Siêu âm tuyến giáp đã trở thành một công cụ phổ biến và hữu ích trong việc đánh giá và điều trị các rối loạn tuyến giáp. Các kỹ thuật siêu âm tiên tiến trong hình ảnh tuyến giáp không chỉ thu hút các Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh mà còn thu hút các Bác sĩ phẫu thuật và Bác sĩ nội tiết đang sử dụng các kỹ thuật này trong thực hành phẫu thuật và lâm sàng hàng ngày. Tổng quan bài này cung cấp cái nhìn tổng quát về các đặc điểm siêu âm trong các bệnh lý tuyến giáp khác nhau, mô tả các đặc điểm siêu âm đặc trưng trong các bệnh này và minh họa các cạm bẫy chẩn đoán chính của siêu âm tuyến giáp.
Giới thiệu
Siêu âm độ phân giải cao (High-resolution ultrasonography-USG) là phương thức hình ảnh nhạy nhất hiện có để kiểm tra tuyến giáp và các bất thường liên quan. Siêu âm không xâm lấn, phổ biến rộng rãi, ít tốn kém và không sử dụng bất kỳ bức xạ ion hóa nào. Hơn nữa, hình ảnh siêu âm thời gian thực giúp hướng dẫn các thủ thuật can thiệp chẩn đoán và điều trị các trường hợp bệnh lý tuyến giáp. Hạn chế chính của siêu âm trong hình ảnh tuyến giáp là nó không thể xác định chức năng tuyến giáp như giảm, bình thường hoặc tăng hoạt, nhìn chung cần phải xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm hấp thụ đồng vị phóng xạ.
Chỉ định siêu âm tuyến giáp
Các chỉ định siêu âm tuyến giáp độ phân giải cao, theo khuyến cao của Hiệp hội các Bác sĩ nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (American Association of Clinical Endocrinologists-AACE) và hội nội tiết (Associazione Medici Endocrinologi – AME) như sau:
1. Để xác định sự hiện diện của nhân giáp khi khám sức khỏe là không rõ ràng (equivocal).
2. Để mô tả đặc điểm của các nhân giáp, nghĩa là đo kích thước chính xác và xác định cấu trúc và mạch máu bên trong.
3. Để phân biệt giữa các khối tuyến giáp lành tính và ác tính, dựa vào đặc điểm siêu âm của chúng.
4. Để phân biệt giữa nhân giáp và các khối ở cổ như bệnh lý hạch bạch huyết (lymphadenopathy), nang giáp lưỡi (thyroglossal cyst) và nang thanh dịch (cystic hygroma).
5. Để đánh giá những thay đổi lan tỏa trong nhu mô giáp.
6. Để phát hiện khối u còn sót lại hoặc tái phát sau phẫu thuật tại hố tuyến giáp hoặc di căn đến các hạch bạch huyết vùng cổ.
7. Để sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao đối với bệnh ác tính tuyến giáp như bệnh nhân có tiền sử ung thư tuyến giáp gia đình, đa u tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia-MEN) loại II và vùng cổ được chiếu xạ khi còn nhỏ.
8. Hướng dẫn các thủ thuật chẩn đoán (tế bào học bằng kim nhỏ-FNA hoặc sinh thiết) và can thiệp điều trị.
Kỹ thuật thăm khám siêu âm
Tất cả các bệnh nhân được khám ở tư thế nằm ngửa với cổ ngửa, sử dụng đầu dò thẳng tần số cao (7-15MHz) cung cấp độ xuyên thấu đầy đủ và hình ảnh có độ phân giải cao. Quá trình quét được thực hiện cả trên mặt cắt ngang và dọc. Hình ảnh thời gian thực của các tổn thương tuyến giáp được thực hiện bằng cả kỹ thuật trắng đen và Doppler màu. Các đặc điểm hình ảnh của khối (vị trí, kích thước, hình dạng, đường bờ, độ hồi âm, thành phần và kiểu mạch máu) phải được xác định. Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) nên được gợi ý cho các Bác sĩ tham khảo nếu cần thiết.
