PHÌNH ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN

Phình động mạch mạc treo tràng trên được mô tả lần đầu bởi Koch năm 1951 và là một tình trạng rất hiếm gặp, chỉ chiếm 5,5-8,8% các phình mạch tạng và dưới 0,5% các phình mạch trong ổ bụng. Tỷ lệ mắc bệnh của 2 giới tương tự nhau và phần lớn bệnh nhân có độ tuổi từ 45-55 tuổi. Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này là xơ vữa mạch máu và thuyên tắc do nhiễm trùng sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Mặc dù hiếm gặp, loại phình mạch này vẫn được coi là nguy hiểm vì các biến chứng có thể xảy ra như thuyên tắc và vỡ phình, dẫn đến thiếu máu ruột cấp tính và xuất huyết ồ ạt gây tử vong. Với các hậu quả nghiêm trọng, bệnh nhân phình động mạch mạc treo tràng trên cần chẩn đoán và điều trị sớm nhằm cải thiện kết quả. Mặc dù chưa có sự đồng thuận rõ ràng, các phương pháp điều trị phình động mạch mạc treo tràng trên được đưa ra bao gồm mổ mở, can thiệp nội mạch và theo dõi sát với khám định kỳ.

1. Căn nguyên

Căn nguyên thuyên tắc do nhiễm trùng thường ảnh hưởng đến các bệnh nhân dưới 50 tuổi có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và dùng thuốc đường tĩnh mạch. Các nguyên nhân khác bao gồm xơ vữa động mạch (chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi), các bệnh mô liên kết, viêm khớp dạng thấp, viêm tuỵ, chấn thương, bệnh Behcet, u sợi thần kinh và giang mai. Trước đây, nhiễm trùng được coi là căn nguyên chủ yếu của phình động mạch mạc treo tràng trên, chiếm tới 60% các trường hợp. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy xơ vữa động mạch mới là yếu tố căn nguyên phổ biến nhất và chỉ có 4,8% bệnh nhân có nguyên nhân nhiễm trùng. Dẫu vậy, nhiều tác giả vẫn coi xơ vữa động mạch chỉ là một tiến triển thứ phát.

2. Triệu chứng

Phình động mạch mạc treo tràng trên là loại phình mạch thường gặp thứ 3 trong các loại phình mạch tạng, xếp sau phình động mạch lách và phình động mạch gan. Trong hầu hết các trường hợp, túi phình có kích thước dưới 5cm, nằm trong 5cm đầu của động mạch mạc treo tràng trên và không lan đến động mạch kết tràng giữa.

Ngược lại với các chứng phình động mạch tạng khác thường không có triệu chứng, hơn 90% phình động mạch mạc treo tràng trên có biểu hiện đau bụng không điển hình và các triệu chứng tiêu hoá khác. Bệnh nhân có thể có sốt (ở thể nhiễm trùng), buồn nôn, nôn, vàng da và xuất huyết tiêu hoá. Hiếm khi phát hiện thấy khối di động theo mạch đập hoặc tiếng thổi ở bụng khi thăm khám thực thể.

Khoảng một nửa số ca phình động mạch mạc treo tràng trên được chẩn đoán ở khoa cấp cứu do các biểu hiện tự vỡ gây sốc giảm thể tích, tràn máu phúc mạc hoặc đau bụng cấp tính. Tỷ lệ tử vong ở những trường hợp này là từ 30-90%. Các biến chứng khác có thể bao gồm huyết khối cấp tính hoặc thuyên tắc gây thiêu máu mạc treo cấp tính, có nguy cơ gây trợt niêm mạc các đoạn ruột lân cận, thủng ruột và chảy máu. Liên quan đến những biến chứng này, de Troia và cộng sự báo cáo tỷ lệ tử vong là 27% ở bệnh nhân phình động mạch mạc treo tràng trên có biến chứng và 0% ở các bệnh nhân phình mạch không có biến chứng.

