Khớp vai (shoulder joint) là khớp dễ bị trật nhất trong toàn bộ khớp của cơ thể. Mặc dù khớp này dễ bị tổn thương nhất, nhưng nó cũng mang lại lợi ích với phạm vi chuyển động rộng. Có nhiều thành phần hoạt động phối hợp nhau để bù lại sự mất vững này của khớp ổ chảo – cánh tay (glenohumeral joint), nhưng sụn viền ổ chảo (glenoid labrum) là có liên quan nhiều nhất. Nhìn chung, sự mất vững (instability) theo một hướng nhất định khi thăm khám lâm sàng có thể được chia thành mất vững ra trước và ra sau, thường gây tổn thương sụn viền trước dưới (anteroinferior) và sau dưới (posteroinferior).
Trong trường hợp đặc biệt của tổn thương sụn viền trên, để ngăn chặn nguy cơ trật khớp nhờ các cấu trúc bao gồm mỏm cùng vai (acromion); do đó, trong khi tổn thương ở những nơi khác thường biểu hiện dưới dạng mất vững lâm sàng (clinical instability) thì tổn thương sụn viền trên (superior labrum) thường được mô tả bằng thuật ngữ mất vững vi thể (microinstability). Trong trường hợp đặc biệt này, một trong những điều quan tâm chính của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau (SLAP) kinh điển.
Sụn viền ổ chảo (glenoid labrum) cũng có nhiều biến thể bình thường (normal variants) có thể giống với (mimic) rách sụn viền (labral tears). Sự hiểu biết về các biến thể này đóng vai trò quan trọng trong việc diễn giải hình ảnh của sụn viền vì chẩn đoán nhầm (misdiagnosis) các biến thể sụn viền là rách sụn viền có thể dẫn đến phẫu thuật không cần thiết và giảm khả năng vận động của khớp vai.
Bài viết này đánh giá giải phẫu sụn viền và các biến thể bình thường của sụn viền, mô tả các đặc điểm hình ảnh của sụn viền và thảo luận về cách phân biệt các biến thể bình thường với rách sụn viền. Các tổn thương bệnh lý sụn viền đặc biệt được mô tả theo góc 1/4 của sụn viền (trước dưới, sau dưới và trên) và các đặc điểm hình ảnh được mô tả chi tiết.
Giới thiệu
Sụn viền ổ chảo là cấu trúc thiết yếu và do đó tham gia vào chức năng của khớp vai. Khớp này có phạm vi chuyển động lớn nhất trong tất cả các khớp của cơ thể, đánh đổi cho điều này là nó dễ bị tổn thương dưới dạng mất vững (instability).
Trong khi thuật ngữ mất vững khớp ổ chảo cánh tay (glenohumeral joint instability) gợi lên ngay lập tức những suy nghĩ về các dấu hiệu bệnh lý của sụn viền, quá trình ổn định (stabilization) của khớp này lại bao gồm nhiều mặt (multifaceted) và không chỉ bao gồm sụn viền mà còn bao gồm các thành phần cố định giúp ổn định (static stabilizers) khác như dây chằng ổ chảo cánh tay (glenohumeral ligaments), các thành phần di dộng giúp ổn định nhờ gân cơ chóp xoay (rotator cuff) và hiện tượng cơ học về khoảng không (vacuum) được tạo ra bởi sự tiếp xúc giữa sụn viền và bề mặt khớp xương cánh tay.
Bản chất cân bằng của các thành phần giúp ổn định nhiều mặt, phức tạp về mặt giải phẫu và liên kết với nhau chặt chẽ này có vai trò rất quan trọng đối với sự khỏe mạnh của khớp.
Khái niệm về sự cân bằng cấu trúc của khớp, khi kết hợp với việc xem xét cơ chế tổn thương và mức độ nặng của tổn thương cấu trúc ở khớp vai, giúp công nhận rằng có nhiều dấu hiệu bệnh lý và biểu hiện lâm sàng khác nhau. Những điều này có thể dao động từ tình trạng mất vững vi thể (microinstability) (chấn thương cấp tính nhỏ tiềm ẩn trên lâm sàng hoặc vi chấn thương mạn tính lặp đi lặp lại) đến tình trạng mất vững đại thể (macroinstability) (chấn thương cấp tính đáng kể rõ ràng trên lâm sàng hoặc vi chấn thương mạn tính lặp đi lặp lại). Những khái niệm cơ bản này cung cấp một cách tiếp cận các dấu hiệu bệnh lý sụn viền trên với tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau (SLAP), cũng như các dấu hiệu bệnh lý của sụn viền sau chấn thương liên quan đến tình trạng mất vững đại thể.
Tổn thương sụn viền đã được xác định nhiều trong tài liệu về nội soi khớp (arthroscopic) và chẩn đoán hình ảnh. Tần suất xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đang tăng lên và song song với nhiều phẫu thuật nội soi khớp được thực hiện để sửa chữa. Sự gia tăng này là do kiến thức và hiểu biết được cải thiện về tổn thương bệnh lý sụn viền, cũng như các ứng dụng kỹ thuật ưu việt để mô tả đặc điểm và chẩn đoán không xâm lấn. Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của rách sụn viền có thể gặp nhiều khó khăn vì nhiều lý do, trong đó có sự góp phần mạnh mẽ của các biến thể giải phẫu.
Bài viết này mô tả giải phẫu của sụn viền ổ chảo, các biến thể sụn viền bình thường, các xem xét kỹ thuật chụp cộng hưởng từ (MRI), tiêu chuẩn chẩn đoán trên MRI đối với các dấu hiệu bệnh lý sụn viền và các dấu hiệu bệnh lý thường gặp của sụn viền, tập trung vào các tổn thương do mất vững và tổn thương bệnh lý SLAP.
Giải phẫu (Anatomy)
Sụn viền (Labrum) là cấu trúc sụn sợi (fibrocartilaginous) bám vào ngoại vi của ổ chảo (glenoid). Nó bám theo đường viền của vành ổ chảo bên dưới và do đó có hình bầu dục. Sụn viền làm sâu thêm hố ổ chảo khoảng 1/3 và tăng diện tích tiếp xúc giữa chỏm xương cánh tay và khoang ổ chảo, do đó tăng độ vững cho khớp.
Sụn viền được tạo thành từ các bó sợi collagen chạy theo hướng chu vi xung quanh vành ổ chảo (glenoid rim). Tại đầu dài gân cơ nhị đầu (long head of the biceps tendon – LHBT), các sợi collagen chu vi hòa lẫn với các sợi hướng ra ngoài. Hầu hết các sợi collagen được tạo thành từ collagen type I; collagen type II hiện diện với số lượng ít hơn. Phần ngoài cùng của sụn viền có mạch máu (vascularized), phần trong cùng không có mạch máu (avascular). Sụn viền chứa các đầu tận thần kinh tự do (free nerve endings) ở ngoại vi của nó.
Với mục đích mô tả, vị trí của sụn viền được xác định bằng cách chồng mặt đồng hồ lên bề mặt ổ chảo. Theo quy ước, 12 giờ là trên, 3 giờ là trước, 6 giờ là dưới và 9 giờ là sau (Hình E1). Một cách khác, sụn viền có thể được chia thành sáu đoạn: trên, trước trên, trước dưới, dưới, sau dưới và sau trên.
Sụn viền giúp ổn định khớp vai bằng cách hạn chế chuyển động ra trước và ra sau của xương cánh tay. Nó cũng đóng vai trò là vị trí bám quan trọng cho các dây chằng ổ chảo cánh tay và đầu dài gân cơ nhị đầu. Phía trên, gần vị trí 12 giờ, sụn viền hợp nhất với điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu. Tiếp theo trên mặt đồng hồ là dây chằng ổ chảo cánh tay trên (superior glenohumeral ligament) và dây chằng ổ chảo cánh tay giữa (middle glenohumeral ligament – MGHL). Cả hai đều đi xuống ra ngoài, bám vào xương cánh tay ở vùng củ bé (lesser tuberosity). Dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (inferior glenohumeral ligament – IGHL) kéo dài toàn bộ nửa dưới của sụn viền và bao gồm một dải ở trước (anterior band), một dải ở sau (posterior band) và một túi nách (axillary pouch) xen kẽ vào. Dây chằng ổ chảo cánh tay là cấu trúc giúp ổn định thụ động chủ yếu của khớp vai.
Không nên xem sụn viền là một cấu trúc đơn độc. Sụn viền bao gồm các bó sợi collagen song song chạy quanh chu vi ổ chảo và mở rộng vào các cấu trúc xung quanh, tạo thành một hệ thống liên kết nhau được gọi là hệ thống sợi quanh khớp (periarticular fiber system). Hầu hết sụn viền sau trên bao gồm các sợi quanh khớp kéo dài từ sụn viền đến gân cơ nhị đầu. Ở sụn viền trước và sụn viền trước trên, có các sợi liên kết giữa sụn viền và dây chằng ổ chảo cánh tay trên và dây chằng ổ chảo cánh tay dưới, và cũng có các sợi kéo dài từ sụn viền trước trên giống như tấm thảm đi vào khoảng trống chóp xoay (rotator interval). Giải phẫu này cung cấp cái nhìn rõ ràng về phân loại các tổn thương SLAP, được đặc trưng phần lớn bởi vị trí của các bất thường sụn viền và sự lan rộng của chúng vào các cấu trúc liên kết kế cận của hệ thống sợi quanh khớp.
Một chức năng khác của sụn viền là cung cấp chất dinh dưỡng cho khoang ổ chảo và giúp bôi trơn khớp vai. Nó cũng bảo vệ sụn bên dưới khỏi bị nén ép (compression) và tổn thương cắt trượt (shear damage).
Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ (MR Imaging Technique)
Rất nhiều tài liệu đề cập đến vai trò của MRI và chụp MRA có tiêm thuốc tương phản nội khớp (MR arthrography – MRA) như là công cụ hình ảnh để xác định các tổn thương bệnh lý sụn viền. Mặc dù có nhiều báo cáo cho rằng chụp MRA vượt trội hơn MRI thông thường (conventional MRI) trong chẩn đoán các tổn thương sụn viền (ngay cả đối với MRI 3T), kết quả của một phân tích tổng hợp các tài liệu khi xem xét hai kỹ thuật này cho thấy MRA có tiêm thuốc nội khớp (MRA) chỉ vượt trội hơn MRI một chút trong việc phát hiện các tổn thương ở sụn viền ổ chảo cánh tay.
