Chóp xoay (rotator cuff) đóng vai trò quan trọng trong việc giữ ổn định khớp ổ chảo-cánh tay (glenohumeral joint) (khớp vai) trong quá trình chuyển động của cánh tay.
Rách chóp xoay (Rotator cuff tears) là nguyên nhân thường gặp nhất gây đau vai và làm mất sức mạnh (strength) và mất sự ổn định (stability) của vai.
Trong bài viết này, chúng ta sẽ thảo luận về:
– Vai trò của MRI trong việc phát hiện rách toàn bộ bề dày (full thickness tears) gân cơ.
– Chụp MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp (MR arthrography) để mô tả rách một phần bề dày (partial thickness tears) gân cơ và bệnh lý nội khớp xảy ra đồng thời.
– MRI như một công cụ hình ảnh trước phẫu thuật để đánh giá tính chất (quality) của các cấu trúc mô mềm liên quan đến bệnh lý chóp xoay (cuff pathology).
– Mô tả các biến thể giải phẫu (anatomical variations) của đường ra liên quan đến xương (osseous outlet) ở những bệnh nhân có các triệu chứng chẹn khớp vai (impingement symptoms).
Giải phẫu (Anatomy)
Chóp xoay (Rotator cuff)
Chóp xoay bao gồm các gân (tendons) của cơ dưới vai (subscapularis), cơ trên gai (supraspinatus), cơ dưới gai (infraspinatus) và cơ tròn bé (teres minor), bám vào đầu trên xương cánh tay (proximal humerus).
Chức năng chính của chóp xoay là giúp ổn định và giữ chỏm xương cánh tay (humeral head) nằm chính giữa trong ổ chảo (glenoid cavity) trong khi cánh tay chuyển động bằng cách ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo.
Chóp xoay – đúng như tên gọi của nó – cũng đóng vai trò quan trọng trong chuyển động xoay trong và xoay ngoài của cánh tay.
Hình: Mặt trước khớp vai.
– Clavicle: xương đòn
– Acromion: Mỏm cùng vai
– Subacromial bursa: bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
– Coracoid process: Mỏm quạ
– Coracoacromial lig: dây chằng cùng quạ
– Lesser tubercle: củ bé
– Greater tubercle: củ lớn
– Supraspinatus: cơ trên gai
– Subscapular: cơ dưới vai
– Biceps: cơ nhị đầu (short head: đầu ngắn, long head: đầu dài).
- Cơ dưới vai (Subscapularis)
Cơ dưới vai nằm ở phía trước xương bả vai (scapula) có gân bám vào củ bé (lesser tuberosity).
Cơ dưới vai là cơ xoay trong mạnh, cũng hỗ trợ cánh tay trong quá trình dạng (abduction) và khép (adduction). Trật (Dislocation) đầu dài của cơ nhị đầu (long head of the biceps) sẽ làm đứt (rupture) một phần gân cơ dưới vai.
- Cơ trên gai (Supraspinatus)
Cơ trên gai nằm ở hố trên gai (suprascapular fossa) với gân bám vào củ lớn (greater tuberosity) xương cánh tay. Cơ trên gai là cơ đầu tiên giúp dạng cánh tay, tiếp đến là cơ delta (deltoid muscle) là cơ dạng biên độ rộng (great abductor) và duỗi (extensor) của cánh tay.
- Đầu dài cơ nhị đầu (Long head of the biceps)
Đầu dài của gân cơ nhị đầu có liên quan về mặt giải phẫu và chức năng với chóp xoay. Gân cơ nhị đầu xuất phát từ củ trên ổ chảo (supraglenoid tubercle) và đầu gần của nó nằm trong khớp (intra-articular). Gân cơ đi ra khỏi khớp ổ chảo-cánh tay và đi qua khoảng trống chóp xoay (rotator interval) nằm giữa gân cơ dưới vai và gân cơ trên gai rồi đi vào rãnh nhị đầu (bicipital groove) của đầu trên xương cánh tay.
Hình: Mặt sau khớp vai.
– Clavicle: xương đòn
– Acromion: Mỏm cùng vai
– Supraspinatus: cơ trên gai
– Infraspinatus: cơ dưới gai
– Teres minor: cơ tròn bé.
- Cơ dưới gai (Infraspinatus)
Cơ dưới gai nằm phía sau xương bả vai, bên dưới gai vai (scapular spine). Gân của cơ dưới gai bám vào mặt sau của củ lớn.
Cơ dưới gai là cơ xoay ngoài mạnh và hỗ trợ cả động tác dạng và khép.