Giải phẫu bình thường (Normal anatomy)
Tuyến giáp bình thường (Hình 1a) gồm hai thùy và một eo bắt cầu (bridging isthmus). Kích thước, hình dạng và thể tích tuyến giáp thay đổi theo tuổi và giới tính. Kích thước thùy giáp bình thường là: 18-20mm theo chiều dọc và 8-9mm đường kính trước sau ở trẻ sơ sinh; 25mm theo chiều dọc và 12-15mm đường kính trước sau ở trẻ 1 tuổi và 40-60mm theo chiều dọc và 13-18mm đường kính trước sau ở người trưởng thành. Giới hạn của thể tích tuyến giáp bình thường (không bao gồm eo giáp, trừ khi độ dày của nó >3mm) là 10-15ml ở nữ và 12-18ml ở nam. Mối liên quan với các cấu trúc xung quanh là: cơ ức đòn chũm (sterno-cleido-mastoid muscles) và cơ dính vùng cổ (Strap muscle: Cơ ức móng & cơ vai móng) ở phía trước; khí quản/thực quản và cơ dài cổ ở phía sau và động mạch cảnh chung và tĩnh mạch cảnh trong hai bên.
Hình 1. Tuyến giáp bình thường
(a) Siêu âm trắng đen, mặt cắt ngang cho thấy giải phẫu tuyến giáp bình thường, (b) sự phân bố động mạch của tuyến giáp. Trên siêu âm Doppler màu, động mạch giáp dưới (mũi tên) được thấy, (c) Kiểu dòng máu trong tuyến giáp bình thường. Trên màn hình phổ, dòng chảy có trở kháng thấp với vận tốc đỉnh tâm thu cao.
Siêu âm Doppler màu và năng lượng hữu ích để đánh giá mạch máu của tuyến giáp và các khối khu trú. Tuyến giáp có cấu trúc mạch máu cao được cung cấp bởi các động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới. Các động mạch tuyến giáp có thể được thấy trên siêu âm Doppler màu (Hình 1b), trong khi các thông số về dòng chảy của các mạch máu này có thể được đo bằng siêu âm Doppler phổ. Thông thường, dòng chảy trở kháng thấp với vận tốc đỉnh tâm thu cao (PSV) được thấy trong các mạch máu này trên siêu âm Doppler phổ (Hình 1c). Vận tốc đỉnh tâm thu bình thường trong các động mạch tuyến giáp nằm trong khoảng 15-30 cm/s nhưng có thể tăng trong một số bệnh lý nhất định (như bệnh Graves) lên trên 100 cm/s.
Bất thường bẩm sinh và phát triển của tuyến giáp (Congenital and Developmental Anomalies of Thyroid Gland)
Mầm tuyến giáp phát triển từ vị trí trung gian của sàn hầu nguyên thủy (một điểm sau này được gọi là lỗ tịt (foramen cecum) ở đáy lưỡi) trong tuần thứ 4 của thai kỳ. Từ lỗ tịt, mầm nguyên thủy đi xuống qua phần đường giữa trước của cổ để đến vị trí cuối cùng của nó bên dưới sụn giáp vào tuần thứ 7 thai kỳ. Trong quá trình đi xuống này, tuyến giáp đang phát triển vẫn tiếp tục gắn vào hầu bởi một cuốn biểu mô hẹp gọi là ống giáp lưỡi. Ống này thường bị bịt lại vào tuần thứ 8-10 của thai kỳ. Quá trình tổng hợp hóc môn tuyến giáp bình thường bắt đầu vào khoảng tuần thứ 11 thai kỳ.