Về việc lựa chọn chụp MRI so với chụp MRA để đánh giá sụn viền ổ chảo, thì biểu hiệu lâm sàng của bệnh nhân là một điều rất quan trọng khi lựa chọn công cụ hình ảnh. Bệnh nhân có các triệu chứng cấp tính hoặc tổn thương bệnh lý nặng, mất vững có nhiều khả năng có sự tương phản hình ảnh nội tại với tràn dịch (effusion) hoặc thay đổi mô mềm giúp chẩn đoán và mô tả đặc điểm mà không cần thủ thuật xâm lấn.
Ngược lại, bệnh nhân có triệu chứng mạn tính hoặc bất thường bệnh lý được nghi ngờ là kín đáo (subtle) hơn dựa trên đánh giá lâm sàng thường cần chụp MRA. Chụp MRA có thể được thực hiện trực tiếp bằng cách tiêm thuốc tương phản vào trong khớp hoặc gián tiếp bằng cách tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch.
Ưu điểm vượt trội của chụp MRA có tiêm thuốc nội khớp trực tiếp là nhờ vào sự căng phồng của khớp (joint distension). Điều này giúp phân biệt nếp gấp dư thừa của bao khớp (redundant capsule) với mô sụn viền kế cận (adjacent labral tissue) và hơn nữa cho phép thuốc tương phản (contrast material) đi vào sụn viền trong trường hợp rách sụn viền mất vững, cũng như giữa sụn viền và ổ chảo trong trường hợp bong sụn viền (labral detachment). Hai kiểu này đại diện cho các loại bất thường bệnh lý về sụn viền thường gặp mà nếu không có MRA thì có thể không phát hiện được bất thường. Khả năng của MRA trực tiếp giúp mô tả các kiểu tổn thương này mang lại lợi ích chẩn đoán rõ ràng so với chụp MRI thông thường, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng mạn tính khi thăm khám hoặc những bệnh nhân không có tiền sử tổn thương cấp tính sau chấn thương. Nhược điểm của kỹ thuật này là tính xâm lấn, nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu, cũng như gây khó chịu và đau đớn cho bệnh nhân trong và sau khi thực hiện thủ thuật. Tuy nhiên, những biến chứng này hiếm khi xảy ra.
Chụp MRA trực tiếp hữu ích trong việc phân biệt các biến thể giải phẫu bình thường với các tổn thương SLAP. Khi so sánh với tiêu chuẩn tham chiếu—tức là nội soi khớp—chụp MRA trực tiếp mang lại độ nhạy từ 82% đến 100%, độ đặc hiệu từ 71% đến 98% và độ chính xác từ 83% đến 94% trong việc phát hiện các tổn thương SLAP. Chụp MRA trực tiếp (direct MR arthrography) giúp tăng đáng kể độ chính xác và độ nhạy trong việc phát hiện các tổn thương SLAP khi so sánh với chụp MRI thông thường, với giảm ít hoặc không giảm độ đặc hiệu. Tuy nhiên, việc phân loại các tổn thương SLAP gây nhiều tranh cãi hơn và có những hạn chế đối với cả chụp MRA trực tiếp và nội soi khớp (arthroscopy).
Về chẩn đoán tổn thương sụn viền trước dưới, độ chính xác của chụp MRA trực tiếp so với nội soi khớp được báo cáo là 89% trong việc phát hiện tất cả các vết rách sụn viền trước dưới và 84% trong việc phân loại các vết rách này. Cho đến nay, tài liệu vẫn thiếu các báo cáo hình ảnh về độ chính xác của MRI và MRA so với nội soi khớp để chẩn đoán rách sụn viền sau dưới.
Tại các bệnh viện của các tác giả viết bài này, chụp MRA trực tiếp được thực hiện bằng cách tiêm trực tiếp dung dịch pha loãng 1:100 của thuốc tương phản gốc gadolinium được trộn với một thể tích tương đương của thuốc tương phản chứa iod để pha loãng cuối cùng thành 1:200. Có thể sử dụng nhiều cách tiếp cận bằng kim khác nhau; các tác giả ủng hộ cách tiếp cận nhắm mục tiêu (targeted approach) trong đó cố gắng đặt kim ra xa vị trí nghi ngờ có tổn thương bệnh lý. Ví dụ, phương pháp tiếp cận phía sau được sử dụng khi nghi ngờ có bất thường bệnh lý sụn viền trước, do đó tránh được yếu tố gây nhiễu của thoát mạch thuốc tương phản do sai sót khi làm thủ thuật (iatrogenic extravasation). Sau đó, chụp MRI được thực hiện bằng cách sử dụng chuỗi xung T1W xóa mỡ (FS) trên ba mặt phẳng, bổ sung với chuỗi xung T2W xóa mỡ và T1W không xóa mỡ để giúp xác định các bất thường bệnh lý không được thể hiện rõ trên hình ảnh chụp MRA.
Khi bệnh nhân hợp tác tốt, hình ảnh bổ sung thường được thực hiện bằng cách di chuyển cánh tay từ vị trí trung tính mở rộng sang bên để dạng và xoay ngoài (abduction and external rotation – ABER). Tư thế này thay đổi động học của bao khớp, tạo lực căng lên dải trước của cấu trúc túi nách (axillary pouch) và dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL) trong khi bao khớp trên và bề mặt dưới của chóp xoay trở nên lỏng lẻo. Sự thay đổi tư thế này làm tăng khả năng dễ thấy các tổn thương sụn viền trước dưới, đặc biệt là các tổn thương Perthes, và cũng cho phép đánh giá bề mặt dưới của chóp xoay.
Các nghiệm pháp đặc biệt khác, ví dụ như kéo tạ và tư thế “FADIR – flexion, adduction, internal rotation” (gập, khép, xoay trong)—có thể làm tăng khả năng phát hiện rách SLAP và tổn thương sụn viền sau dưới—vẫn chưa được áp dụng để sử dụng thường quy trong lâm sàng.
Với chụp MRA gián tiếp, thuốc tương phản gốc gadolinium tiêm tĩnh mạch (liều thường dùng là 0,1 mmol trên một kilôgam trọng lượng cơ thể) được sử dụng để tăng tương phản khoang khớp và gián tiếp tạo ra hiệu ứng chụp khớp (arthrographic effect). Kỹ thuật này tìm kiếm sự tăng tưới máu (increased vascularization) và tình trạng không có màng đáy trong các cấu trúc bao hoạt dịch để thuốc tương phản gốc gadolinium tiêm tĩnh mạch có thể khuếch tán vào khớp. Vận động khớp vai trong khoảng 10 phút sau khi tiêm thuốc tương phản và sử dụng chuỗi xung MRI xóa mỡ (FS) giúp tăng độ nhạy phát hiện rách sụn viền.
Chụp MRA gián tiếp cho thấy độ chính xác tốt trong chẩn đoán tổn thương SLAP, với nội soi khớp được sử dụng làm tiêu chuẩn tham chiếu. Độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán rách sụn viền được báo cáo lần lượt là 91% và 92%, cao hơn các giá trị đạt được bằng chụp MRI thông thường và chỉ thấp hơn một chút so với các giá trị đạt được bằng chụp MRA trực tiếp. Chụp MRA gián tiếp có ưu điểm là có thể tránh được thủ thuật xâm lấn và phơi nhiễm với bức xạ ion hóa khi so sánh với kỹ thuật trực tiếp. Nhược điểm là không làm căng phồng khớp và làm tăng bắt thuốc tương phản của tất cả các cấu trúc mạch máu trong khớp, điều này có thể dẫn đến việc đánh giá quá mức các dấu hiệu bệnh lý.
Khi sử dụng MRI thông thường mà không chụp MRA, tốt nhất là đánh giá sụn viền bằng cách sử dụng các chuỗi xung nhạy với dịch (fluid-sensitive sequences) ở ba mặt phẳng. Các chuỗi xung T2W FS được thực hiện để có thể sử dụng cùng một hình ảnh nhằm đánh giá chính xác gân chóp xoay.
Các mặt phẳng tốt nhất được sử dụng để đánh giá sụn viền là mặt phẳng coronal và axial oblique. Khi đánh giá một tổn thương đặc biệt, mặt phẳng tốt nhất thường là mặt phẳng vuông góc với vị trí tổn thương—tức là mặt phẳng axial chếch đối với các tổn thương trước và sau và mặt phẳng coronal chếch đối với các tổn thương sụn viền trên.
Mặc dù các kỹ thuật MRA trực tiếp được coi là tiêu chuẩn tham chiếu để chẩn đoán các tổn thương sụn viền, chụp cắt lớp vi tính (CT) khớp cũng được báo cáo có độ chính xác là 86,3% trong việc phát hiện các tổn thương SLAP và độ chính xác là 97,3% trong việc chẩn đoán các tổn thương Bankart. Ngoài việc sử dụng cho những bệnh nhân có chống chỉ định chụp MRI, chụp CT khớp (CT arthrography) cũng có thể được sử dụng để đánh giá các cấu trúc xương. Chụp CT khớp có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán gãy xương vành ổ chảo và cũng được sử dụng để đánh giá phần xương còn lại của ổ chảo (glenoid bone stock) ở những bệnh nhân bị trật khớp tái hồi, mặc dù chụp MRI có thể được sử dụng cho chỉ định này.
Đặc điểm hình ảnh MRI của sụn viền bình thường và các biến thể bình thường của sụn viền (MR Imaging Features of the Normal Labrum and Normal Labral Variants)
Biến thể giải phẫu thường được quan sát thấy ở sụn viền trước trên và sụn viền trên, với các nhà nghiên cứu báo cáo tỷ lệ xảy ra khoảng 13,5% và phương sai rộng (wide variance). Hầu hết các biến thể sụn viền bình thường xảy ra giữa vị trí 11 giờ và 3 giờ; bên dưới vị trí 3 giờ thì sụn viền được gắn chặt vào ổ chảo. Tuy nhiên, có những nghiên cứu chỉ ra rằng các biến thể sụn viền có thể kéo dài bên dưới vị trí 3 giờ cũng như phía sau điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu (LHBT) tại củ trên ổ chảo.