- Cơ tròn bé (Teres minor)
Cơ tròn bé nằm bên dưới cơ dưới gai. Gân cơ bám vào củ lớn.
Chức năng của cơ tròn bé chủ yếu bao gồm xoay ngoài và khép cánh tay.
Các cấu trúc khác giúp ổn định khớp ổ chảo-cánh tay là bao khớp (joint capsule), sụn viền ổ chảo (labrum) và dây chằng ổ chảo-cánh tay.
Các loại mỏm cùng vai (Acromion types)
Có 4 loại mỏm cùng vai được mô tả.
Trong phân loại Bigliami, loại 1-3 được mô tả. Sau đó, loại thứ 4 với hình cong ngược lên trên (convex) mới được thêm vào.
Loại 2 có hình cong (curved shape) là loại thường gặp nhất.
Loại 3 có hình móc (hooked shape) là loại duy nhất liên quan đến tỷ lệ chẹn khớp vai tăng lên.
Hình:
– Loại 1: mỏm cùng vai phẳng (Flat) (12%)
– Loại 2: mỏm cùng vai hình cong (Curved) (56%)
– Loại 3: mỏm cùng vai hình móc (Hooked) (29%)
– Loại 4: mỏm cùng vai hình cong ngược lên trên (Convex) (3%).
Mỏm cùng vai phụ (Os Acromiale)
Sự không liền nhau của một trong các trung tâm cốt hóa mỏm cùng vai (acromial ossification centers) sẽ tạo ra mỏm cùng vai phụ. Xuất hiện ở 5% dân số. Thông thường, mỏm cùng vai phụ được phát hiện tình cờ và được xem là một biến thể bình thường (normal variant).
Mỏm cùng vai phụ (os acromiale) có thể gây ra các triệu chứng do thoái hóa khớp (arthrosis) ở khớp mỏm cùng vai-mỏm cùng vai (acromio-acromion articulation) hoặc do chẹn khớp vai (impingement) vì nếu mỏm cùng vai phụ không ổn định, nó có thể bị kéo xuống dưới trong quá trình dạng cánh tay bởi cơ delta, nơi mà cơ delta bám vào.
Hình: Mỏm cùng vai phụ trên Xquang khớp vai (mũi tên vàng).
Trên MRI, mỏm cùng vai phụ được thấy rõ nhất trên mặt phẳng axial ở phần cao.
Mỏm cùng vai phụ phải được ghi nhận trong tờ báo cáo (report), vì ở những bệnh nhân được xem xét để giải ép khoang dưới mỏm vai (subacromial decompression), việc cắt bỏ mỏm cùng vai đoạn xa khớp bán động sụn (synchondrosis) có thể làm mất ổn định thêm khớp bán động sụn và thậm chí làm mỏm cùng vai phụ di động nhiều hơn sau phẫu thuật và làm tình trạng chẹn khớp vai trở nên nặng hơn.
Hình: MRI mặt phẳng axial cho thấy mỏm cùng vai phụ có các thay đổi của thoái hóa (degenerative changes), gồm nang xương dưới sụn (subchondral cysts) và gai xương (osteophytes) (mũi tên).
Nguyên nhân gây rách chóp xoay (Etiology of rotator cuff tears)
Nguyên nhân gây rách chóp xoay có thể là do chấn thương (trauma), như chấn thương trực tiếp vào cơ và gân cơ dưới vai hoặc rách mạn tính hơn ở gân cơ trên gai do chấn thương lặp đi lặp lại trong hoạt động thể thao trên đầu (overhead sports-activity). Tình trạng này thường gặp ở những người trẻ tuổi.
Ở người lớn tuổi, nguyên nhân gây rách chóp xoay là do thoái hóa (degenerative) trong chèn ép dưới mỏm cùng vai (subacromial impingement) hoặc do giảm tưới máu (hypovascularity) ở các phần đặc biệt của gân.
Hình: Nguyên nhân gây rách chóp xoay.
Chấn thương:
– Cấp
– Mạn
Thoái hóa:
– Chèn ép dưới mỏm cùng vai:
+ Mỏm cùng vai loại 3 với hình móc
+ Hình thành gai xương (spur) dưới bề mặt khớp cùng đòn (acromioclavicular joint-AC joint)
+ Mỏm cùng vai nghiêng xuống dưới ngoài được thấy ở mặt đường ra (outlet) (tức là mặt chữ Y được hiệu chỉnh-modified ‘Y’ view)
– Do giảm tưới máu của phần xa của gân cơ (vùng quan trọng) và vị trí bám của gân cơ (footprint-diện bám).
