Rò quanh hậu môn (Perianal fistula hoặc fistula-in-ano) là sự hiện diện đường rò đi xuyên qua/đi giữa/kế cận với các cơ thắt hậu môn (anal sphincters) và thường là tình trạng viêm.
Dịch tễ học (Epidemiology)
Tỷ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 1:10.000, với tỷ lệ nam giới mắc bệnh được xác định là 2-4:1.
Bệnh kết hợp (Associations)
– Tự phát
+ Viêm túi thừa (diverticulitis): có lẽ là nguyên nhân phổ biến nhất ở các nước phát triển
+ Bệnh Crohn
* Không rõ liệu viêm loét đại tràng (ulcerative colitis) có phải là yếu tố nguy cơ gây ra bệnh lý quanh hậu môn hay không
+ Các bệnh lý nhiễm trùng đường ruột hoặc vùng chậu khác
+ Bệnh lao (tuberculosis)
– Do thầy thuốc (iatrogenic): biến chứng sau phẫu thuật
+ Sau khi phẫu thuật cắt trước cực thấp (post-ultralow anterior resection) (trong phẫu thuật ung thư trực tràng)
+ Cắt tử cung (hysterectomy)
+ Sau xạ trị vùng chậu (post-pelvic radiotherapy)
– Sinh đẻ (childbirth)
– Bệnh lý ác tính vùng chậu (pelvic malignancies).
Biểu hiện lâm sàng (Clinical presentation)
Các triệu chứng có thể khác nhau, bao gồm đau hậu môn (anal pain), mót rặn (tenesmus), ngứa (pruritus) và nhiễm trùng huyết (sepsis).
Bệnh học (Pathology)
Sinh lý bệnh (pathophysiology) được chấp nhận nhiều nhất là giả thuyết tuyến ẩn (cryptoglandular hypothesis), cho rằng sự tắc nghẽn của các tuyến dưới niêm mạc sâu dẫn đến nhiễm trùng và hình thành áp xe (abscess) ở khoảng gian cơ thắt (intersphincteric space), sau đó dẫn lưu xuống dưới giữa các cơ thắt, mở ra bề mặt da hoặc ít gặp hơn là ăn mòn (erodes) qua cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài vào hố ngồi trực tràng (ischiorectal space), sau đó ra bề mặt da.
Rò xuyên cơ thắt (Transsphincteric fistulae) là thứ phát do áp xe hố ngồi trực tràng, với sự lan rộng của đường rò đi qua cơ thắt ngoài (external sphincter). Rò gian cơ thắt (Intersphincteric fistulae) là do áp xe quanh hậu môn. Rò trên cơ thắt (Suprasphincteric fistulae) là do áp xe trên cơ nâng hậu môn (supralevator abscesses).
Vị trí (Location)
Quy tắc của Goodsall (Goodsall’s rule) nói rằng lỗ trong (internal opening) của đường rò phụ thuộc vào vị trí của lỗ rò so với ‘đồng hồ hậu môn’ (tức là khi bệnh nhân ở tư thế lithotomy (lithotomy position=tư thế phụ khoa (Gynecological position)) (BN nằm ngửa, chân đặt lên giá đỡ tạo một góc 90 độ), phía trước là 12 giờ và phía sau là 6 giờ) và đường đi ngang qua hậu môn (đường kẻ từ 9 giờ đến 3 giờ).
+ Nếu lỗ rò trong (internal opening) nằm trước đường ngang hậu môn (transverse anal line) thì sẽ có một đường rò trực tiếp hướng tâm (thường là đơn giản).
+ Nếu lỗ rò trong nằm sau đường ngang hậu môn thì sẽ có một đường rò ngoằn ngoèo (tortuous) (và thường phức tạp hơn) đi vào phía sau ở đường giữa (vị trí 6 giờ).