Việc tương tự với các biến thể giải phẫu này, có thể giống với rách và nó là cạm bẫy trong chẩn đoán hình ảnh, đây là điều rất quan trọng để diễn giải đặc điểm hình ảnh của sụn viền. Điều quan trọng là phải nhận ra các biến thể giải phẫu và mối liên quan chặt chẽ với biểu hiện lâm sàng và các dấu hiệu khi thăm khám thực thể. Nhiệm vụ chính của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là mô tả các dấu hiệu đặc trưng cho sụn viền (gồm hình thái, cường độ tín hiệu, và nơi bám, cùng với vị trí của các dấu hiệu). Trong một số trường hợp, ngay cả đặc điểm này cũng không thể giúp phân biệt rõ ràng giữa biến thể giải phẫu và tổn thương bệnh lý nhưng luôn có thể cung cấp thông tin hữu ích cho chẩn đoán lâm sàng và lập kế hoạch điều trị.
Hình dạng của sụn viền (Morphologic Appearance)
Hình dạng mặt cắt ngang của sụn viền là hình tam giác trong hầu hết các trường hợp (sụn viền trước: 64%; sụn viền sau: 47%), tiếp theo là hình tròn (sụn viền trước: 17%; sụn viền sau: 33%). Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, hình dạng sụn viền bình thường có thể bị tù (blunted), chẻ (cleaved), khuyết (notched) hoặc thậm chí là dẹt (flat). Sụn viền cũng có thể tạo ra hình dạng khuyết (notching) giả nếu chúng ta nhầm lẫn dây chằng ổ chảo cánh tay đối diện nằm gần với một phần của sụn viền.
Sụn viền trước cho thấy sự thay đổi hình dạng nhiều hơn so với sụn viền sau. Phần trước và phần dưới của sụn viền nhỏ hơn so với phần sau và phần trên của sụn viền. Sụn viền bình thường trung bình có độ dày là 3 mm và chiều rộng là 4 mm; tuy nhiên, có sự khác nhau lớn giữa các cá thể (thường dao động từ 2 đến 14 mm), điều này làm giới hạn giá trị của kích thước như một công cụ chẩn đoán.
Cường độ tín hiệu (Signal Intensity)
Sụn viền bình thường chủ yếu có tín hiệu thấp đồng nhất (uniformly hypointense) trên tất cả các chuỗi xung MRI vì nó có thời gian thư giãn T2 ngắn, một hiệu ứng thường được cho là do thành phần đồng nhất của sụn sợi (fibrocartilage). Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng sụn viền thực sự không hoàn toàn là sụn sợi hoặc đồng nhất, điều này giải thích lý do sụn viền bình thường có thể có các đường thẳng hoặc hình cầu có tín hiệu cao, đặc biệt là trên hình ảnh có trọng số trung gian (intermediate-weighted images) và ở những người lớn tuổi. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của tín hiệu cao bên trong sụn viền vẫn chưa rõ ràng, đặc biệt nếu hình thái của sụn viền là bình thường. Tín hiệu cao có thể là biến thể bình thường hoặc cho thấy những thay đổi thoái hóa giai đoạn sớm hoặc sau chấn thương.
“Hiệu ứng góc ma thuật – magic angle effect” có thể góp phần làm tăng cường độ tín hiệu ở sụn viền sau trên. Các sợi collagen theo chu vi của sụn viền sau trên được định hướng theo “góc ma thuật – magic angle” khoảng 57° so với từ trường tĩnh (static magnetic field), tạo ra cường độ tín hiệu cao ở sụn viền, rõ nhất trên các chuỗi xung thu được với thời gian phản hồi (TE) ngắn (short echo times). Việc ý thức về hiệu ứng này đặc biệt quan trọng khi thăm khám bằng hình ảnh ở các vận động viên ném bóng, vì họ dễ bị các bất thường bệnh lý ở sụn viền sau trên do nén ép bên trong.
Cường độ tín hiệu trung gian cũng có thể được thấy tại chỗ nối sụn viền – sụn khớp (chondrolabral junction), tương ứng với vùng chuyển tiếp của sụn sợi và không nên nhầm lẫn với rách sụn viền. Hai loại của điểm nối sụn viền – sụn khớp đặc biệt đã được mô tả trên hình ảnh MRI. Loại đầu tiên, được gọi là loại A (type A), cho thấy sự chuyển tiếp đột ngột (abrupt transition) từ sụn viền (labrum) sang sụn khớp (cartilage), với sụn viền có bờ tự do sắc nét. Loại B (Type B) cho thấy vùng chuyển tiếp từ từ (gradual transition) khi sụn viền sợi (fibrous labrum) hòa lẫn với sụn hyalin trong ổ chảo (glenoid hyaline cartilage), dẫn đến cường độ tín hiệu trung gian tại chỗ nối sụn viền – sụn khớp. Giao diện của sụn viền – sụn khớp này thường được thấy ở nửa trên của ổ chảo, và tín hiệu cao không lan vào chất sụn viền (labral substance), một dấu hiệu giúp phân biệt nó với các bất thường bệnh lý sụn viền.
Sự bám dính của sụn viền (Attachment)
Sụn viền có một mạng lưới phức tạp gồm mô mềm (hệ thống sợi quanh khớp) và các điểm bám vào xương (osseous attachments). Đối với các điểm bám vào xương, sụn viền bám chặt hơn ở phần sau và dưới của ổ chảo, trong khi các phần trên (trước) thường không bám chặt vào ổ chảo và di động hơn. Gần đây, người ta đã mô tả rằng vị trí bám tự nhiên của sụn viền sau vào ổ chảo có thể thay đổi. Biến thể bình thường với sự bám vào trong (medialized insertion) của sụn viền sau được quan sát thấy ở 40% bệnh nhân trong quá trình nội soi khớp. Sự thay đổi nhiều này của vị trí bám của sụn viền sau làm tăng nguy cơ chẩn đoán nhầm với rách sụn viền sau. Không có tổn thương xương hoặc chóp xoay cho thấy biến thể bám vào trong của sụn viền hơn là rách sụn viền sau.
Như đã lưu ý trước đó, một số cấu trúc mô mềm bám vào sụn viền; các điểm bám này có thể biểu hiện một số biến thể. Phức hợp sụn viền – dây chằng ổ chảo cánh tay dưới ở trước (anterior IGHL-labrum complex) bám vào cả sụn khớp và ổ chảo ở hầu hết bệnh nhân, nhưng ở một số ít bệnh nhân, phức hợp sụn viền – dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL) ở trước chỉ bám vào ổ chảo quanh vị trí 4 giờ. Điều này có thể giống với sụn viền bị rách (stripped labrum). Biến thể tình trạng bám của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL) trước có chân bám rộng ngay giữa bề mặt khớp ổ chảo.
Một biến thể khác của phức hợp sụn viền – dây chằng ổ chảo cánh tay dưới trước đã được báo cáo. Điểm xuất phát của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới trước đã được mô tả theo cách kinh điển là xuất phát từ sụn viền trước dưới ở khoảng vị trí 4 giờ. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân (được báo cáo là lên đến 40%), dây chằng ổ chảo cánh tay dưới trước có thể xuất phát từ vị trí cao hơn (phía trên hoặc ở vị trí 3 giờ), điều này gây ra khó khăn trong chẩn đoán khi chụp MRA do nó giống với bong hoặc rách sụn viền cũng như các biến thể giải phẫu như ngách (recess) hoặc lỗ (foramen) dưới sụn viền.
Ngách dưới sụn viền (Sublabral Sulcus or Recess)
Ngách dưới sụn viền là biến thể sụn viền thường gặp nhất, với tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo lên tới 73% trong các nghiên cứu trên tử thi (cadaver studies) và thường nằm giữa vị trí 11 giờ và 1 giờ (Hình 1–3). Đây là ngách (sulcus) giữa phức hợp bao khớp – sụn viền (capsulolabral complex) và sụn khớp ở ổ chảo (glenoid cartilage) ở ngang mức vị trí bám của đầu dài gân cơ nhị đầu (LHBT) trên ổ chảo.
Hình 1: Sự giống nhau của rách sụn viền trên và tổn thương SLAP thực tế. Biểu đồ mặt phẳng coronal của sụn viền trên (superior labrum) mô tả ba thực thể (entities) có thể tạo ra tín hiệu cao dạng đường thẳng giống với rách sụn viền trên: sụn khớp “bị cắt cụt” (cartilage “undercutting”) (c), giả tổn thương SLAP nằm giữa đầu dài gân cơ nhị đầu và sụn viền trên (p) và ngách dưới sụn viền (r). Vị trí s = hình ảnh chung của tổn thương SLAP thực tế.
Hình 2. Chụp MRA mặt phẳng coronal cho thấy hình dạng chung của sụn viền trên.
(a) Có thể thấy sụn viền hình tam giác bình thường kinh điển (*).
(b) Dịch nằm bên dưới đáy của sụn viền (đầu mũi tên), hướng song song với viền ổ chảo, rất có thể biểu thị cho ngách dưới sụn viền biến thể bình thường.
(c) “Cắt cụt” sụn khớp (Cartilaginous “undercutting”) nằm bên dưới đáy của sụn viền (đầu mũi tên) biểu thị biến thể bình thường.
(d) Dịch đi vào bên trong sụn viền (mũi tên) biểu thị cho rách sụn viền.
Lưu ý ở hình c, tín hiệu ở đáy của sụn viền là của sụn khớp (cartilage), không phải của thuốc tương phản trong khớp.
Hình 3. Ngách dưới sụn viền.
(a) Chụp MRA không xóa mỡ theo mặt phẳng coronal cho thấy có dịch trong khoảng trống (đầu mũi tên) bên dưới sụn viền trên, hướng song song với bờ ổ chảo mà không lan vào bên trong sụn viền.
