). Các thay đổi về dạng sóng được quan sát thấy có thể khác nhau phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh lý tim. Bảng 12 tóm tắt một số dạng sóng thường gặp nhất liên quan đến các rối loạn tim khác nhau.
BẢNG 12: DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH CẢNH BẤT THƯỜNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ TIM (ABNORMAL CAROTID WAVEFORMS ASSOCIATED WITH CARDIAC DISEASE)
Bảng 12A: Hẹp van động mạch chủ (Aortic valve stenosis)
Sự thay đổi dạng sóng rõ ràng nhất ở động mạch cảnh chung (CCA) và động mạch cảnh trong (ICA). Kết quả là dạng sóng bị giảm dần (dampened waveform).
Bảng 12B: Hở van động mạch chủ (Aortic valve insufficiency)
Sự thay đổi dạng sóng rõ ràng nhất ở động mạch cảnh chung và động mạch cảnh trong. Kết quả là dòng chảy tâm trương giảm hoặc ngược chiều.
Bảng 12C: Hở van động mạch chủ (Aortic valve insufficiency)
Hở van động mạch chủ có thể dẫn đến mạch đập kép (bisferious pulse) với hai đỉnh rõ ràng trong thì tâm thu. Hai đỉnh được tách ra bằng sự co rút lại giữa thì tâm thu (mid-systolic retraction). Đỉnh thứ hai thường bằng hoặc lớn hơn đỉnh thứ nhất. Dòng chảy tâm trương đảo ngược cũng có thể xuất hiện.
Bảng 12D: Hẹp và hở van động mạch chủ (Aortic valve stenosis and insufficiency)
Sự thay đổi dạng sóng rõ ràng nhất ở động mạch cảnh chung và động mạch cảnh trong. Kết quả là đường đi lên kéo dài với đỉnh bị giảm dần (dampened peak) và dòng chảy tâm trương giảm hoặc ngược chiều (reduced or retrograde diastolic flow).
Bảng 12E: Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (Intra-aortic balloon pump-IABP)
Các dạng sóng của động mạch cảnh chung cho thấy hai đỉnh tâm thu: đỉnh đầu tiên là do sự co bóp tâm thất của chính bệnh nhân (1) và đỉnh thứ hai là do sự phồng lên (inflation) của bóng thiết bị (2). Sự xẹp xuống (Deflation) của bóng tạo ra sự đảo ngược ngắn của dòng chảy trong thời kỳ tâm trương (3).
Bảng 12F: Thiết bị hỗ trợ thất trái (Left ventricular assist device)
Các dạng sóng của động mạch cảnh trong này hiển thị PSV thấp hơn và EDV tăng. Phụ thuộc vào thiết bị cài đặt, có thể quan sát thấy sự giảm theo nhịp đập (pulsatility) của sóng nhiều hơn.
Bảng 12G: Rối loạn nhịp tim (Arrhythmia)
Dạng sóng của động mạch cảnh chung này hiển thị các chu kỳ dạng sóng với các khoảng không đều nhau và PSV khác nhau. Các kiểu sóng quan sát được sẽ khác nhau phụ thuộc vào loại loạn nhịp tim.
Tài liệu tham khảo:
Người dịch: Bs. Lê Thị Ny Ny – làm việc tại trung tâm Anhvanyds.
Phần 1: Động – tĩnh mạch chi trên và chi dưới:
Để lại một phản hồi Hủy