+ Không áp dụng quy tắc này đối với các lỗ rò ngoài (external openings) cách rìa hậu môn (anal verge) > 3cm phía trước đường ngang hậu môn vì hầu hết nó bắt nguồn từ đường rò chính hoặc đường rò phụ từ đường giữa phía sau (vị trí 6h) phù hợp với áp xe quanh hậu môn hình móng ngựa (horseshoe abscess) trước đó.
Giải phẫu hậu môn
Giải phẫu: Rò quanh hậu môn
Sơ đồ đồng hồ hậu môn trực tràng (Schematic anorectal clock).
Quy tắc Goodsall.
Phân loại (Classification)
Phân loại phẫu thuật (Surgical classification)
Phân loại Parks đã trở thành phân loại phẫu thuật được sử dụng rộng rãi nhất để phân biệt bốn loại rò. Đường rò và mối liên quan của nó với cơ thắt hậu môn (anal sphincters) được mô tả trên mặt phẳng coronal.
– Rò gian cơ thắt (intersphincteric) (~70%): đường rò đi qua khoảng gian cơ thắt và không đi qua cơ thắt ngoài (external sphincter).
– Xuyên cơ thắt (transsphincteric) (25%): đường rò đi qua từ khoảng gian cơ thắt, xuyên qua cơ thắt ngoài và vào hố ngồi trực tràng (ischiorectal fossa).
– Trên cơ thắt (suprasphincteric) (5%): đường rò đi lên trên vào khoảng gian cơ thắt, và qua đỉnh cơ mu trực tràng (puborectalis muscle) sau đó đi xuống xuyên qua cơ chậu cụt (iliococcygeus muscle) vào hố ngồi trực tràng rồi đến da.
– Ngoài cơ thắt (extrasphincteric) (1%): đường rò đi qua da tầng sinh môn (perineal skin) xuyên qua hố ngồi trực tràng và phức hợp cơ nâng hậu môn vào trực tràng (tức là nằm ngoài cơ thắt ngoài hậu môn).
Giải phẫu: levator ani muscle: cơ nâng hậu môn. Puborectal muscle: cơ mu trực tràng.
Ext.sphincter muscle: cơ thắt ngoài.
Phân loại Park của rò quanh hậu môn
Phân loại Park của rò quanh hậu môn
Đường rò gian cơ thắt (Intersphincteric): đường rò đi qua khoảng gian cơ thắt và không xuyên qua cơ thắt ngoài.
Rò gian cơ thắt: Trên hình ảnh T2W mặt cắt axial (trái) có và không có xóa mỡ. Một lỗ rò gian cơ thắt nằm ở vị trí 6 giờ. Tiếp tục với hình ảnh mặt phẳng coronal bên dưới.
Rò gian cơ thắt: Hình ảnh trên T2W coronal, đường rò chạy xuống dưới hướng về phía da. Không có liên quan với cơ thắt ngoài.
Rò gian cơ thắt: Hình ảnh MRI có tiêm thuốc tương phản ở mặt cắt coronal cho thấy đường rò có bắt thuốc tương phản.
Trên mặt cắt axial cho thấy đường rò và mô viêm nằm trong mặt phẳng gian cơ thắt bên trái.
Trên T2SE mặt cắt coronal cho thấy đường rò (mũi tên) trong mặt phẳng gian cơ thắt bên trái. Lưu ý vị trí vào ở đường giữa ở 1/3 dưới của ống hậu môn.
Trên T2SE axial cho thấy đường rò (mũi tên) dưới dạng một dấu chấm.
Trên T2SE axial ở vị trí cao hơn cho thấy đường rò tiến gần đến đường giữa ở giờ thứ 12, điều này là bất thường.
Đường rò xuyên cơ thắt (Transsphincteric): đường rò xuyên qua từ cơ thắt trong đến cơ thắt ngoài thông qua khoảng gian cơ thắt và sau đó đến hố ngồi trực tràng.
