Vỡ đài bể thận tự phát kèm theo thoát nước tiểu là một tình trạng hiếm gặp và thường liên quan đến sỏi niệu quản gây tắc nghẽn. Tình trạng này đặt ra những tình huống khó xử trong chẩn đoán và điều trị, trong khi cần có cách tiếp cận từng bước để xác định chẩn đoán, điều trị và theo dõi.
Bệnh sử (Clinical History):
Bệnh nhân nam 64 tuổi nhập khoa cấp cứu với tình trạng đau hố chậu trái cấp tính (acute left-sided iliac fossa pain) trong 7 ngày. Hai ngày trước, bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm của bác sĩ (empirically) với nghi ngờ sỏi niệu quản (ureteral stone) tự thoát ra ngoài. Bệnh nhân có biểu hiện đau tự nhiên và đau khi đè vào tăng lên trong 6 giờ trước đó.
Đặc điểm hình ảnh (Imaging Findings):
X-quang bụng không có gì đáng chú ý (unremarkable), ngoại trừ sỏi tĩnh mạch vùng chậu (pelvic phleboliths) (Hình 1 và 2). Do các triệu chứng ngày càng nặng lên, CT được thực hiện cho thấy thận ứ nước (hydronephrosis) và tụ dịch sau phúc mạc (retro-peritoneal fluid collection). Một viên sỏi tắc nghẽn có bờ đều, đậm độ trung bình (intermediate density) (400 UH) và kích thước 13 mm, được thấy ở niệu quản trái đoạn gần (Hình 3 và 4). Ở thì bài tiết (urographic phase), sự thoát thuốc tương phản chứa iod (extravasation of iodinated contrast material) rõ được ghi nhận xung quanh niệu quản đoạn gần có sỏi, và chúng liên tục với ổ tụ dịch sau phúc mạc; đường vỡ (rupture) được ghi nhận ở nhóm đài giữa (middle calyceal level) của thận trái. Ổ tụ dịch sau phúc mạc lan rộng đến mức lỗ bẹn trong (internal inguinal orifice) theo sau cơ psoas và vượt qua đường giữa ở mức chia đôi động mạch chủ (aortic bifurcation) kéo dài vào khoang quanh thận đối diện (contralateral perirenal space) (Hình 5 và 6).
Thảo luận:
Thoát nước tiểu (Urine extravasation) là một tình trạng hiếm gặp do rò (leakage) nước tiểu của hệ thống thu thập đường niệu ở bất kỳ nhóm đài thận (calyx) nào đến niệu đạo (urethra). Thông thường tình trạng này được gây ra do chấn thương bên ngoài hoặc các thao tác do bác sĩ gây ra (iatrogenic manipulations). Hiếm gặp hơn, vỡ tự phát có thể xảy ra, thường là do hệ thống thu thập bị tắc nghẽn (obstructed collecting system) với áp lực truyền ngược lên (transmitted back pressure) (ví dụ như sỏi (calculi), dây thắt phẫu thuật (surgical ligature), khối u vùng bụng hoặc vùng chậu, mang thai, xơ hóa sau phúc mạc hoặc tắc nghẽn đường ra bàng quang). Hầu hết các trường hợp được thấy ở nhóm đài thận, điểm yếu nhất của hệ thống thu thập.
Về mặt lâm sàng, bệnh nhân có những biểu hiện không đặc hiệu tương tự như cơn đau quặn thận (renal colic) (đau hông, tiểu máu, buồn nôn, nôn, sốt, kích thích phúc mạc và/hoặc nhiễm trùng huyết). Cơn đau quặn thận là một cấp cứu đường niệu phổ biến, với tỷ lệ mới mắc ước tính khoảng 3–5%, phần lớn tình trạng này tự khỏi khi sỏi tự tống ra ngoài. Cơn đau quặn thận dai dẳng dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng cấp tính, thận ứ nước, suy thận và hiếm khi gây vỡ hệ thống thu thập. Vỡ đường niệu tự phát phải được xem xét khi triệu chứng đau hông lưng không đáp ứng hoặc tái phát sau khi điều trị.
Hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Chụp X quang bụng thường quy thường không giúp chẩn đoán. Siêu âm là phương thức hình ảnh đầu tiên đối với cơn đau quặn thận và có thể xác định thận ứ nước, sỏi trong bể thận và nang niệu (urinoma) quanh thận. Chụp bể thận đường tĩnh mạch (Intravenous pyelogram) có thể là một công cụ hữu ích, cho thấy sự thoát thuốc tương phản. CT là kỹ thuật được lựa chọn vì độ nhạy cao hơn và khả năng xác định vị trí vỡ bằng cách cho thấy sự rò thuốc tương phản. Các đặc điểm điển hình của vỡ đài thận bao gồm đài thận không đều, bờ không rõ (hazy margins), thâm nhiễm mỡ quanh thận và tụ dịch quanh thận. Chụp thì muộn là bắt buộc để xác định sự tăng đậm độ của nang niệu (urinoma). Hầu hết các nang niệu đều thoát ra vị trí dưới vỏ bao hoặc vào khoang quanh thận. Nếu lan rộng, rò nước tiểu có thể vượt qua đường giữa hoặc lan xuống phía dưới.
