Các nốt nhỏ tăng hồi âm ở vỏ thận có kích thước <1 cm phát hiện tình cờ – MRI dịch chuyển hóa học (với xung xóa mỡ vi thể và đại thể) có tính vượt trội hơn CT trong chẩn đoán xác nhận u cơ mỡ mạch máu (angiomyolipoma – AML)
Small (<1 cm) incidental echogenic renal cortical nodules: Chemical shift MRI outperforms CT for confirmatory diagnosis of angiomyolipoma (AML)
(Bài lược dịch, xin xem toàn bộ bài viết trong tài liệu gốc).
Các nốt tăng hồi âm không vôi hóa ở vỏ thận thường được phát hiện bằng siêu âm bụng (US). Phần lớn các nốt này là u cơ mỡ mạch máu lành tính (angiomyolipoma – AML), có ở 0,3–2,1% dân số khi khám nghiệm tử thi. Tăng hồi âm (khi không có vôi hóa) của AML ở thận là do sự hiện diện của mỡ đại thể (gross fat) hoặc mỡ trưởng thành (mature fat) bên trong nốt. Mặc dù AML thận thường tăng hồi âm rõ rệt, độ hồi âm có thể thay đổi tùy thuộc vào tỷ lệ tương đối của mỡ, cơ trơn và mạch máu bên trong nốt.
Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC – Renal cell carcinoma) thông thường được xem là ít tăng hồi âm hơn so với nhu mô vỏ thận, mặc dù độ hồi âm của RCC thay đổi tùy theo kích thước của nó. Forman và cộng sự đã chứng minh rằng 1/3 trường hợp RCC có kích thước < 3 cm có độ hồi âm tương đương với AML “kinh điển”. Trong một phân tích tổng hợp gần đây, Farrelly và cộng sự đã chứng minh rằng gần 1/2 trường hợp RCC kích thước nhỏ có độ hồi âm cao hơn so với nhu mô vỏ thận và 11,5% có độ hồi âm tương đương với mỡ ở xoang thận (renal sinus). Tăng hồi âm của RCC kích thước nhỏ được cho là do sự sắp xếp tế bào với các giao diện bên trong tăng lên và sự hiện diện của thoái hóa hoặc xuất huyết bên trong.
Nốt có độ hồi âm không đồng nhất, có tổn thương dạng nang trong khối u và sự hiện diện của viền giảm âm là những dấu hiệu siêu âm đặc hiệu gợi ý RCC có tăng hồi âm; trong khi bóng lưng ở phía sau tổn thương (posterior acoustic shadowing) hoặc giảm âm phía sau tổn thương (beam attenuation posteriorly) (do chứa mỡ) là một dấu hiệu siêu âm đặc hiệu gợi ý AML. Mặc dù những dấu hiệu siêu âm giúp phân biệt này là đặc hiệu, nhưng chúng thiếu độ nhạy (sensitivity) để phân biệt giữa AML và RCC khi phát hiện một nốt nhỏ tăng hồi âm ở vỏ thận trong thực hành hàng ngày.
Hình. Sơ đồ quản lý nốt nhỏ tăng hồi âm ở vỏ thận phát hiện tình cờ.
Hình. Bệnh nhân nữ 45 tuổi có nốt tăng hồi âm ở vỏ thận phát hiện tình cờ. Hình ảnh siêu âm 2D ở mặt cắt dọc và mặt cắt ngang (a) và hình ảnh Doppler màu (b) của thận trái cho thấy một nốt tăng hồi âm đồng nhất (homogeneously hyperechoic nodule) ở cực dưới (các mũi tên trắng), có kích thước 10 × 12 × 14 mm.
Hình ảnh CT có tiêm thuốc tương phản mặt phẳng axial (b) xác định sự hiện diện của nốt có đậm độ thấp (low-density nodule) ở cực dưới của thận trái đo được là −42 HU, chẩn đoán là mỡ đại thể trong AML.
Hình ảnh T1W mặt phẳng axial in-phase (IP) (c), opposed-phase (OP) (d) và xung xóa mỡ (FS) (e) và xung GRE cho thấy AML đồng tín hiệu với mỡ sau phúc mạc trên in-phase (IP) (mũi tên đen đặc trong hình c) và cho thấy xóa mỡ trên xung FS (mũi tên đen mở trong hình e) cũng chẩn đoán được mỡ đại thể (gross fat = mature fat). Tương tự như vậy, mỡ đại thể được chẩn đoán trên xung out-phase (OP) (d) bằng cách ghi nhận xảo ảnh “mực Tàu – india ink” hoặc “khắc – etching” ở bờ của nốt và thận kế cận (mũi tên đen) và không có xảo ảnh “mực Tàu” ở giao diện của nốt với mỡ sau phúc mạc (mũi tên đứt nét) trong hình d.