(b) Chụp MRA không xóa mỡ mặt phẳng axial qua sụn viền trên cho thấy khoảng trống (đầu mũi tên) kéo dài giữa vị trí 10 giờ và 2 giờ, với hình dạng mỏng, đường thẳng và sắc nét.
Thông thường người ta cho rằng ngách (recess) này không lan rộng về phía sau đến vị trí xuất phát của đầu dài gân cơ nhị đầu (LHBT); nếu có lan rộng thì có thể nghi ngờ tổn thương SLAP. Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng biến thể này có thể lan rộng về phía sau đến vị trí xuất phát của đầu dài gân cơ nhị đầu (LHBT). Do đó, sự hiện diện của tín hiệu cao ở phía sau đầu dài gân cơ nhị đầu (LHBT), một cách đơn độc, không còn xem là dấu hiệu đáng tin cậy chỉ điểm tổn thương SLAP loại II. Ngách dưới sụn viền (sublabral recess) có thể tiến triển thành tổn thương SLAP bệnh lý với áp lực quá mức (excessive stress). Nó cũng có thể cùng tồn tại và thông với lỗ dưới sụn viền (sublabral foramen).
Chụp MRA có độ nhạy được báo cáo là từ 81% đến 92% và độ đặc hiệu là 100% để phát hiện ngách dưới sụn viền. Chụp MRA cũng đã được chứng minh là chính xác trong việc phân biệt ngách dưới sụn viền với rách SLAP.
Phức hợp đầu dài gân cơ nhị đầu – sụn viền (biceps-labrum complex) đã được phân loại thành ba biến thể: loại 1 (type 1) không có ngách, loại 2 (type 2) có ngách nhỏ và loại 3 (type 3) có ngách lớn giữa sụn viền (labrum) và sụn khớp (cartilage). Sự liên kết của type 3 có thể khó phân biệt với tổn thương SLAP type II. Phân loại này không nên nhầm lẫn với phân loại của Zlatkin và cộng sự, được sử dụng để phân loại sự liên kết của bao khớp vào sụn viền trước.
Lỗ dưới sụn viền (Sublabral Foramen or Hole)
Lỗ dưới sụn viền, được quan sát thấy ở 11%–15% cá thể, biểu thị sự bong khu trú của sụn viền ra khỏi vành ổ chảo (glenoid rim) ở góc phần tư trước trên (Hình 4, 5). Nó thường nằm từ vị trí 12 giờ đến vị trí 3 giờ, phía trước điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu (LHBT). Lỗ dưới sụn viền có thể liên kết với dây chằng ổ chảo cánh tay giữa dạng tấm phẳng hoặc dây chằng ổ chảo cánh tay giữa (MGHL) dạng sợi dây dày. Khi phân biệt lỗ dưới sụn viền với rách sụn viền, điều quan trọng là phải thấy sự trượt vào đường giữa (medial slip) chạy vào phía trong và phía sau hướng về ổ chảo và bám vào sụn viền trước ở phía dưới hơn, trong khi vết rách thường hướng ra bên ngoài ổ chảo.
Hình 4. Lỗ dưới sụn viền. Sơ đồ ba chiều cho thấy sụn viền được nhìn từ mặt bên và hơi chếch về phía sau.
(a) Giải phẫu bình thường được thể hiện để tham chiếu. SGHL = superior glenohumeral ligament: dây chằng ổ chảo cánh tay trên.
(b) Lỗ dưới sụn viền ngăn cách sụn viền trước trên với ổ chảo bên dưới (được chứng minh bằng que thăm dò).
Hình 5. Lỗ dưới sụn viền. Các hình ảnh chụp MRA mặt phẳng axial liên tiếp (hình a nằm cao hơn hình b) thu được gần vị trí 3 giờ cho thấy mặt dưới nhất của lỗ dưới sụn viền. Cái gọi là trượt sụn viền (labral slip) (mũi tên), được bao quanh bởi thuốc tương phản trong hình a, bám vào lại ổ chảo bên dưới trong hình b. Sụn viền trước nằm sát với dây chằng ổ chảo cánh tay giữa (MGHL) (đầu mũi tên).
Phức hợp Buford (Buford Complex)
Ở 1,5% dân số, không có sụn viền trước trên ở vị trí 1 giờ đến 3 giờ, liên kết với dây chằng ổ chảo cánh tay giữa dạng sợi dây dày lên (thickened cordlike MGHL). Trên hình ảnh MRI mặt phẳng axial, dây chằng ổ chảo cánh tay giữa dạng sợi dây này đôi khi có thể bị nhầm lẫn với rách sụn viền. Chìa khóa để tránh nhầm lẫn này là dò theo đường đi của dây chằng ổ chảo cánh tay giữa dày lên từ vị trí xuất phát đến khi hòa lẫn với bao khớp trước và gân dưới vai (subscapularis tendon) trên hình ảnh MRI mặt phẳng axial. Trên hình ảnh MRI mặt phẳng sagittal chếch, dây chằng ổ chảo cánh tay giữa dày lên (thickened MGHL) cũng có thể được xác định. Mối tương quan tăng lên đã được báo cáo giữa phức hợp Buford và bệnh lý sụn viền, bất thường bệnh lý trong khớp và thậm chí là mất vững khớp.
Sụn khớp bị cắt cụt (Cartilage Undercutting)
Một lớp sụn khớp mỏng dạng đường có thể kéo dài nằm giữa sụn viền trước trên và bờ ổ chảo và có thể giống với tổn thương SLAP (Hình 1, 2). Sụn khớp tín hiệu cao hơn so với sụn viền (đặc biệt là trên hình ảnh xóa mỡ), do tương tự với dịch (simulating fluid) và gây nhầm lẫn rằng sụn viền tách ra khỏi ổ chảo.
Trên hình ảnh chụp MRA, cường độ tín hiệu sụn khớp là trung bình so với cường độ tín hiệu cao của thuốc tương phản trong khớp. Người ta đã báo cáo rằng sự cắt cụt sụn khớp (cartilage undercutting) bình thường không kéo dài qua toàn bộ bề dày của đáy sụn viền (labral base). Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu trong một nghiên cứu đã báo cáo sự cắt cụt sụn khớp toàn bộ bề dày ở nhiều lần chụp MRI thông thường, với các dấu hiệu bình thường ở phần giữa và phần dưới của sụn viền trước.
Giả tổn thương SLAP (Pseudo–SLAP Lesion)
Một biến thể ít được báo cáo hơn là giả tổn thương SLAP; đây là một ngách giữa vị trí bám của đầu dài gân cơ nhị đầu và sụn viền trên (Hình 1). Đây là một ngách nhỏ chứa đầy thuốc tương phản khi chụp MRA và có thể quan sát được trên MRI mặt phẳng coronal chếch. Khi ngách này sâu, nó có thể giống với tổn thương SLAP. Ngách này cũng có thể xuất hiện ở các vị trí bám của dây chằng ổ chảo cánh tay hoặc có thể xuất hiện dọc theo toàn bộ sụn viền.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh MRI đối với rách sụn viền và biến thể giải phẫu (MR Imaging Diagnostic Criteria for Labral Tear versus Anatomic Variant)
Quá trình chẩn đoán rách sụn viền là phức tạp do nhiều cạm bẫy trong chẩn đoán hình ảnh thường xuất hiện ở sụn viền trên (superior labrum), có thể khiến điều này trở thành nhiệm vụ khó khăn đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, có một số các đặc điểm MRI có thể hỗ trợ bác sĩ chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán. Việc sử dụng thuốc tương phản, cả tiêm vào trong khớp và dùng đường tĩnh mạch, cũng có thể hữu ích.
Tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:
(a) Cường độ tín hiệu cao (Signal intensity) nằm trong chất sụn viền: Cường độ tín hiệu cao nằm trong sụn viền có nhiều khả năng có nguồn gốc bệnh lý hơn là cường độ tín hiệu cao song song với vành ổ chảo (Hình 2). Như đã lưu ý trước đó, trong trường hợp chụp MRA, thuốc tương phản lan vào bên trong sụn viền có thể chẩn đoán rách sụn viền mất vững.
(b) Bờ (Margins) của sụn viền: Bờ của sụn viền đều, sắc nét có nhiều khả năng liên quan đến biến thể bình thường, so với bờ của sụn viền không đều có nguồn gốc bệnh lý.
(c) Chiều hướng (Orientation): Tăng tín hiệu dạng đường thẳng (Linear signal intensity) song song với bờ của ổ chảo có nhiều khả năng là biến thể bình thường, trong khi cường độ tín hiệu cao không song song với bờ của ổ chảo có nhiều khả năng là rách (Hình 2).
(d) Sự lan rộng (Extension): Cường độ tín hiệu cao ở phía sau vị trí bám của đầu dài gân cơ nhị đầu trên mặt phẳng coronal chếch giúp gợi ý nhưng không có ý nghĩa thống kê đối với chẩn đoán tổn thương SLAP type II so với ngách dưới sụn viền. Cường độ tín hiệu cao lan rộng xuống dưới đến vị trí 3 giờ gợi ý tổn thương sụn chêm hơn là biến thể.
(e) Độ rộng (Width): Nếu độ rộng của khoảng cách giữa sụn viền và ổ chảo ít nhất là 2 mm trên hình ảnh MRI và ít nhất là 2,5 mm trên phim chụp MRA, thì đây là dấu hiệu của tổn thương sụn viền.
(f) Nang cạnh sụn viền (Paralabral cyst): Nang cạnh sụn viền có thể là dấu hiệu đầu tiên của rách sụn viền và thường cho thấy sự hiện diện của rách sụn viền.
(g) Tuổi của bệnh nhân (Patient age): Tỷ lệ có biến thể bình thường tăng theo tuổi.
(h) Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân: Điều quan trọng là phải xem xét xem bệnh nhân có tiền sử chấn thương cấp tính, mạn tính hay tái phát hay không.