Rách một phần bề dày gân (Partial thickness tears)
Rách một phần bề dày gân là rách chóp xoay mà không lan rộng xuyên thành hoàn toàn (full transmural extension) từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch. Rách một phần bề dày có thể được chia thành:
- Rách mặt khớp (Articular-sided tears): nằm ở mặt dưới của gân và thông với khớp ổ chảo-cánh tay.
- Rách mặt hoạt dịch (Bursal-sided tears): nằm ở mặt hoạt dịch và thông với bao hoạt dịch dưới cơ delta (subdeltoid bursa).
- Rách nội gân (Intrasubstance tears): nằm bên trong gân mà không thông với mặt khớp hoặc mặt hoạt dịch.
Hình: Rách một phần bề dày gân cơ trên gai:
– Normal: bình thường
– Partial thickness tear – articular: Rách một phần bề dày gân – mặt khớp
– Partial thickness tear – bursal side: Rách một phần bề dày gân – mặt hoạt dịch
– Partial tear – intrasubstance: Rách một phần gân – nội gân.
Rách một phần gân mặt khớp thường gặp hơn mặt hoạt dịch vì chịu lực lệch tâm (eccentric forces) nhiều hơn ở phía mặt khớp và các sợi gân ở phía mặt khớp yếu hơn và quá trình lành vết thương chậm hơn.
Rách một phần bề dày gân được thấy rõ nhất trên xung PD mặt phẳng coronal và xung T2W có hoặc không có xóa mỡ (FS – fat suppression).
Chụp MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp rất nhạy để phát hiện ngay cả khi rách nhỏ một phần bề dày gân, nhưng chỉ khi rách ở mặt khớp.
Tư thế ABER cho phép đánh giá cả thành phần dọc (vertical) và phần kẽ (interstitial).
Khi báo cáo (report) về mức độ liên quan đến gân, cần mô tả: nhiều hơn hoặc ít hơn 50% bề dày của gân.
Rách một phần bề dày gân có thể diễn tiến thành rách toàn bộ bề dày gân.
Hình: Danh sách kiểm tra rách một phần bề dày gân:
- Mặt khớp:
– Rách khe viền (Rim rent) (diện bám-footprint)
- Mặt hoạt dịch
- Rách nội gân
- Độ sâu của đường rách:
Độ 1: < 3mm (<25%)
Độ 2: 3 – 6mm (25 – 50%)
Độ 3: > 6mm (>50%)
Không thể phát hiện được vết rách gân ở mặt hoạt dịch trên phim MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp (MR arthogram) vì thuốc tương phản trong khớp (intra-articular contrast) không thể lấp đầy chỗ rách gân (hình bên dưới).
Trên MRI, rách một phần bề dày gân có cường độ tín hiệu bằng với nước trên xung T2W ở vị trí rách khu trú (focal defect).
Các vị trí thường gặp nhất là:
– Cơ trên gai (Supraspinatus): 1/2 trước < 1 cm từ vị trí bám.
– Cơ trên gai: rách mặt dưới khớp tại vị trí gân bám vào củ lớn, còn gọi là rách khe viền (rim-rent tear) hoặc giật đứt một phần gân bề mặt khớp (partial articular surface tendon avulsion) (tổn thương PASTA).
– Phần sau trên của gân cơ trên gai kết hợp với phần trước dưới của gân cơ dưới gai.
Hình: Không nhìn thấy vết rách ở phía mặt hoạt dịch (Bursal-sided tear) trên phim chụp MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp.
Hình bên trái: Trên xung T2W, có một đường rách lớn ở phía mặt hoạt dịch.
Hình bên phải: Trên MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp (MR-arthrogram) T1W FS, đường rách gân không thể nhìn thấy được vì thuốc tương phản trong khớp không thể đến được chỗ rách gân.
Rách khe viền (Rim-rent tear)
Rách khe viền là một loại rách chóp xoay một phần bề dày thường gặp. Kiểu rách này thường bị bỏ sót trên MRI, có thể do không biết rằng tỷ lệ cao bị rách gân kiểu này và không đánh giá được các sợi gân nằm ở phía trước nhất của chóp xoay.
Hình: Rách khe viền.
Hình: Hình ảnh MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp mặt cắt coronal trên xung T1W xóa mỡ (FS).
Hình ảnh cho thấy rách một phần mặt khớp của đầu xa gân cơ trên gai hoặc rách khe viền, còn được gọi là tổn thương PASTA – giật đứt một phần gân cơ trên gai mặt khớp (Partial Articular-sided Supraspinatus Tendon Avulsion).