Rò xuyên cơ thắt: Bên trái là hình ảnh T2W và T2W xóa mỡ mặt cắt axial của đường rò xuyên cơ thắt. Đường rò xuyên qua cơ thắt trong và ngoài ở vị trí 6 giờ có thể nhìn thấy rõ ràng và rõ hơn trên hình ảnh xóa mỡ.
Trên hình ảnh T2W-fatsat mặt cắt axial của đường rò xuyên cơ thắt có lỗ mở vào niêm mạc ở vị trí 11 giờ.
Đường rò trên cơ thắt (Suprasphincteric): đường rò đi vào khoảng gian cơ thắt và trên cơ mu trực tràng, xuyên qua cơ nâng hậu môn để vào trong hố ngồi trực tràng sau đó đổ ra da vùng tầng sinh môn.
Hình ảnh này là ví dụ về đường rò trên cơ thắt. Có hai đường rò ở vùng ngồi hậu môn (ischioanal region).
Đường rò hình bên phải chạy qua cơ mu trực tràng (puborectal muscle) (dấu sao) và lỗ mở vào niêm mạc nằm ở ngang mức của đường lược (linea dentata) (mũi tên đen).
Đường rò ngoài cơ thắt (Extrasphincteric): Đường rò đi xuyên từ da vùng tầng sinh môn qua hố ngồi trực tràng và cơ nâng hậu môn để vào trực tràng.
Rò ngoài cơ thắt. Hình ảnh T2W coronal ở hình bên trái của một ổ áp xe nhỏ ở hố ngồi hậu môn bên trái, đường rò chạy qua cơ nâng hậu môn.
Do đó, nó nằm phía trên phức hợp cơ thắt và nằm ngoài cơ thắt.
Rò phức tạp (Complex fistula):
Hai đường rò ở mông trái tạo thành một đường rò duy nhất (hình số 1-2).
Đường rò này xuyên qua cơ thắt ngoài (số 4).
Trong khoảng gian cơ thắt, nó lại chia thành hai đường rò (số 5): Một đường rò kết thúc không rõ ở khoảng gian cơ thắt (số 6). Đường rò còn lại xuyên qua cơ thắt trong với lỗ mở vào niêm mạc ở vị trí 1 giờ.
Phân loại chẩn đoán hình ảnh (Radiological classification)
Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đã phát triển một hệ thống phân loại khác cho các đường rò quanh hậu môn, dựa trên các điểm mốc trên mặt phẳng axial và kết hợp các ổ áp xe và phần lan rộng thứ phát vào hệ thống phân loại, và được gọi là phân loại của Bệnh viện Đại học St James.
– Độ 1: đường rò thẳng đơn giản gian cơ thắt
– Độ 2: đường rò gian cơ thắt có áp xe hoặc đường rò thứ phát
– Độ 3: đường rò xuyên cơ thắt
– Độ 4: đường rò xuyên cơ thắt có áp xe hoặc đường rò thứ phát trong hố ngồi trực tràng
– Độ 5: đường rò lan rộng đi trên và xuyên ngang qua cơ nâng hậu môn. (supralevator and translevator extension)
Đặc điểm hình ảnh (Radiographic features)
Chụp Xquang đường rò (Fistulography)
Chụp Xquang đường rò là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh truyền thống được sử dụng để xác định giải phẫu của đường rò, tuy nhiên đây là một kỹ thuật không đáng tin cậy và khó diễn giải.
Trong chụp Xquang đường rò, lỗ rò ngoài được đặt một ống thông nhỏ và tiêm thuốc cản quang hòa tan trong nước để xác định đường rò.
Kỹ thuật này có hai nhược điểm chính:
– Khó đánh giá các đường rò lan rộng thứ phát do không có tiêm đủ thuốc cản quang
– Không thể quan sát được cơ thắt hậu môn và xác định mối liên quan của chúng với đường rò.
Chụp Xquang đường rò: Tăng quang theo đường dọc thông với lỗ ngoài quanh hậu môn ở vị trí 3 giờ đến trực tràng. Thuốc cản quang đã đến và làm tăng quang trực tràng.