Hình. Bệnh nhân nam 36 tuổi có nốt tăng hồi âm ở vỏ thận phát hiện tình cờ. Hình ảnh siêu âm 2D và Doppler màu (a) theo mặt cắt dọc và ngang của thận phải cho thấy một nốt tăng hồi âm đồng nhất ở giữa cực trên và cực dưới (interpolar region) (các mũi tên trắng) có kích thước 8 × 6 × 6 mm.
– Hình ảnh CT không tiêm thuốc tương phản mặt phẳng axial (b) xác định sự hiện diện của một nốt có đậm độ thấp (mũi tên trắng mở) với phép đo ROI là −3 HU. Không thực hiện lập bản đồ điểm ảnh (Pixel mapping) và khuyến cáo chụp CT theo dõi.
– Hình ảnh CT có tiêm thuốc tương phản mặt phẳng axial theo dõi 6 tháng (c) cho thấy lại nốt nhỏ ở vỏ thận (mũi tên trắng hở), không thay đổi kích thước nhưng vẫn không rõ bản chất; khuyến cáo chụp MRI.
– Hình ảnh trên xung T1W in-phase (IP), out-phase (OP), GRE có FS trên mặt phẳng axial (từ trái sang phải trong hình d) cho thấy nốt ở thận là một ổ chấm nhỏ (punctate focus) có xóa mỡ (signal loss) trên hình ảnh out-phase (OP) (mũi tên trắng). Tổn thương một lần nữa được coi là không xác định (indeterminate) và khuyến cáo nên theo dõi.
– Hình ảnh trên xung T1W in-phase (IP), out-phase (OP), GRE có FS trên mặt phẳng axial (từ trái sang phải trong hình e) được thực hiện 3 năm sau đó xác nhận chẩn đoán là AML ở thận với tình trạng xóa mỡ dai dẳng trên hình ảnh out-phase (OP) (mũi tên đứt nét) và mất cường độ tín hiệu bây giờ được ghi nhận trên xung xóa mỡ (FS) (mũi tên đen dày) so với hình ảnh in-phase (IP) (mũi tên đen mỏng) T1W. Nhìn lại, chẩn đoán là rõ ràng khi chụp MRI lần đầu hình (d); mất tín hiệu (xóa mỡ) trên hình ảnh out-phase (OP) ở các nốt tăng hồi âm đồng nhất có kích thước <1 cm xác nhận là AML.
Tóm lại, phát hiện tình cờ nốt tăng hồi âm ở vỏ thận là một tình huống lâm sàng thường gặp với chẩn đoán phân biệt trên hình ảnh là AML ở thận hoặc RCC kích thước nhỏ. Các đặc điểm siêu âm phân biệt là có độ đặc hiệu nhưng thiếu độ nhạy. Các chiến lược quản lý khác nhau và gây tranh cãi (controversial). Dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có, CT đã được khuyến cáo giúp mô tả thêm đặc điểm của tất cả các nốt tăng hồi âm ở vỏ thận bất kể kích thước của nốt.
Mặc dù điều này thường được chấp nhận rộng rãi đối với các nốt lớn hơn, nhưng liệu CT có cần thiết để mô tả đặc điểm của tất cả các tổn thương (bao gồm cả những tổn thương <1 cm) hay không vẫn chưa chắc chắn do thiếu bằng chứng sẵn có. Theo ý kiến của các tác giả này, nếu cần chụp hoặc thực hiện thêm hình ảnh cho các tổn thương nhỏ (<1 cm), MRI dịch chuyển hóa học (chemical shift MRI) chứ không phải CT là xét nghiệm hình ảnh được ưu tiên.
Một số hình ảnh U thận trên siêu âm: (Tài liệu từ NEPHROPOCUS)
Hình. U cơ mỡ mạch máu (AML) kích thước nhỏ ở thận.
Hình. U cơ mỡ mạch máu (AML) kích thước lớn với tăng hồi âm và có bóng lưng phía sau (acoustic shadowing) trên siêu âm. (Hình ảnh bóng lưng phía sau (posterior acoustic shadowing) tương tự với hình ảnh giảm âm phía sau (posterior beam attenuation) do trong AML có chứa mỡ).
Hình. Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) được chứng minh bằng sinh thiết.
Hình. Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) có vôi hóa.
Tài liệu tham khảo
Người dịch: Bs. Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds.
Để lại một phản hồi Hủy