Đây là tổn thương PASTA ở một bệnh nhân khác.
Hình bên trái: Hình minh họa.
Hình bên phải: MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp mặt cắt corocal trên xung T1W có xóa mỡ (FS).
Rách toàn bộ bề dày gân (Full Thickness tears)
Rách toàn bộ bề dày (Full thickness tears – FTT) kéo dài từ mặt hoạt dịch cho đến tận mặt khớp.
Rách toàn bộ bề dày có thể được chia thành:
- Rách toàn bộ bề dày gân không hoàn toàn (Incomplete FTT)
– Rách toàn bộ bề dày gân nhưng chỉ một phần chiều rộng (width) của gân bị rách.
- Rách toàn bộ bề dày gân hoàn toàn (Complete FTT)
– Rách toàn bộ bề dày được coi là hoàn toàn khi toàn bộ gân bị rách.
- Rách toàn bộ bề dày gân hoàn toàn + co rút (retraction)
– Rách toàn bộ bề dày gân phức tạp do sự co rút của cơ.
- Rách toàn bộ bề dày gân hoàn toàn + co rút + teo cơ (atrophy)
– Rách toàn bộ bề dày gân phức tạp do sự co rút của cơ, teo cơ và thâm nhiễm mỡ (fatty infiltration) dẫn đến kết cục tiên lượng xấu.
- Rách toàn bộ bề dày gân không hoàn toàn
- Rách toàn bộ bề dày gân hoàn toàn
- Rách toàn bộ bề dày gân và co rút cơ
- Rách toàn bộ bề dày gân, co rút cơ và thoái hóa mỡ (fatty degeneration) trong cơ.
Bảng: Danh sách kiểm tra rách toàn bộ bề dày gân cơ trên gai:
- FTT (Rách toàn bộ bề dày)
– Không hoàn toàn
– Hoàn toàn
- Kích thước (size): (đo theo chiều trước – sau, mặt phẳng sagittal)
– Nhỏ: < 1 cm
– Trung bình: 1 – 3 cm
– Lớn: 3 – 5 cm
– Rất lớn (massive): > 5 cm
- Teo cơ (atrophy):
– Dấu hiệu tiếp tuyến (Tangent sign)
- Vị trí (location):
– Sau trên: Gân cơ trên gai, dưới gai, tròn bé
– Trước: Gân cơ dưới vai
- Mức độ lan rộng (Extension):
– Đo kích thước hai chiều
- Hình dạng (Shape):
– Hình lưỡi liềm (Crescent)
– Hình chữ U (U-shaped)
– Hình chữ L (L-shaped)
- Teo cơ hoặc các giai đoạn thoái hóa mỡ: (Hệ thống phân loại của Fuchs)
- 1. Vài dải mỡ
- 2. Mỡ < cơ
- 3. Mỡ = cơ
- 4. Mỡ > cơ
- Các giai đoạn co rút gân cơ:
- 1. Nằm gần với chỗ bám của gân
- 2. Ngang mức chỏm xương cánh tay
- 3. Ngang mức ổ chảo
Rách toàn bộ bề dày gân không hoàn toàn (Incomplete full-thickness tears)
Dấu hiệu đặc trưng trên MRI của rách toàn bộ bề dày gân không hoàn toàn là khoảng trống trong gân lấp đầy dịch trên xung T2W.
Tuy nhiên, đôi khi khoảng trống bên trong gân có thể lấp đầy bởi các mảnh vụn (debris) hoặc mô hạt (granulation tissue) và tín hiệu sẽ không bằng với nước.
Hình: Có rách nhỏ toàn bộ bề dày không hoàn toàn của đầu xa gân cơ trên gai mà không có sự co rút của cơ.
Có hình thành một số nang xương ở chỏm xương cánh tay tại vị trí bám của gân với sự phản ứng của mặt hoạt dịch và tăng tín hiệu trong gân do thoái hóa gân (tendinosis).
Hình A: Rách toàn bộ bề dày của phần trước gân cơ trên gai kéo dài từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch.
(Xem tiếp các hình bên dưới).
Hình B: Trên cùng một bệnh nhân với hình A.
Vì các sợi gân ở phần sau của gân cơ trên gai còn liên tục (intact) nên trường hợp này chẩn đoán là rách toàn bộ bề dày không hoàn toàn của gân cơ trên gai. Không có sự co rút cơ.
(Xin xem đầy đủ các hình trong tài liệu tiếng Anh gốc để thấy rõ tổn thương rách gân).