3. Chẩn đoán

Tình trạng phình động mạch mạc treo tràng trên được chẩn đoán ngày càng nhiều trong những năm gần đây do tính ứng dụng và chính xác ngày càng cao của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Có thể chẩn đoán phình động mạch mạc treo tràng trên bằng siêu âm ổ bụng, một công cụ chẩn đoán nhanh chóng, tiện lợi và rẻ tiền. Tuy nhiên, để có các dữ liệu quan trọng như vị trí, kích thước, bằng chứng vỡ khối phình hay huyết khối và các nguồn cấp máu từ tuần hoàn bàng hệ, chụp cắt lớp mạch máu đa dãy vẫn là tiêu chuẩn vàng trong trường hợp này.

Hình 1. Hình chụp cắt lớp mạch máu ở mặt phẳng đứng dọc cho thấy 2 túi phình động mạch mạc treo tràng trên

Hình 2. Chụp cắt lớp mạch máu dựng hình 3D cho thấy 2 túi phình động mạch mạc treo tràng trên

4. Điều trị

Phình động mạch mạc treo tràng trên rất hiếm gặp, do vậy, cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận rõ ràng trong xử trí tình trạng này. Các lựa chọn bao gồm theo dõi sát, phẫu thuật mở và can thiệp nội mạch.

• Theo dõi

Các bệnh nhân có túi phình từ 25mm trở xuống, không có triệu chứng gì có thể theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh mỗi 4 tháng (siêu âm Doppler mạch máu hoặc chụp cắt lớp vi tính)

• Phẫu thuật

Phẫu thuật chủ yếu dành cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định và cần xử trí cấp cứu. Đây là một phương pháp xâm lấn cao với tỷ lệ tử vong đáng kể tới 15%.

Thông thường, bệnh nhân được tiến hành thắt 2 đầu của túi phình, sau đó cắt túi phình và tái tạo động mạch mạc treo tràng trên với tĩnh mạch hiển hoặc ống mạch nhân tạo (ví dụ dacron), trong đó, ống mạch nhân tạo chỉ được dùng cho các bệnh nhân không có bằng chứng nhiễm trùng. Nên nhớ rằng khi túi phình ở nằm ở đầu tận của động mạch mạc treo tràng trên và không có dấu hiệu thiếu máu ruột non, có thể chỉ cần thắt và cắt túi phình do có tuần hoàn bàng hệ cấp máu. Tuy nhiên, khi túi phình ở gần hơn, tại chỗ phân chia động mạch mạc treo tràng trên từ động mạch chủ, hoặc nếu không thấy có bằng chứng cấp máu từ tuần hoàn bàng hệ thì bắt buộc phải tái tạo mạch máu. Ngoài ra, trong quá trình phẫu thuật luôn phải đánh giá cẩn thận tình trạng các đoạn ruột. Nếu đoạn ruột không hồi phục được cần cắt bỏ luôn trong quá trình phẫu thuật.

Hình 3. Hình ảnh trong phẫu thuật cho thấy túi phình ở đầu nguyên uỷ bên trái và túi phình ở đầu tận bên phải

Hình 4. Hình ảnh trong phẫu thuật cho thấy huyết khối được lấy ra từ lòng túi phình

Hình 5. Hình ảnh chụp cắt lớp mạch máu sau phẫu thuật cho thấy tái thông động mạch mạc treo tràng trên với ống mạch nhân tạo.

• Can thiệp nội mạch

Khi các kỹ thuật và thiết bị sử dụng được cải thiện, can thiệp nội mạch đã trở thành một lựa chọn hiệu quả và ít xâm lấn trong điều trị phình động mạch mạc treo tràng trên, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao khi mổ mở. So với mổ mở, can thiệp nội mạch có thể an toàn hơn và được ưu tiên ở các bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc phổi nặng. Tuy nhiên, nó không thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật và không phù hợp với các bệnh nhân phình động mạch mạc treo tràng trên trong các điều kiện sau đây.