Bất thường bệnh lý đặc biệt (Specific Pathologic Abnormalities)
Vai được xem là khớp có biên độ chuyển động lớn nhất trong cơ thể con người và do đó là khớp không ổn định nhất. Ở những bệnh nhân bị mất vững khớp vai, chỏm xương cánh tay dễ bị chấn thương. Sự mất vững có thể là kết quả của trật khớp (dislocation), bán trật khớp (subluxation) hoặc vi chấn thương (microtrauma). Đây đều là các dạng mất vững lâm sàng và khác với tình trạng lỏng lẻo khớp ổ chảo cánh tay, được đặc trưng bởi sự dịch chuyển thụ động không có triệu chứng của chỏm xương cánh tay trên hố ổ chảo.
Sự mất vững khớp vai có thể được phân loại theo tần suất (cấp tính, tái phát hoặc mạn tính), mức độ (bán trật khớp hoặc trật khớp), nguyên nhân (chấn thương, vi chấn thương lặp đi lặp lại hoặc nguyên nhân không do chấn thương) và chiều hướng (trước, sau, dưới hoặc nhiều hướng).
Cả sự mất vững một hướng trước và sau đều gây ra các tổn thương ở nửa dưới của phức hợp dây chằng – sụn viền (labroligamentous complex). Sự mất vững trước là loại mất vững thường gặp nhất và nên chú ý đến tổn thương sụn viền trước dưới (tổn thương Bankart và các biến thể), trong khi sự mất vững phía sau nên chú ý đến tổn thương sụn viền sau dưới (tổn thương Bankart đảo ngược – reverse Bankart lesions) (Bảng 1).
Sự mất vững nhỏ dẫn đến tổn thương của sụn viền trên hiện được mô tả bằng thuật ngữ mất vững vi thể (microinstability), với tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo là 5% ở những bệnh nhân bị đau vai. Sự mất vững này là kết quả của tổn thương các cấu trúc hỗ trợ cho nửa trên của khớp vai (sụn viền, dây chẳng ổ chảo cánh tay giữa, các cấu trúc tạo khoảng trống chóp xoay và chóp xoay), có thể do trường hợp chấn thương cấp tính hoặc sử dụng quá nhiều khớp vai. Tổn thương như vậy dẫn đến sự dịch chuyển bất thường của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo, dẫn đến bán trật khớp mà không phải là trật khớp và do đó không dẫn đến mất vững trên lâm sàng thực sự. Tổn thương sụn viền chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong nhóm này. Ba loại tổn thương sụn viền chủ yếu này (trước dưới, sau dưới và trên) được đề cập ở đây.
|
Tên tổn thương |
Tên tổn thương “đảo ngược” | Đặc điểm màng xương |
Đặc điểm sụn viền |
| Tổn thương Bankart | Tổn thương Bankart đảo ngược | Rách | Bong, di lệch |
| Tổn thương ALPSA (Bong tróc phức hợp sụn viền – dây chằng phía trước kèm màng xương tạo dạng áo) | Tổn thương POLPSA (Bong tróc phức hợp sụn viền – bao khớp phía sau kèm màng xương tạo dạng áo) | Bong ra | Bong, xoay vào trong |
| Tổn thương Perthes | Tổn thương Perthes đảo ngược | Bong mảnh nhỏ | Bong, không di lệch |
| Tổn thương GLAD (Gián đoạn bề mặt khớp liên quan đến ổ chảo-sụn viền) | Tổn thương GLAD phía sau | Bong mảnh nhỏ | Bong, không di lệch (đối với sụn khớp) |
Bảng 1: Đặc điểm của tổn thương sụn viền trước dưới và sau dưới chọn lọc.
Tổn thương sụn viền trước dưới (Anteroinferior Labral Lesions)
Tổn thương ở góc phần tư trước dưới (tổn thương Bankart và các biến thể) là một nhóm các tổn thương ở phức hợp sụn viền – dây chằng (labroligamentous complex) nằm ở vị trí 3 giờ đến vị trí 6 giờ. Tổn thương này là kết quả của trật khớp hoặc bán trật khớp trước dưới (Hình 6).
Khoảng 1/3 số người trật khớp lần đầu có phần lan rộng của tổn thương sụn viền trên vị trí 3 giờ; tuy nhiên, ở bệnh nhân trẻ (<30 tuổi) có nhiều khả năng có kiểu lan rộng này hơn so với bệnh nhân lớn tuổi. Tổn thương sụn viền trước dưới là do căng ở dải trước của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL) hoặc chèn ép sụn viền trong khi trật khớp ra trước dưới (anteroinferior dislocation). Vì lý do đó, tổn thương này thường phối hợp với tổn thương Hill-Sachs, là gãy lún (compression fractures) chỏm xương cánh tay sau ngoài cũng thường xảy ra trong quá trình trật khớp trước dưới. Tổn thương Hill-Sachs biểu hiện với một chỗ lõm hình chêm (wedge-shaped defect) ở mặt sau ngoài của chỏm xương cánh tay, ngang hoặc trên mức mỏm quạ (coracoid process).
Hình 6. Tổn thương sụn viền trước dưới. Sơ đồ ba chiều của sụn viền khi nhìn từ mặt trước ngoài mô tả tổn thương sụn viền trước dưới. Tấm có màu be là bao khớp (bị cắt đi một phần).
(a) Rách màng xương và bong tróc mảnh sụn viền trước dưới (tổn thương Bankart).
(b) Rách màng xương và bong tróc mảnh sụn viền kèm theo mảnh xương ổ chảo (tổn thương Bankart xương – bony Bankart lesion).
(c) Bong màng xương với sự di chuyển của mảnh sụn viền vào trong lớp áo do màng xương tạo ra (periosteal sleeve) (tổn thương ALPSA).
(d) Bong màng xương nhỏ với sự bong ra và không di lệch của mảnh sụn viền (tổn thương Perthes).
Tổn thương Bankart (Bankart Lesion)
Tổn thương Bankart kinh điển được báo cáo là tổn thương thường gặp nhất do trật khớp hoàn toàn ra trước do chấn thương (complete traumatic anterior dislocation) và là hậu quả trực tiếp của chỏm xương cánh tay bị trật khớp ra trước đè ép vào sụn viền. Người ta báo cáo rằng tỷ lệ tổn thương Bankart ở những người bị trật khớp lần đầu thấp hơn so với suy nghĩ ban đầu.
Tổn thương Bankart là tình trạng bong tróc (detachment) của sụn viền ổ chảo (có hoặc không có rách sụn viền), thường xảy ra giữa vị trí 3 giờ và 6 giờ, kèm theo sự rách màng xương bả vai (Hình 6, 7). Nếu xương của vành ổ chảo trước dưới bong ra cùng với sụn viền, thì tổn thương này được gọi là tổn thương Bankart xương (bony or osseous Bankart lesion) (Hình 6, 8). Hình thái của sụn viền có thể vẫn bình thường, nhưng sụn viền cũng có thể bị chảy máu (hemorrhagic), vỡ làm nhiều mảnh (fragmented) hoặc bị kéo ra khỏi ổ chảo. Sụn viền bị bong ra có thể vẫn ở nguyên vị trí hoặc có thể di chuyển ra xa khỏi vị trí bám ban đầu của nó, tạo nên tổn thương dạng khối hình bầu dục sụn viền ổ chảo ở vùng mỏm quạ.
Hình ảnh MRI cho thấy màng xương bả vai phía trong bị bong ra và có dịch hoặc thuốc tương phản không đều lan vào chất sụn viền (labral substance) hoặc đi vào sâu trong sụn viền, nhưng sụn viền vẫn liên tục với dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL) phía trước. Tổn thương dạng khối hình bầu dục ở sụn viền ổ chảo là khối hình bầu dục có tín hiệu thấp có thể giống với đầu dài gân cơ nhị đầu (LHBT) bị trật ra, vật thể nằm trong khớp, dây chằng ổ chảo cánh tay giữa (MGHL) dạng sợi dây, tổn thương SLAP hoặc bong bóng khí, do đó việc quan sát chỗ khuyết Bankart (Bankart defect) ở phía dưới là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác.
Vì sụn viền bị di lệch ra khỏi vành ổ chảo, khả năng tự khỏi của tổn thương Bankart chỉ ở mức thấp và cần phải phẫu thuật để sửa chữa. Trong các tổn thương Bankart xương mạn tính, mảnh xương bị bong ra có thể tự hấp thu, vì vậy cần phải ghép xương (bone grafting).
Vì trọng tâm của bài viết này là các tổn thương bệnh lý ở sụn viền, nên không thảo luận đầy đủ về các tổn thương Bankart xương. Báo cáo chẩn đoán hình ảnh phải bao gồm mô tả về số lượng và bản chất của tổn thương xương để cung cấp thông tin hình ảnh đầy đủ nhằm tạo điều kiện cho việc lập kế hoạch điều trị.
Hình 7. Tổn thương Bankart cấp tính. Hình ảnh MRI nhạy với dịch mặt phẳng axial cho thấy sự bong tại chỗ của sụn viền trước dưới (mũi tên) ra khỏi ổ chảo bên dưới. Tràn dịch làm căng phồng khớp vai, len lõi xung quanh cổ của xương bả vai. Do màng xương của xương bả vai ở trước bị rách nên mảnh sụn viền có thể di chuyển tự do.
Hình 8. Tổn thương Bankart xương (Osseous Bankart lesion). Hình ảnh MRI nhạy với dịch mặt phẳng axial (a) và hình CT cửa sổ xương (b) cho thấy tổn thương xương của ổ chảo trước dưới (mũi tên trong a và dấu * trong b). Trên hình ảnh MRI, tổn thương có thể thấy là đường mất liên tục của tín hiệu thấp dạng đường thẳng bình thường của xương dưới sụn (đầu mũi tên).
Tổn thương ALPSA (Bong tróc phức hợp sụn viền – dây chằng phía trước kèm màng xương tạo dạng áo)
Tổn thương ALPSA thường là hậu quả của tổn thương mạn tính hơn là trật khớp cấp tính; tỷ lệ bị tổn thương ALPSA tăng lên ở những bệnh nhân bị trật khớp nhiều lần. Tuy nhiên, có báo cáo rằng tỷ lệ tổn thương ALPSA ở những người trật khớp lần đầu tương tự như tỷ lệ tổn thương Bankart.