Rách toàn bộ bề dày gân hoàn toàn (Complete full thickness tears)
Hình: Rách toàn bộ bề dày của gân cơ trên gai kèm co rút và teo cơ trên gai.
Lưu ý các vệt mỡ (fatty streaks) ở cơ tròn bé, cơ trên gai và cơ dưới gai.
(Xin xem hình đầy đủ trong tài liệu tiếng Anh gốc).
Hình A, B: Rách toàn bộ bề dày gân cơ trên gai.
Hình C, D: Teo cơ trên gai.
Vị trí thường gặp nhất của rách toàn bộ bề dày gân:
- Gân cơ trên gai:
– Phần trước đoạn xa của gân cơ trên gai là loại rách thường gặp nhất.
– Đôi khi đường rách lan rộng về phía sau đến gân cơ dưới gai hoặc lan rộng về phía trước đến bao khớp của khoảng trống chóp xoay, gân cơ nhị đầu và gân cơ dưới vai.
- Gân cơ dưới gai:
– Rách gân cơ dưới gai đơn độc thường không phổ biến, nhưng đôi khi gặp ở các vận động viên.
- Cơ dưới vai:
– Rách gân cơ dưới vai đơn độc thường không phổ biến, nhưng đôi khi gặp sau chấn thương ở tư thế dạng và xoay ngoài đột ngột. Thường kết hợp với tổn thương hoặc trật gân cơ nhị đầu.
- Rách gân cơ tròn bé:
– Rách gân cơ tròn bé rất hiếm gặp, nhưng có thể thấy sau khi trật khớp vai ra sau kèm tổn thương bao khớp sau.
Hình: Đo độ lan rộng của đường rách toàn bộ bề dày gân cơ chóp xoay theo hai chiều trên mặt cắt coronal oblique và mặt cắt sagittal.
Teo cơ (Muscle atrophy) – Dấu hiệu tiếp tuyến (Tangent sign)
Đo mức độ teo cơ theo tác giả Warner dựa trên hình ảnh mặt phẳng sagittal chếch nằm phía trong so với mỏm quạ (coracoid process).
Hình: Một đường thẳng được vẽ từ bờ của mỏm quạ (edge of the coracoid) đến đỉnh dưới xương bả vai (inferior scapular tip) và từ gai của xương bả vai đến mỏm quạ.
Nếu cơ cong lồi lên trên đường này, thì không có teo cơ.
Nếu cơ nằm ngay dưới đường này, thì có teo cơ mức độ trung bình (moderate atrophy).
Nếu hầu như không thấy cơ, thì có teo cơ nặng (severe atrophy).
– Hình bên trái cho thấy giải phẫu cơ bình thường trên mặt phẳng sagittal.
– Hình bên phải của một bệnh nhân bị rách toàn bộ bề dày của cả gân cơ trên gai và dưới gai với sự co rút cơ. Có tình trạng teo cơ thoái hóa mỡ (fatty atrophy) ở cơ trên gai và dưới gai.
Trên xung xóa mỡ (FS), có thể khó đánh giá được tình trạng teo cơ và thay thế bằng mỡ.
Hình: Rách toàn bộ bề dày không đều gân.
Trên xung xóa mỡ (T2W + FS) ở hình bên trái, bạn có thể nghĩ rằng cơ trên gai là bình thường (mũi tên màu xanh dương).
Tuy nhiên, trên xung không xóa mỡ (hình bên phải), bạn có thể thấy tình trạng teo cơ nhiều và được thay thế bằng mỡ với tín hiệu cao (mũi tên màu xanh dương). Mũi tên màu đỏ cho thấy rách toàn bộ bề dày của gân cơ trên gai.
Đôi khi có thể khó phân biệt được rách một phần (partial) với rách toàn bộ bề dày (full-thickness) gân.
Hình: Khi nhìn vào hình ảnh thứ 1, tổn thương giống như rách một phần bề dày ở mặt khớp (articular-sided partial thickness tear).
Tuy nhiên, có sự lan rộng của thuốc tương phản không đều trên các lát cắt tiếp theo của MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp từ mặt khớp ở hình thứ 2 sang mặt hoạt dịch ở hình thứ 3, cho thấy rách toàn bộ bề dày gân.
Gân cơ nhị đầu (Biceps tendon)
Đầu dài của gân cơ nhị đầu bám vào củ trên ổ chảo. Sau đó, nó chạy qua khớp ổ chảo-cánh tay và khoảng trống chóp xoay để đi ra khỏi khớp ở phía trước trong rãnh gian củ (intertubercular sulcus).