Siêu âm (Ultrasound)
Lợi ích của siêu âm so với MRI là tính phổ biến của siêu âm và chi phí thấp hơn. Có ba phương pháp siêu âm để đánh giá các đường rò quanh hậu môn, cho dù là tuyến ẩn (cryptoglandular) hay liên quan đến bệnh Crohn:
– Siêu âm nội soi hậu môn (endoanal ultrasound-EAUS)
– Siêu âm qua ngã âm đạo (transvaginal ultrasound-TVUS)
– Siêu âm qua tầng sinh môn (transperineal ultrasound-TPUS)
Những phương pháp này cũng có thể được kết hợp nhau. Truyền hydrogen peroxide vào đường rò làm cho đường rò tăng hồi âm, do đó tạo điều kiện cho việc xác định nó. Siêu âm Doppler có thể cho thấy tình trạng sung huyết (hyperemia) ở bệnh Crohn hoạt động.
Siêu âm nội soi hậu môn (Endoanal ultrasonography) được coi là kém nhạy hơn so với MRI qua đường hậu môn (endoanal MR) đối với bệnh lý trên cơ nâng hậu môn sâu.
Siêu âm nội soi hậu môn: Một đường rò được ghi nhận mở vào ống hậu môn ở vị trí 7 giờ.
Mặt cắt sagittal cho thấy đường khí thông với ống hậu môn và lỗ rò.
Siêu âm nội soi hậu môn: Một đường rò được ghi nhận mở vào ống hậu môn ở vị trí 7 giờ.
Mặt cắt sagittal cho thấy đường khí thông với ống hậu môn và lỗ rò.
Siêu âm qua tầng sinh môn (Transperineal): rò quanh hậu môn: tract (đường rò), air foci (các chấm khí) trong đường rò.
Siêu âm qua ngã trực tràng (Transrectal): rò quanh hậu môn
Siêu âm qua ngã trực tràng (Transrectal): rò quanh hậu môn: tract (đường rò), air foci (các chấm khí) trong đường rò.
MRI
MRI là phương thức hình ảnh được lựa chọn. Xem protocol chụp MRI vùng chậu để đánh giá đường rò ống hậu môn.
Các đường rò hoạt động có đặc điểm thường là:
– T1: đồng tín hiệu với cơ
– T2: tăng tín hiệu so với mỡ
– T2-FS: tín hiệu cao so với mỡ
– T1 C+: có bắt thuốc tương phản
Các đường rò cũ, đã lành thường biểu hiện tín hiệu thấp trên T1 và T2 mà không bắt thuốc tương phản, cho thấy tình trạng xơ hóa (fibrosis).
Rò quanh hậu môn: T2W mặt cắt axial không có xóa mỡ (fatsat) (trái) và có xóa mỡ (phải): Hình ảnh T2W không có xóa mỡ cho thấy cấu trúc giải phẫu tốt hơn, trong khi hình ảnh xóa mỡ mô tả các đường rò tốt hơn.
Bệnh Crohn: Bệnh nhân bị rò quanh hậu môn mắc bệnh Crohn. Tiếp tục với hình ảnh mặt cắt coronal ở dưới.
Trên hình ảnh mặt cắt coronal, có thể thấy sự dày lên của thành ruột.
Hình ảnh xóa mỡ mặt cắt axial mô tả tình trạng viêm xuyên thành (transmural inflammation) với sự thâm nhiễm của mỡ mạc treo (infiltration of the mesenteric fat).
Báo cáo hình ảnh (Radiology report)
– Phát hiện đường rò nguyên phát và sự hoạt động của nó:
+ Đường rò hoạt động có tín hiệu cao trên T2W và có bắt thuốc tương phản
+ Đường rò mạn tính có tín hiệu thấp trên cả T1 và T2W và không có bắt thuốc tương phản.