Tổn thương ALPSA là tình trạng bong tróc sụn viền trước dưới ra khỏi ổ chảo, với màng xương của xương bả vai không bị rách nhưng bị nâng lên rộng hoặc bị bong ra. Sụn viền vẫn bám vào màng xương (Hình 6, 9) và xoay vào phía trong đến vị trí dọc theo bề mặt trước của cổ xương bả vai. Tổn thương ALPSA có thể tự lành ở vị trí bị dịch lệch này, tạo ra một khe hở nhỏ giữa sụn viền và ổ chảo. Trong tổn thương ALPSA mạn tính, có sự tăng sinh (proliferation) và lắng đọng (deposition) của mô xơ trên phức hợp sụn viền – dây chằng bị di lệch, dẫn đến tạo sẹo dọc theo bề mặt khớp (Hình 10).
Trong trường hợp không có tràn dịch khớp (joint effusion), tổn thương ALPSA có thể dễ dàng bị bỏ sót trên hình ảnh MRI thông thường. Do đó, chụp MRA sử dụng tư thế ABER có giá trị chẩn đoán các tổn thương này; phức hợp sụn viền – dây chẳng dày lên thấy rõ nhất trên hình ảnh MRI mặt phẳng axial và coronal.
Tạo sẹo mạn tính có thể khó chẩn đoán trên hình ảnh nhưng rất quan trọng để nhận biết vì nó rất cần thiết trong việc lập kế hoạch điều trị. Phức hợp sụn viền – dây chằng dày lên cũng có thể dễ dàng bị bỏ sót trong quá trình nội soi khớp, do đó nên tăng cường vai trò quan trọng của hình ảnh trong trường hợp trước phẫu thuật.
Tổn thương ALPSA phức tạp hơn và có tiên lượng xấu hơn tổn thương Bankart; bản chất mạn tính của tổn thương, kết hợp với tình trạng mất xương cao gấp đôi trong quá trình phẫu thuật so với tình trạng mất vững phía trước đơn thuần, dẫn đến tỷ lệ thất bại nội soi khớp gấp đôi so với sửa chữa tổn thương Bankart.
Hình 9. Tổn thương ALPSA cấp tính.
Chụp MRA mặt phẳng Axial (a) và tư thế ABER (b) cho thấy thuốc tương phản đi vào khe hở (cleft) (đầu mũi tên) giữa ổ chảo và sụn viền trước dưới. Mô sụn viền bị bong ra tại chỗ, với vị trí bám vào màng xương bị bong ra nhưng không bị rách. Việc xác định khe hở ở vị trí trung tính cho phép phân biệt tổn thương ALPSA cấp tính với tổn thương Perthes. Hình ảnh ABER cho thấy mức độ bong tróc của màng xương.
Hình 10. Tổn thương ALPSA mạn tính.
Chụp MRA không xóa mỡ mặt phẳng axial cho thấy mảnh sụn viền trước dưới bị di lệch vào phía trong và phía dưới bởi lớp mô sẹo xơ xung quanh (mũi tên).
Tổn thương Perthes (Perthes Lesion)
Tổn thương Perthes ít gặp hơn, được báo cáo là có tỷ lệ mắc 8% ở những người trật khớp lần đầu, sụn viền bị bong ra khỏi bề mặt ổ chảo nhưng không bị di lệch. Sụn viền vẫn bám chặt vào màng xương, màng xương vẫn liên tục và chỉ bị bong tróc nhỏ ở trong (Hình 6).
Tổn thương Perthes có thể tự lành nhờ màng hoạt dịch (synovial membrane), mô hạt và các sợi màng xương, do đó có thể không có dấu hiệu lâm sàng mặc dù có triệu chứng mất vững khớp vai (shoulder instability). Do đó, tổn thương rất khó và đôi khi không thể phát hiện trên hình ảnh trừ khi chúng ta làm căng dải trước của dây chẳng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL), như trong tư thế ABER (Hình 11), kéo căng dải trước của dây chẳng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL) và tách sụn viền ra khỏi ổ chảo. Tổn thương này cũng có thể khó chẩn đoán trong quá trình nội soi khớp vì sụn viền vẫn ở đúng vị trí giải phẫu, do đó nhấn mạnh vai trò quan trọng của hình ảnh trong chẩn đoán tổn thương này.
Hình 11. Tổn thương Perthes.
(a) Hình ảnh MRA (MR arthrogram) mặt phẳng axial cho thấy đường bờ không đều (đầu mũi tên) tại chỗ nối sụn viền – sụn khớp (chondrolabral junction).
(b) Hình ảnh MRA tư thế ABER cho thấy rõ tình trạng bong sụn viền (đầu mũi tên), với màng xương vẫn dính vào ổ chảo.
Tổn thương GLAD (GLAD Lesion)
GLAD là một tổn thương hiếm gặp chủ yếu xảy ra ở các vận động viên; khi chỏm xương cánh tay bị bán trật đập vào và làm rách sụn viền, một phần sụn khớp kế cận đồng thời cũng bị rách. Trong khi mô tả kinh điển về tổn thương GLAD bao gồm bệnh nhân bị đau vai hơn là biểu hiện mất vững khớp vai trên lâm sàng, thì một loạt các trường hợp tiếp theo đã chứng minh mối liên quan giữa mất vững trên lâm sàng, rách sụn viền trước dưới và tổn thương sụn khớp.
Hình ảnh cho thấy rách không di lệch của sụn viền trước dưới phần nông kèm theo tổn thương sụn khớp kế cận (Hình 12) và các vật thể trong khớp thường được xác định. Chụp MRA có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện tổn thương GLAD vì thuốc tương phản lấp đầy và cho phép quan sát chỗ khuyết của sụn khớp, nhưng thậm chí trường hợp này, tổn thương sụn viền nhỏ không di lệch vẫn có thể khó phát hiện. Điều trị bao gồm sửa chữa sụn viền kết hợp với cắt bỏ phần hoại tử (débridement) của mô sụn khớp tổn thương.
Hình 12. Tổn thương GLAD.
Hình ảnh chụp MRA mặt phẳng axial liên tiếp cho thấy rách sụn viền trước dưới (mũi tên trong hình a) kèm theo chỗ khuyết sụn khớp kế cận (đầu mũi tên trong hình b).
Tổn thương sụn viền sau dưới (Posteroinferior Labral Lesions)
Tổn thương sụn viền sau dưới là một nhóm tổn thương hiếm gặp ở phức hợp sụn viền – dây chằng (labroligamentous complex) do sự căng ở dải sau của dây chẳng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL) khi dạng và xoay trong hoặc do đè ép sụn viền trong quá trình trật khớp ra sau dưới. Tổn thương này thường đi kèm với tổn thương Hill-Sachs đảo ngược (reverse Hill-Sachs lesions), là gãy lún xương ở mặt trước trong của chỏm xương cánh tay sau khi trật khớp ra sau.
Do ảnh hưởng làm mất vững của tổn thương đối với dải sau của dây chẳng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL), những tổn thương này có thể khiến khớp vai dễ bị trật khớp tái phát. Người ta đã báo cáo rằng rách sụn viền hiếm khi xảy ra đơn độc (5% trường hợp) ở tình trạng mất vững ở sau và thường phối hợp với rối loạn xương hoặc chóp xoay khác.
Tổn thương Bankart đảo ngược (Reverse Bankart Lesion)
Tổn thương Bankart đảo ngược thường thấy ở những bệnh nhân bị mất vững khớp vai ra sau đã từng bị trật khớp ra sau do chấn thương đáng kể về mặt lâm sàng. Tổn thương này dẫn đến tình trạng lỏng lẻo (laxity) tăng lên của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới (IGHL) ở phía sau và bao khớp sau, dẫn đến sự dịch chuyển bất thường về phía sau của chỏm xương cánh tay, điều này có thể là do sự chèn vào trong của biến thể sụn viền sau được mô tả bởi Nourissat và cộng sự.
Tổn thương Bankart đảo ngược là tình trạng bong sụn viền sau dưới ra khỏi ổ chảo kết hợp với rách màng xương bả vai ở sau, thường nằm giữa vị trí 6 giờ và 10 giờ, và tương tự như biến thể ở phía trước của sụn viền. Rách sụn thường không bị di lệch và sụn khớp ổ chảo kế cận vẫn còn nguyên vẹn. Tổn thương Bankart xương đảo ngược kết hợp có thể dao động từ việc bong tróc vành ổ chảo sau dưới đến gãy xương lớn thành nhiều mảnh dễ bị can xương lệch (malunion).
Chụp MRI và MRA cho thấy dịch hoặc thuốc tương phản lan vào chất sụn viền sau hoặc đi sâu vào sụn viền sau kết hợp với màng xương bả vai bị rách (Hình 13). Trong những trường hợp này, dịch hoặc thuốc tương phản đôi khi có thể đi theo đường của mặt trong cổ của ổ chảo phía sau.
Hình 13. Tổn thương Bankart đảo ngược cấp tính.
Hình ảnh MRI nhạy với dịch mặt phẳng axial cho thấy dịch (đầu mũi tên) giữa sụn viền sau và ổ chảo, một dấu hiệu cho thấy rách sụn viền sau. Nếu không có dịch làm căng phồng khớp, thì không thấy sự mất liên tục của chỗ bám vào màng xương phía sau. Bằng chứng của trật khớp ra sau gần đây kết hợp được thấy là phù tủy xương (bone marrow edema) (*) ở chỏm xương cánh tay trước trong.
Tổn thương POLPSA (POLPSA Lesion)
Tổn thương POLPSA là hậu quả của sự đè ép (impingement) của chỏm xương cánh tay vào phức hợp sụn viền – bao khớp sau (posterior labrocapsular complex) trong quá trình trật khớp ra sau hoặc bán trật khớp tái phát. Sụn viền sau dưới và màng xương bả vai phía sau chưa vỡ bị bong ra khỏi ổ chảo sau, tạo thành một ngách thừa (redundant recess) thông với khớp (Hình 14). Có thể phân biệt với tổn thương Bankart đảo ngược, tình trạng mà có rách bao khớp sau và màng xương bả vai kết hợp với bong sụn viền. Khi mô xơ xuất hiện trong ngách do màng xương tạo ra (periosteal sleeve), không có sự đi vào của thuốc tương phản nằm giữa tổn thương và khớp khi chụp MRA. Kỹ thuật phẫu thuật để sửa chữa tổn thương POLPSA khác với kỹ thuật của tổn thương Bankart đảo ngược vì ngách do màng xương tạo ra (periosteal sleeve) phải được làm nhỏ lại trước khi gắn lại sụn viền.