Gân cơ nhị đầu giúp ngăn chặn sự dịch chuyển lên trên của chỏm xương cánh tay.
Tổn thương gân cơ nhị đầu gồm:
– Bệnh lý gân (tendinopathy)
– Rách một phần bề dày
– Rách hoàn toàn (complete disruption)
– Trật ngoài khớp (dislocation extra-articular) (hình bên dưới)
Hình: Rách dây chằng ngang cánh tay kèm trật gân cơ nhị đầu ngoài khớp.
Trật đầu dài gân cơ nhị đầu (Dislocation of long head biceps tendon)
Sự mất liên tục (Disruption) của dây chằng ngang cánh tay (transverse humeral ligament) có thể dẫn đến trật (dislocation) gân cơ nhị đầu vào trong.
Gân cơ nhị đầu có thể dịch chuyển vào trong hoặc bên dưới gân cơ dưới vai với sự mất liên tục gân cơ dưới vai.
Hình: Trật đầu dài gân cơ nhị đầu với rách một phần bề dày của gân cơ dưới vai (subscapularis tendon) (hình 1) và rách toàn bộ bề dày của gân cơ trên gai (supraspinatus tendon) (hình 2).
MRI có tiêm thuốc tương phản nội khớp trên xung T1W FS mặt cắt axial và xung PD mặt cắt coronal.
– Hình ảnh trên xung T1W + Gd FS: Có trật vào trong của gân cơ nhị đầu nằm trong gân cơ dưới vai (mũi tên vàng). Có rách một phần bề dày của gân cơ dưới vai.
– Trên hình ảnh PDW có một khoảng trống lấp đầy dịch tại điểm bám của đầu xa gân cơ trên gai (supraspinatus tendon) và thuốc tương phản lan rộng vào khoang dưới mỏm cùng vai – dưới cơ deltoid cho thấy rách toàn bộ bề dày gân cơ trên gai.
Gân cơ dưới vai (Subscapularis tendon)
Rách gân cơ dưới vai được thấy sau chấn thương trực tiếp, tư thế dạng và xoay ngoài mạnh hoặc trật khớp vai ra trước tái phát.
Hình: Rách gân cơ dưới vai sau chấn thương trực tiếp (mũi tên màu vàng).
Có sự co rút của gân cơ dưới vai ở phía trước với phù quanh gân (peritendinous edema) trên xung PD-weighted mặt cắt axial (hình 1) và xung T2W xóa mỡ mặt cắt coronal (dấu sao) (hình 2).
Gân cơ nhị đầu không bị trật (đầu mũi tên trắng).
Hình ảnh nội soi khớp vai:
– Humeral head: Chỏm xương cánh tay
– Biceps tendon: Gân cơ nhị đầu
– Subscapularis: Gân cơ dưới vai
Hình ảnh nội soi khớp vai:
– Partial tear of subscapularis tendon: Rách một phần gân cơ dưới vai
– Partial tear of biceps tendon: Rách một phần gân cơ nhị đầu.
Bệnh nhân này có chấn thương vai trực tiếp phần trước.
Hình 1: Xung T2W xóa mỡ (FS) mặt cắt axial. Hình 2: Xung PD mặt cắt sagittal chếch. Rách không hoàn toàn (incomplete rupture) gân cơ dưới vai kết hợp với phù tủy xương do gãy củ bé.
Chẹn/chèn ép khớp vai (Shoulder impingement)
Khi bạn giơ cánh tay lên tới chiều cao của vai, khoảng cách giữa mỏm cùng vai và chóp xoay hẹp lại. Mỏm cùng vai có thể ma xát (rub) hoặc “chèn ép – impinge” trên gân cơ và bao hoạt dịch (bursa), gây khó chịu (irritation) và đau.
Việc chèn ép (Impingement) và tổn thương cho các gân cơ chóp xoay là vấn đề của khớp vai thường gặp nhất xảy ra trong khoang hẹp dưới mỏm cùng vai và hai vấn đề này có thể xuất hiện riêng biệt hoặc kết hợp nhau.
Trong bất kỳ lần thăm khám khớp vai nào, chúng ta nên tìm kiếm các dấu hiệu của sự chèn ép như khoang dưới mỏm cùng vai bị hẹp, hình dạng bất thường của mỏm cùng vai hoặc thoái hóa khớp (osteoarthrosis).
Hình: Danh sách kiểm tra sự chèn ép:
– Khoang dưới mỏm cùng vai bị hẹp
– Mỏm cùng vai:
+ Hình dạng loại 3
+ Dốc xuống
+ Mỏm cùng vai phụ
– Thoái hóa khớp cùng đòn.