– Vị trí (phải/trái) và hướng đi
– Mối liên quan với phức hợp cơ thắt
+ Phân loại Parks: xuyên, gian, trên hoặc ngoài cơ thắt
– Khoảng cách từ vị trí khuyết niêm mạc bên trong (internal mucosal defect) đến da quanh hậu môn trên hình ảnh coronal
– Vị trí của lỗ trong ở niêm mạc trên hình ảnh axial
+ Sử dụng “đồng hồ hậu môn-anal clock”: phía trước = 12 giờ
– Xác định các đường rò thứ phát và vị trí của bất kỳ ổ áp xe nào để tránh thất bại điều trị và tái phát
– Lan rộng hướng lên trên (cranial extension) trên cơ nâng hậu môn ( levator ani muscle)
Điều trị và tiên lượng (Treatment and prognosis)
Phần lớn các đường rò quanh hậu môn liên quan đến bệnh Crohn sẽ không tự lành và cần phải phẫu thuật.
Bệnh lý ác tính xuất phát từ hoặc liên quan đến rò quanh hậu môn ở bệnh Crohn rất hiếm gặp (tỷ lệ mắc <0,5%) trong đó ung thư biểu mô tuyến phổ biến hơn ung thư biểu mô tế bào vảy.
Điều trị tập trung vào việc loại bỏ các đường rò nguyên phát và thứ phát, ngăn ngừa tái phát và duy trì khả năng kiểm soát đại tiện.
Phương pháp điều trị được đưa ra phụ thuộc vào giải phẫu của đường rò, nếu nó là đường rò đơn giản có lỗ mở vào niêm mạc nằm thấp thì có thể thăm dò trong phòng phẫu thuật để xác định lỗ rò trong ở niêm mạc tại đường lược, sau đó có thể mở đường rò. Điều này chỉ có thể thực hiện được nếu cơ thắt ngoài không bị ảnh hưởng.
Phẫu thuật mở đường rò Seton (Seton fistulotomy) là một kỹ thuật trong đó một dây cao su hoặc dây vòng mạch máu (vessel loop) được kéo qua đường rò, sau đó thắt chặt mỗi 2 tuần một lần để tạo ra hoại tử áp lực (pressure necrosis) để Seton được kéo chậm xuyên qua cơ.
Kỹ thuật này có ưu điểm là cơ được cắt chậm và xơ hóa cùng lúc để gây ra ít tổn thương nhất có thể cho phức hợp cơ thắt.
Nếu có đường rò ngoài cơ thắt, phần dưới sẽ được mở ra. Sau đó, lỗ rò trong ở niêm mạc, theo định nghĩa là ở trực tràng, sẽ được đóng lại bằng phẫu thuật.
Bệnh nhân này đã được biết là có đường rò gian cơ thắt, lỗ rò trong ở niêm mạc ở vị trí 1 giờ. Trong đường rò có một cấu trúc dạng đường thẳng với cường độ tín hiệu thấp. Đây là Seton được đưa vào để điều trị đường rò.
Chẩn đoán phân biệt (Differential diagnosis)
– Xoang lông (Sinus pilonidalis)
Xoang lông (Sinus pilonidalis): Có một ổ áp xe nhỏ ngay phía trên mông (nates). Không liên quan đến phức hợp cơ thắt.
– Viêm trực tràng (Proctitis):
Viêm trực tràng (Proctitis): Bệnh nhân có các triệu chứng ở hậu môn. Không thấy có đường rò. Tuy nhiên, có tình trạng dày lan tỏa ở niêm mạc trực tràng do viêm trực tràng.
– Áp xe ở khoảng ngồi hậu môn (Abscess in the Ischioanal space)
Áp xe ở khoảng ngồi hậu môn (Abscess in the Ischioanal space) không liên quan với phức hợp cơ thắt.
Tài liệu tham khảo:
Người dịch: Bs. Lê Thị Ny Ny – Anhvanyds.
Để lại một phản hồi Hủy