Hình 14. Tổn thương POLPSA.
Hình ảnh MRI nhạy với dịch mặt phẳng axial cho thấy dịch (đầu mũi tên) lan rộng giữa sụn viền sau và ổ chảo, với sự bong tróc của phần bám dính của màng xương kế cận. Tổn thương POLPSA là tương đương với phía sau của tổn thương ALPSA.
Tổn thương GLAD phía sau (Posterior GLAD Lesion)
Tổn thương GLAD tương tự như biến thể phía trước của nó và liên quan đến ổ chảo sau dưới. Người ta cho rằng xương cánh tay xoay vào trong có thể tác động đến ổ chảo sau dưới, do đó gây ra tổn thương GLAD ở phía sau và dẫn đến mất vững phía sau. Chụp MRI cho thấy các chỗ khuyết sụn khớp khu trú giữa vị trí 7 giờ và 9 giờ, kết hợp với rách kín đáo sụn viền. Bệnh nhân có khuyết sụn khớp (articular cartilage defects) liên quan đến mất vững khớp vai ở phía sau có kết cục lâm sàng sau phẫu thuật xấu hơn.
Tổn thương Kim (Kim Lesion)
Tổn thương Kim, được đặt theo tên tác giả đầu tiên mô tả tổn thương này, được gây ra bởi lực hướng về phía sau dưới, tác động lên sụn viền. Tổn thương này cho thấy sự bong tróc không hoàn toàn đi vào sâu và/hoặc bên trong chất của sụn viền sau dưới ra khỏi ổ chảo, với vết rách phần nông tách biệt giữa sụn viền sau dưới và sụn khớp (một vết rách ở rìa) (Hình 15).
Vết nứt ở rìa (marginal crack) tại chỗ nối sụn viền – sụn khớp (chondrolabral junction) có thể là hậu quả của tình trạng trật khớp bán phần ra sau lặp đi lặp lại của chỏm xương cánh tay. Bộ ba của Kim (Kim’s triad) bao gồm vết nứt ở rìa hoặc mòn sụn khớp (chondral erosion), sự bong tróc không hoàn toàn và giấu kín (concealed) của sụn viền sau dưới và sự lật ngược ra sau của sụn viền – sụn khớp.
Chụp MRA giúp phát hiện phần sâu của các vết rách sụn viền này. Các dấu hiệu của tổn thương Kim khi chụp MRA là sự bong tróc không hoàn toàn hoặc làm phẳng sụn viền sau dưới, tăng sự lật ngược ra sau của ổ chảo (increased glenoid retroversion) và bảo tồn sự kết nối giữa sụn khớp ổ chảo và sụn viền sau. Tổn thương có thể không liên quan đến phần bề mặt của chỗ nối sụn viền – sụn khớp và do đó có thể bị bỏ sót trong quá trình nội soi khớp nếu phần sâu của sụn viền không được thăm dò. Khi được chẩn đoán bằng nội soi khớp thông qua que thăm dò (probing), nó được chuyển thành rách hoàn toàn và được sửa chữa bằng vật liệu chỉ khâu nối lại (suture anchor).
Hình 15. Tổn thương Kim.
Chụp MRA mặt phẳng axial cho thấy tụ dịch lớp mỏng của thuốc tương phản (giữa các đầu mũi tên) đi vào khe giữa ổ chảo sau dưới và sụn viền ổ chảo. Sụn viền vẫn không bị di lệch. Khi nội soi khớp, tổn thương Kim là tổn thương giấu kín (concealed). Người ta đưa ra giả thuyết rằng tổn thương này hình thành từ trong (đầu mũi tên đen) ra ngoài (đầu mũi tên trắng).
Tổn thương SLAP (SLAP Lesions)
Sinh bệnh học (Pathogenesis)
Tổn thương SLAP là rách sụn viền trên, thường tập trung ở vị trí xuất phát của đầu dài gân cơ nhị đầu (LHBT) và có thể lan đến sụn viền trước và sau (Hình 1, 2). Tổn thương này cũng có thể lan dọc theo hệ thống sợi quanh khớp đến các cấu trúc giải phẫu xung quanh (dây chằng ổ chảo cánh tay trên, dây chằng ổ cháo cánh tay dưới (IGHL), khoảng trống chóp xoay hoặc vị trí xuất phát của đầu dài gân cơ nhị đầu).
Tổn thương SLAP được báo cáo có tỷ lệ mắc bệnh từ 3,9% đến 11,8% trong các nghiên cứu nội soi khớp. Tổn thương có thể xảy ra do lực kéo mạnh đột ngột lên đầu dài gân cơ nhị đầu, ví dụ như khi tay đỡ một vật nặng. Tổn thương cũng có thể là hậu quả của việc ngã về phía trước với cánh tay duỗi thẳng, tình trạng mà chỏm xương cánh tay bị bán trật làm bong một phần sụn viền. Nguyên nhân thứ ba và phức tạp hơn liên quan đến chuyển động với tư thế tay cao qua đầu lặp đi lặp lại thường gặp ở những người bơi lội và vận động viên ném bóng ở giai đoạn quan trọng cuối cùng của cú ném bóng (late-cocking phase) có thể là thời điểm dễ bị rách sụn viền nhất. Tuy nhiên, thường không có tiền sử chấn thương hoặc chuyển động khớp vai lặp đi lặp lại.
Các biến thể bình thường, ví dụ như phức hợp Buford (Buford complex), có thể làm sụn viền dễ tạo thành tổn thương SLAP, mặc dù cơ chế chính xác của hiện tượng này vẫn chưa rõ ràng. Chẩn đoán lâm sàng tổn thương SLAP rất khó; hầu hết bệnh nhân có biểu hiện đau vai không đặc hiệu, tổn thương vai kết hợp và không có tình trạng mất vững lâm sàng khách quan.
Phương pháp điều trị khác nhau phụ thuộc vào loại rách sụn viền và mức độ liên quan với đầu dài gân cơ nhị đầu. Các lựa chọn điều trị bao gồm cắt bỏ phần mô hoại tử của sụn viền, sửa chữa sụn viền, gắn gân (tenodesis) hoặc cắt gân (tenotomy) của đầu dài gân cơ nhị đầu, với việc sửa chữa bảo tồn đối với bệnh nhân trẻ tuổi là vận động viên.
Snyder và cộng sự là những người đầu tiên giới thiệu thuật ngữ tổn thương SLAP vào năm 1990; họ mô tả bốn loại tổn thương SLAP giới hạn ở sụn viền trên (Hình 16) và phân loại này vẫn là phân loại được sử dụng phổ biến nhất. Sau đó, tổn thương SLAP loại II được chia thành tổn thương SLAP loại IIa, IIb và IIc. Các phân loại tiếp theo đã được phát triển và hiện tại 10 loại tổn thương SLAP khác nhau đã được mô tả trong tài liệu về chẩn đoán hình ảnh. Cả 10 phân nhóm tổn thương SLAP đều có đặc điểm là rách sụn viền trên ở vị trí bám của đầu dài gân cơ nhị đầu, nhưng tổn thương có thể lan rộng và ảnh hưởng đến các phần khác nhau của sụn viền và các cấu trúc giải phẫu xung quanh.
Phân loại (classification) tổn thương SLAP có thể thay đổi rất nhiều—ví dụ, tần suất báo cáo về tổn thương loại I dao động từ 9,5% đến 74%. Gobezie và cộng sự đã báo cáo về sự khác biệt lớn giữa các bác sĩ đọc phim và cùng một bác sĩ đọc lại phim đó ở lần sau trong phân loại tổn thương SLAP trong nội soi khớp giữa những bác sĩ được coi là chuyên gia về phân loại và điều trị SLAP, một dấu hiệu nhấn mạnh nhu cầu cần phải diễn giải kỹ lưỡng bất kỳ giá trị nào được báo cáo.
Hình 16. Tổn thương SLAP kinh điển (loại II – IV). Sơ đồ ba chiều của sụn viền khi nhìn từ mặt ngoài và hơi chếch về phía sau mô tả tổn thương SLAP.
(a) Loại II (bong tróc sụn viền trên).
(b) Loại III (rách dạng quai xách (bucket-handle tear) của sụn viền trên).
c) Loại IV (rách dạng quai xách lan vào đầu dài gân cơ nhị đầu).
Phân loại loại I biểu thị rách tưa sụn viền trên (fraying of the superior labrum) và không được mô tả ở đây. (Tham khảo Hình 4a để nắm sơ đồ giải phẫu bình thường ban đầu.)
Chẩn đoán và phân loại trên MRI (MR Imaging Diagnosis and Classification)
Tổn thương SLAP có thể biểu hiện các đặc điểm sau đây trên phim chụp MRA:
(a) Mặt phẳng coronal chếch cho thấy thuốc tương phản lan lên phía trên vào ổ chảo nơi bám của đầu dài gân cơ nhị đầu.
(b) Có thể thấy ranh giới (delineation) không đều của điểm bám đầu dài gân cơ nhị đầu trên mặt phẳng coronal và sagittal chếch.
(c) Có thể thấy thuốc tương phản tích tụ lại nằm giữa sụn viền và vành ổ chảo trên mặt phẳng axial.
(d) Mặt phẳng coronal và sagittal chếch cho thấy sụn viền trên bị bong ra và di lệch.
(e) Có thể thấy nang cạnh sụn viền.
Như đã đề cập trước đó, 10 loại tổn thương SLAP đã được xác định (Bảng 2). Tổn thương SLAP loại I biểu hiện tình trạng rách sụn viền trên mà không có đường rách sụn viền rõ ràng và không gây rách điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu. Sụn viền vẫn bám chặt vào ổ chảo (Hình E2). Tổn thương này có liên quan đến những thay đổi thoái hóa theo tuổi và vi chấn thương lặp đi lặp lại do chuyển động của cánh tay trên cao đầu. Trên hình ảnh MRI, tổn thương loại I có bờ sụn viền không đều và cường độ tín hiệu của sụn viền tăng nhẹ.