Các kiểu chẹn/chèn ép khớp vai (Types of impingement)
– Chèn ép gân cơ do các yếu tố cấu trúc bên ngoài (Primary extrinsic impingement)
+ Chèn ép các gân chóp xoay và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai do hình dạng của mỏm cùng vai, dốc xuống, gai xương (bony spurs) mỏm cùng vai và thoái hóa khớp cùng đòn, mỏm cùng vai phụ hoặc dày dây chằng cùng-quạ (bình thường: 2-3 mm).
– Chèn ép gân cơ thứ phát do sự mất ổn định của khớp vai (Secondary impingement from instability).
+ Nguyên nhân thường gặp nhất của sự chèn ép ở vận động viên.
– Chèn ép gân cơ bên trong (phần sau trên) (Internal (posterosuperior) impingement)
+ Thường gặp ở các vận động viên thực hiện các động tác ném trên cao qua đầu trong tư thế dạng và xoay ngoài mạnh. Thoái hóa và rách một phần chóp xoay của phần sau gân cơ trên gai và dưới gai, kết hợp với rách sụn viền sau trên (posterosuperior labral fraying), phù tủy xương phần sau của củ lớn và tổn thương sụn (cartilage lesion).
Hình: Chèn ép gân cơ bên ngoài nguyên phát do mỏm cùng vai dốc xuống kèm thoái hóa gân của gân cơ trên gai.
Hình: Dày hoặc vôi hóa dây chằng cùng – quạ (coracoacromial ligament) cũng có thể gây ra sự chèn ép.
Hình: Ở bệnh nhân này, dây chằng cùng – quạ bị dày và chèn ép gân cơ trên gai.
Thoái hóa gân (Tendinosis)
Thoái hóa gân cơ chóp xoay (Rotator cuff tendinosis) là thoái hóa (degeneration) của gân. Nó cũng được gọi là viêm gân (tendinitis) hoặc bệnh lý gân (tendinopathy).
Các dấu hiệu trên MRI thông thường là:
– Dày từ nhẹ đến trung bình của gân cơ.
– Trong những trường hợp nặng hơn, thay đổi nhầy (myxoid changes) và phù nề với kích thước to.
– Có cường độ tín hiệu cao, nhưng không bằng cường độ tín hiệu của nước.
– Thường thấy ở gân cơ trên gai gần điểm bám vào xương cánh tay.
– Cạm bẫy (Pitfall): Góc ma thuật (magic angle) trong gân bình thường về mặt hình thái.
Hình: Thoái hóa gân với sự dày lên của gân cơ trên gai.
Chỉ trên xung PDW bạn sẽ thấy tín hiệu cao.
Thoái hóa gân vôi hóa (Calcifying tendinosis)
Đây là tình trạng đau vai được đặc trưng bởi sự lắng đọng canxi trong chóp xoay.
Hầu hết các trường hợp là tự khỏi (spontaneous resolution), nhưng trong một số trường hợp, đau và rối loạn chức năng dai dẳng.
Tình trạng này thường gặp hơn ở phụ nữ độ tuổi 30-50 tuổi.
– Siêu âm (Ultrasound):
+ Siêu âm sẽ cho thấy sự hiện diện, vị trí và kích thước của lắng đọng canxi và có thể giúp hướng dẫn cho châm kim trị liệu (therapeutic needling) và bơm rửa (lavage).
+ Trong giai đoạn nghỉ ngơi (resting phase), sự lắng đọng canxi biểu hiện là tăng hồi âm (hyperechoic) và hình vòng cung.
+ Trong giai đoạn giải quyết (resolving phase), sự lắng đọng canxi biểu hiện là dạng nốt, nang, mảnh nhỏ, không có hình vòng cung.
+ Trong giai đoạn tái hấp thu (reabsorption phase), có thể thấy tăng tưới máu trên Doppler.
– MRI:
Thông thường, MRI cho thấy cường độ tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung, nhưng đôi khi có tín hiệu cao trên xung T2W biểu hiện cho phù trong giai đoạn tái hấp thu.
Bệnh khớp do tổn thương chóp xoay (Rotator cuff arthropathy)
Bệnh khớp do tổn thương chóp xoay là kiểu thoái hóa khớp (joint degeneration) do mất chức năng ổn định của chóp xoay.
Chóp xoay cung cấp một lực tổng hướng xuống dưới, được cân bằng bởi một lực hướng lên trên bởi cơ delta.
Trong bệnh lý khớp do tổn thương chóp xoay, các dấu hiệu sau đây có thể được thấy:
– Rách chóp xoay rất lớn.