Việc phân biệt vỡ niệu quản (ureter rupture) với rách đài thận (forniceal tear) là rất quan trọng vì chúng có các phương pháp điều trị khác nhau. Vỡ niệu quản thường cần phải dẫn lưu (drainage) hoặc can thiệp phẫu thuật (surgical intervention), trong khi vỡ đài thận (forniceal rupture) thì điều trị bảo tồn (supportive management) (thường là đặt stent JJ niệu quản là phương pháp được lựa chọn). Một số tác giả thích phẫu thuật mở ngay cả đối với trường hợp vỡ đài thận, nhưng thông thường nó được áp dụng đối với những trường hợp thất bại điều trị trước đó.
Ở bệnh nhân của chúng tôi, stent JJ niệu quản đã được đặt mà không gặp bất kỳ vấn đề kỹ thuật nào. CT đối chứng được thực hiện 2 tuần sau đó cho thấy stent được đặt đúng vị trí (well-positioned stent), không có hiện tượng thoát thuốc tương phản và gần như đã giải quyết hoàn toàn ổ tụ dịch.
Danh sách chẩn đoán phân biệt: vỡ đài thận tự phát (Spontaneous calyceal rupture), thoát nước tiểu do chấn thương hoặc do điều trị (Traumatic or iatrogenic urinary extravasation), cổ trướng, áp xe ổ bụng, tụ máu ổ bụng, khối dạng nang.
Chẩn đoán cuối cùng: Vỡ đài thận tự phát.
Hình 1. Có nhiều nốt vôi hóa khu trú khác nhau xuất hiện ở vùng tiểu khung, một số có vùng trung tâm tương đối thấu quang (mũi tên). CT xác nhận có sỏi tĩnh mạch (xem Hình 2).
Hình 2. Hình ảnh tái tạo mặt cắt axial ở ngang mức niệu quản-bàng quang trái cho thấy các nốt vôi hóa vùng chậu đã được thấy trên X-quang bụng thường quy không nằm gần với niệu quản (mũi tên) và dấu hiệu đuôi sao chổi (comet-tail sign) (dấu *), xác nhận rằng chúng là sỏi tĩnh mạch (phleboliths).
Hình 3. Hình ảnh tái tạo mặt cắt axial tại rốn thận trái cho thấy thận ứ nước (*), với bờ bể thận không rõ và thâm nhiễm mỡ quanh thận phân bố không đối xứng. Lưu ý sỏi ở nhóm đài giữa không gây tắc nghẽn (mũi tên).
Hình 4a. Hình ảnh tái tạo mặt cắt axial ở ngang mức L3-L4 (a) và chỗ chia đôi động mạch chủ (b) cho thấy tụ dịch quanh niệu quản trái (#), sỏi gây tắc nghẽn niệu quản (mũi tên) và sự lan rộng của ổ tụ dịch đến khoang quanh thận (peri-renal space) và khoang cạnh thận trước (anterior para-renal space).
Hình 4b. Hình ảnh tái tạo mặt cắt axial ở ngang mức L3-L4 (a) và chỗ chia đôi động mạch chủ (b) cho thấy tụ dịch quanh niệu quản trái (#), sỏi gây tắc nghẽn niệu quản (mũi tên) và sự lan rộng của ổ tụ dịch đến khoang quanh thận (peri-renal space) và khoang cạnh thận trước (anterior para-renal space).
Hình 4c. Hình ảnh tái tạo mặt cắt coronal (c) cho thấy tụ dịch quanh niệu quản trái (#), sỏi gây tắc nghẽn (mũi tên) ở đoạn gần niệu quản, và sự lan rộng của ổ tụ dịch dọc theo cơ psoas (+) và vượt qua đường giữa (++).
Hình 5. Hình ảnh tái tạo mặt cắt axial ở ngang mức rốn thận trái cho thấy sự rò thuốc tương phản ở thì bài tiết với nang niệu (urinoma) có đậm độ trung bình (*). Lưu ý sự mất liên tục (interruption) của đài thận ở nhóm đài giữa, được cho là vị trí vỡ trước đó (mũi tên).
Hình 6a. Hình ảnh tái tạo mặt cắt axial (a, b) và mặt cắt coronal (b) cho thấy rõ sự thoát thuốc tương phản liên tục với hình ảnh tăng đậm độ của nang niệu (*) so với Hình 5. Sự thoát thuốc tương phản lan rộng ra xa xung quanh niệu quản cùng bên (ipsilateral ureter).
Hình 6b. Hình ảnh tái tạo mặt cắt axial (a, b) và mặt cắt coronal (b) cho thấy rõ sự thoát thuốc tương phản liên tục với hình ảnh tăng đậm độ của nang niệu (*) so với Hình 5. Sự thoát thuốc tương phản lan rộng ra xa xung quanh niệu quản cùng bên (ipsilateral ureter).
Hình 6c. Hình ảnh tái tạo mặt cắt axial (a, b) và mặt cắt coronal (b) cho thấy rõ sự thoát thuốc tương phản liên tục với hình ảnh tăng đậm độ của nang niệu (*) so với Hình 5. Sự thoát thuốc tương phản lan rộng ra xa xung quanh niệu quản cùng bên (ipsilateral ureter).
Tài liệu tham khảo:
Spontaneous calyceal rupture caused by urolithiasis
Bs. Lê Thị Ny Ny
Làm việc tại Anhvanyds
Để lại một phản hồi Hủy