-Nhiều động mạch xuất phát từ các cổ túi phình hoặc từ túi phình. Việc đặt stent graft trong trường hợp này có nguy cơ gây thiếu máu ruột.

-Phình mạch khổng lồ không có đủ chỗ bám stent graft. Rất khó để đảm bảo sự cố định của stent graft trong lòng mạch khi có chỗ bám ngắn và lưu lượng dòng máu lớn trong động mạch mạc treo tràng trên.

-Túi phình có căn nguyên nhiễm khuẩn

Do đó, việc điều trị nên tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân và đặc điểm của tổn thương. Trước khi can thiệp nội mạch, cần đánh giá cẩn thận giải phẫu của bệnh nhân, cân nhắc mối quan hệ giữa các nhánh tuần hoàn bàng hệ và túi phình, các vị trí đưa stent vào, đường kính và mức độ ngoằn ngoèo của mạch máu để xác định liệu thủ thuật có khả thi hay không. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ, stent graft nội mạch được đưa vào từ động mạch cánh tay, động mạch nách hoặc động mạch đùi. Thường ưu tiên đưa vào từ động mạch đùi do góc nhọn giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ.

Hình 6. Hình ảnh minh hoạ can thiệp nội mạch

Phương pháp này có tỷ lệ biến chứng ngắn hạn thấp, ít đau sau phẫu thuật, ít biến chứng tại chỗ mổ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, trở lại các hoạt động thường ngày sớm hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Tuy nhiên, phương pháp này cũng có các nguy cơ như gây bóc tách sau điều trị, vỡ mạch, huyết khối cấp, thuyên tắc và nhiễm trùng lan toả (trong các trường hợp có căn nguyên nhiễm trùng). Các nhược điểm khác bao gồm tỷ lệ tái can thiệp cao, loại bỏ không hết túi phình, chưa rõ tính ổn định trong thời gian dài và cần phải theo dõi bằng xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nhiều lần.

Hiện nay, kết quả can thiệp nội mạch trong phình động mạch mạc treo tràng trên trong y văn còn thiếu các báo cáo tổng quan lớn và chỉ giới hạn ở các loạt ca bệnh rất nhỏ nên khó để đánh giá các kết quả lâu dài của phương pháp pháp điều trị này. Do đó, mặc dù sau hơn 50 năm phát triển trong chẩn đoán và điều trị, phình động mạch mạc treo tràng trên vẫn là một tình trạng đe doạ tính mạng. Kết quả tốt chỉ đạt được khi chẩn đoán và xử trí kịp thời. Điều trị phình động mạch mạc treo tràng trên tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, quyết định xử trí nên dựa vào các đặc điểm của bệnh nhân và túi phình, bao gồm tuổi, bệnh nền của bệnh nhân và kích thước, giải phẫu của túi phình cũng như tuần hoàn bàng hệ. Nếu phương pháp can thiệp nội mạch chứng minh được tính khả thi và an toàn trong thời gian dài, nó có thể sớm trở thành lựa chọn lý tưởng điều trị phình động mạch mạc treo tràng trên ở các bệnh nhân được chọn.

Tài liệu tham khảo

1. Lorelli DR, Cambria RA, Seabrook GR, Towne JB. Diagnosis and Management of Aneurysms Involving the Superior Mesenteric Artery and Its Branches: A Report of Four Cases. Vascular and Endovascular Surgery. 2003;37(1):59-66.
2. de Troia A, Mottini F, Biasi L, Azzarone M, Tecchio T, Salcuni P. Superior Mesenteric Artery Aneurysm Caused by Aortic Valve Endocarditis: The Case Report and Review of the Literature. Vascular and Endovascular Surgery. 2016;50(2):88-93.
3. Jiang J, Ding X, Su Q, et al. Therapeutic management of superior mesenteric artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(6):1619-1624.
4. http://www.sydneyvascularsurgery.com.au/mesenteric-artery-aneurysm.html

Bác sỹ Đỗ Hồng Phương
Khoa Tim trẻ em, Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E