– Mòn ổ chảo, mất sụn, nang xương và hình thành gai xương (osteophyte), xẹp chỏm xương cánh tay.
– Sự di lệch lên trên của chỏm xương cánh tay với tạo hình giống xương đùi (femoralization) của chỏm xương cánh tay và tạo hình giống ổ cối (acetabularization) của cung mỏm cùng vai – quạ.
Các dấu hiệu không thể sửa chữa (irrepairability) và chỉ định cho phẫu thuật tạo hình (arthroplasty) toàn bộ khớp vai đảo ngược là:
– Di lệch lên trên cố định (static superior migration)
– Khoảng cách giữa cánh tay và mỏm cùng vai bị hẹp hoặc biến mất.
– Thâm nhiễm mỡ > 50% các cơ chóp xoay.
Phân loại Hamada cho bệnh lý khớp do tổn thương chóp xoay:
- Khoảng cách giữa xương cánh tay và mỏm cùng vai > 6mm
- Khoảng cách giữa xương cánh tay và mỏm cùng vai < 5mm
- Khoảng cách giữa xương cánh tay và mỏm cùng vai < 5mm và tạo hình giống ổ cối của cung mỏm cùng vai – quạ
- Hẹp khớp ổ chảo – cánh tay:
– 4a: không có tạo hình giống ổ cối
– 4b: có tạo hình giống ổ cối
- Hoại tử chỏm xương cánh tay đôi khi biểu hiện với xẹp chỏm xương cánh tay.
Hình: Bệnh lý khớp do tổn thương chóp xoay.
Trường hợp 1:
Các hình ảnh cho thấy khoang dưới mỏm cùng vai bị hẹp (đầu mũi tên) thứ phát làm rách chóp xoay với sự co rút của cả gân cơ trên gai (mũi tên màu vàng) và gân cơ dưới gai (mũi tên màu xanh dương).
Trường hợp 2:
Bệnh nhân này có khoang dưới mỏm cùng vai bị hẹp.
Lưu ý rằng tình trạng hẹp được thấy rõ trên hình ảnh với vai ở tư thế xoay ngoài (exorotation), trong khi không được thấy ở tư thế xoay trong (endorotation).
Trường hợp 3:
Những hình ảnh này cho thấy một nang ở khớp cùng đòn (acromioclavicular cyst), còn được gọi là dấu hiệu mạch nước phun (Geyser sign), là nguyên nhân thứ phát của bệnh lý chóp xoay (hình 1).
Dịch lan rộng lên trên vào trong và nằm bên ngoài khớp cùng đòn bị thoái hóa với sự mất liên tục của bao khớp cùng đòn ở dưới (hình 2).
Hội chứng Parsonage-Turner (Parsonage-Turner syndrome)
Hội chứng Parsonage–Turner là tình trạng viêm dây thần kinh (neuritis) liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay (brachial plexus).
Nó cũng được gọi là bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay vô căn (idiopathic brachial plexopathy) hoặc teo cơ thần kinh (neuralgic amyotrophy).
Nó được đặc trưng bởi đau đột ngột, dữ dội ở vai, sau đó là yếu vai nghiêm trọng.
Hội chứng Parsonage–Turner là một rối loạn hiếm gặp, thường liên quan đến một chi trên (upper limb), chủ yếu là dây thần kinh nách (axillary nerve), thân trên của đám rối thần kinh cánh tay, dây thần kinh trên vai (suprascapular nerve) và dây thần kinh ngực dài bị ảnh hưởng.
Nó có thể biểu hiện với các triệu chứng của tổn thương dây thần kinh ngoại biên đơn độc, mặc dù bệnh lý được cho là nằm ở đoạn gần hơn.
Hình: Hình ảnh trên xung PD mặt phẳng sagittal chếch và xung T2W FS mặt phẳng coronal.
Tín hiệu tăng nhẹ của gân cơ trên gai và dưới gai (dấu sao) khi so sánh với gân cơ dưới vai và tròn bé và teo cơ nhẹ, phù hợp với hội chứng Parsonage-Turner.
Protocol của MRI
Protocol MRI – Chóp xoay:
– Axial: từ mỏm cùng vai qua túi nách (axillary pouch)
– Coronal chếch: PD và T2W FS – song song với gân cơ trên gai
– Sagittal chếch: PD hoặc T1W – vuông góc với mặt phẳng coronal.
Tài liệu tham khảo:
Shoulder Rotator cuff injury – Radiology assistant
Người dịch: Bs Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds
Để lại một phản hồi Hủy