Tổn thương loại II liên quan đến bong tróc sụn viền trên và điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu vào ổ chảo (Hình 16, 17). Đây là tổn thương SLAP thường gặp nhất và liên quan đến vi chấn thương lặp đi lặp lại. Trên hình ảnh MRI, tổn thương SLAP loại II cho thấy một vùng hình cầu có tín hiệu cao nằm giữa sụn viền trên và ổ chảo. Tổn thương SLAP loại II được chia thành ba phân nhóm nhỏ: loại IIa, tổn thương sụn viền trước trên; loại IIb, tổn thương sụn viền sau trên; và loại IIc, tổn thương kết hợp sụn viền trước và sau trên. Lưu ý rằng tổn thương loại IIb và IIc thường được quan sát thấy nhiều hơn ở các vận động viên ném bóng, khi so sánh với tổn thương SLAP loại IIa.
Tổn thương loại III là rách dạng quai xách (bucket-handle tear) của sụn viền trên với phần trung tâm của vết rách di chuyển vào trong khớp, tương tự như rách dạng quai xách của sụn chêm khớp gối (knee meniscus) (Hình 16, 18). Tổn thương loại III này không liên quan đến điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu. Trên hình ảnh MRI, tổn thương này thường biểu hiện tín hiệu cao dạng đường thẳng kéo dài đến bề mặt sụn viền.
Tổn thương loại IV là rách dạng quai xách của sụn viền trên với đường rách lan rộng vào điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu (Hình 16, 19). Trên hình ảnh MRI, tổn thương này cho thấy tín hiệu cao bên trong sụn viền trên lan rộng vào điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu.
Tổn thương loại V là tổn thương Bankart trước dưới lan rộng vào sụn viền trên và điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu (Hình 20, E3).
Tổn thương loại VI là đường rách tạo vạt không ổn định (unstable flap tear) với sự tách rời của điểm bám đầu dài gân cơ nhị đầu ở phía trên (Hình E3).
Tổn thương loại VII là sự tách rời của sụn viền trên và điểm bám đầu dài gân cơ nhị đầu kéo dài về phía trước có liên quan đến dây chằng ổ chảo cánh tay giữa (MGHL) (Hình E3).
Tổn thương loại VIII là rách sụn viền trên kéo dài về phía sau, tương tự nhưng lan rộng hơn tổn thương loại IIb, với tình trạng bong tróc rộng của sụn viền sau (Hình E3).
Tổn thương loại IX là rách sụn viền trên kéo dài về phía trước và phía sau, dẫn đến bong đồng tâm (gần hết) hoàn toàn sụn viền quanh toàn bộ vành ổ chảo (Hình E3).
Trong tài liệu, hai loại tổn thương loại X đã được mô tả. Tổn thương loại X là rách sụn viền trên có lan rộng vào khoảng trống chóp xoay, dẫn đến tổn thương dây chằng ổ chảo cánh tay trên, dây chằng quạ cánh tay, bao khớp hoặc bao hoạt dịch (Hình 21, E3) hoặc là tổn thương SLAP phối hợp với tổn thương Bankart đảo ngược.
Trong thực hành hàng ngày, điều quan trọng là phải mô tả các đặc điểm cần thiết của tổn thương SLAP (vị trí, hình thái, độ lan rộng và các tổn thương kết hợp) và nhấn mạnh đặc điểm của tổn thương hơn là chỉ xác định tổn thương là SLAP. Có một số tranh luận về việc liệu các tổn thương sụn viền lan rộng, ví dụ như các tổn thương SLAP loại VIII và IX, có nên được đưa vào phân loại SLAP hay được mô tả là các bất thường sụn viền lan rộng hay không.
Khi mô tả hình thái (morphologic appearance), bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên phân biệt giữa bong tróc (fraying) và rách hoàn toàn sụn viền. Điều quan trọng là phải đưa vào báo cáo nếu tổn thương lan rộng về phía trước và/hoặc phía sau và liệu có liên quan đến điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu hay không.
Cần đề cập đến sự xuất hiện và vị trí của các mảnh vỡ di lệch hoặc nằm tự do trong khớp. Các tổn thương kết hợp (đối với dây chằng ổ chảo cánh tay, khoảng trống chóp xoay, sụn khớp, xương, bao khớp và/hoặc chóp xoay) cần được đề cập trong báo cáo. Nếu tổn thương SLAP lan rộng vào sụn viền trước dưới và dây chằng ổ chảo cánh tay giữa (MGHL), điều này cho thấy tình trạng mất vững của khớp vai, có thể ảnh hưởng đến phương pháp điều trị phẫu thuật và cần được đề cập rõ ràng trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh.
|
Type |
Vị trí trên mặt đồng hồ |
Mô tả |
|
Type I |
11 giờ đến 1 giờ |
Bong tróc |
|
Type II |
11 giờ đến 1 giờ |
Rách phức hợp sụn viền – đầu dài gân cơ nhị đầu |
|
+ Type IIa |
11 giờ đến 3 giờ |
Chủ yếu phía trước |
|
+ Type IIb |
9 giờ đến 11 giờ |
Chủ yếu phía sau |
|
+ Type IIc |
9 giờ đến 3 giờ |
Rách cả phía trước và phía sau |
| Type III |
11 giờ đến 1 giờ |
Rách dạng quai xách, chưa lan tới đầu dài gân cơ nhị đầu |
| Type IV |
11 giờ đến 1 giờ |
Rách dạng quai xách, lan rộng tới đầu dài gân cơ nhị đầu |
| Type V |
11 giờ đến 5 giờ |
Tổn thương Bankart lan rộng lên phía trên |
| Type VI |
11 giờ đến 1 giờ |
Rách tạo miếng vạt mất vững |
| Type VII |
11 giờ đến 3 giờ |
Rách lan rộng vào dây chằng ổ chảo cánh tay giữa |
| Type VIII |
7 giờ đến 1 giờ |
Rách lan rộng vào sụn viền sau, lan rộng hơn type IIb |
| Type IX |
7 giờ đến 5 giờ |
Sụn viền bất thường theo chu vi |
| Type X |
11 giờ đến ít nhất 1 giờ |
Rách lan rộng vào khoảng trống chóp xoay |
Bảng 2: Tóm tắt phân loại tổn thương SLAP.
Hình 17. Tổn thương SLAP loại II .
(a) Chụp MRA mặt phẳng coronal cho thấy thuốc tương phản ở vùng giao diện giữa ổ chảo – sụn viền, nhưng khoảng cách giữa ổ chảo và sụn viền không chạy theo đường bờ của ổ chảo và quá rộng để được xem là bình thường. Ngoài ra, có sự lan rộng kín đáo của thuốc tương phản (đầu mũi tên) vào trong sụn viền trên.
(b) Chụp MRA mặt phẳng axial cho thấy sự liên tục của đường rách vào trong sụn viền trước (đầu mũi tên).
Hình 18. Tổn thương SLAP loại III.
Hình ảnh MRI nhạy với dịch mặt phẳng coronal cho thấy rách dạng quai xách của sụn viền trên; miếng vạt (flap) của quai xách bị di lệch được đánh dấu bằng đầu mũi tên. Điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu (mũi tên) và đoạn gần của gân là bình thường. Bao khớp dưới dày lên do phẫu thuật trước đây.
Hình 19. Tổn thương SLAP loại IV.
(a) Chụp MRA mặt phẳng coronal cho thấy rách dạng quai xách của sụn viền trên; miếng vạt của quai xách bị dịch chuyển được đánh dấu bằng đầu mũi tên. So với tổn thương SLAP loại III, điểm bám của đầu dài gân cơ nhị đầu (mũi tên) bị mỏng đi và không đều.
(b) Chụp MRA mặt phẳng axial cho thấy hình dạng sọc bất thường của đầu dài gân cơ nhị đầu (đầu mũi tên), một dấu hiệu giúp xác nhận sự lan rộng của rách sụn viền vào gân.
Hình 20. Tổn thương SLAP loại V (vào sụn viền trước dưới).
Chụp MRA mặt phẳng coronal (a) và mặt phẳng axial (b) cho thấy một khe hở bất thường (đầu mũi tên) bên dưới sụn viền giữa vị trí 10 giờ và 5 giờ. Hình ảnh trên mặt phẳng axial cũng cho thấy nang cạnh sụn viền nằm ở phía sau trên (mũi tên ở hình b).
Hình 21. Tổn thương SLAP loại X (lan vào khoảng trống chóp xoay). Mũi tên = đầu dài gân cơ nhị đầu.
(a) Chụp MRA mặt phẳng coronal cho thấy sự tích tụ bất thường thuốc tương phản len vào sụn viền trên (đầu mũi tên ở a và b).
(b) Chụp MRA mặt phẳng axial cho thấy tình trạng rách và mất cấu trúc bình thường của dây chằng ổ chảo cánh tay trên (*).
Kết luận (Conclusion)
Không hẳn là có hình dạng đều đặn và đồng nhất, sụn viền là một cấu trúc phức tạp với nhiều hình dạng bình thường khác nhau. Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần biết về giải phẫu sụn viền bình thường và các biến thể bình thường, có thể khó phân biệt với các bất thường bệnh lý sụn viền. Vai trò của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng trong chẩn đoán trước phẫu thuật các tổn thương sụn viền vì các triệu chứng lâm sàng của các tổn thương sụn viền thường không đặc hiệu.
Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (Radiologists) phải có khả năng nhận biết ba loại chấn thương chủ yếu của sụn viền, đó là tổn thương sụn viền trước dưới, sụn viền sau và sụn viền trên. Điều cần thiết là phải mô tả chính xác các dấu hiệu hình ảnh chính của các biến thể bình thường so với các bất thường bệnh lý sụn viền và thông báo những dấu hiệu này cho bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình (orthopedic surgeon) để tránh điều trị phẫu thuật không cần thiết.
Tài liệu tham khảo:
Imaging the Glenoid Labrum and Labral Tears – GradioGraphics
Người dịch: BS Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds
Để lại một phản hồi Hủy