Đôi khi, phần còn lại của mô giáp có thể tồn tại dọc theo ống giáp lưỡi (thyroglossal duct), làm phát sinh thêm một thùy tuyến giáp (thùy tháp-pyramidal lobe), thùy hình chóp, gắn với điểm kết thúc đầu xa của ống giáp lưỡi và bên trái của eo giáp (gặp ở 50% dân số). Sự tồn tại của ống giáp lưỡi dẫn đến hình thành nang giáp lưỡi (Hình 2), biểu hiện lâm sàng là sưng hoặc nổi u cục ở đường giữa cổ, thường được thấy ở ngang mức xương móng (hyoid bone) hoặc sụn giáp (thyroid cartilage). Trên siêu âm, nang biểu hiện như một tổn thương trống âm hoặc giảm âm được xác định rõ với tăng âm phía sau. Có thể thấy hồi âm bên trong nang do xuất huyết hoặc nhiễm trùng nang. Tuyến giáp lạc chỗ thể hiện cho sự không đi xuống bình thường của một phần hoặc toàn bộ mô giáp dọc theo con đường bình thường. Tuyến giáp lạc chỗ phát triển thường gặp nhất tại vị trí dưới lưỡi (đường giữa ở lỗ tịt), trên hoặc dưới xương móng. Siêu âm độ phân giải cao (USG) cho thấy sự hiện diện của mô giáp lạc chỗ và tuyến giáp bình thường có thể có hoặc không ở vị trí bình thường. Tuyến giáp lạc chỗ có thể dễ dàng được phát hiện trên CT và đồng vị phóng xạ. Bất sản (agenesis) hoặc giảm sản (hypoplasia) bẩm sinh của tuyến giáp (loại một thùy hoặc eo giáp) có thể xảy ra do sự suy giảm phát triển toàn bộ hoặc một phần của tuyến giáp. Trên siêu âm độ phân giải cao, sự bất sản của eo giáp được đặc trưng bởi sự vắng mặt của eo giáp với các thùy nằm độc lập ở hai bên khí quản.
Hình 2. Nang giáp lưỡi (Thyroglossal cyst) ở bệnh nhân biểu hiện sưng đường giữa cổ. Siêu âm vùng cổ (a) cho thấy tổn thương dạng nang hồi âm trống được xác định rõ với nhiều cấu trúc có hồi âm bên trong ở mức thấp (dấu hoa thị) và tăng âm phía sau. Nhiều cấu trúc có hồi âm bên trong ở mức thấp trong nang có thể do xuất huyết hoặc nhiễm trùng. Xquang vùng cổ bên (b) ở cùng bệnh nhân cho thấy mô mềm/nang lớn sưng to đường giữa (mũi tên trắng).
Các bệnh lý của tuyến giáp (Diseases of thyroid gland)
Tỷ lệ mắc các bệnh lý tuyến giáp ở nữ cao hơn nam. Bệnh lý tuyến giáp dạng nhân là nguyên nhân phổ biến nhất của phì đại tuyến giáp. Đa số bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp biểu hiện sưng to đường giữa cổ, đôi khi gây khó nuốt và khàn tiếng. Nói chung, các bệnh lý tuyến giáp được phân thành ba loại: (i) khối u tuyến giáp lành tính, (ii) khối u tuyến giáp ác tính và (iii) phì đại tuyến giáp lan tỏa.
Các nhân giáp (Thyroid nodules)
Nhân trong tuyến giáp là tiêu chuẩn. Tỷ lệ mắc và phát triển của nhân tương quan trực tiếp với tuổi của bệnh nhân và được coi là một phần của quá trình trưởng thành bình thường của tuyến giáp. Tỷ lệ mắc các nhân giáp là rất cao trên siêu âm độ phân giải cao, từ 50-70%. Ung thư tuyến giáp chiếm ít hơn 7% trường hợp. Mặc dù có một số sự chồng lấp giữa đặc điểm siêu âm của các nhân lành tính và ác tính, nhưng các đặc điểm siêu âm độ phân giải cao nhất định sẽ hữu ích trong việc phân biệt hai loại này.
Nguyên nhân phổ biến nhất của nhân giáp lành tính là tăng sản dạng nốt (nodular hyperplasia). U tuyến tuyến giáp (Thyroid adenomas) là loại u lành tính khác thường gặp của tuyến giáp, hầu hết là đơn độc (solitary) nhưng cũng có thể phát triển dưới dạng một phần các khối đa nhân. Độ hồi âm tăng hoặc đồng âm của nhân giáp kết hợp với đặc điểm dạng bọt biển (spongiform) là tiêu chuẩn đáng tin cậy nhất để xác định độ lành tính của nhân trên siêu âm trắng đen (Hình 3 và 4). Các đặc điểm khác như kích thước nhân >1cm, chiều rộng < chiều dài, hiện diện viền halo giảm âm xung quanh nhân (vỏ bao xơ hoặc mô giáp bị ép) và vôi hóa thô/viền ít đặc hiệu hơn nhưng có thể là các dấu hiệu phụ hữu ích. Dấu hiệu xảo ảnh đuôi sao chổi (Ring down/comet-tail) là điển hình của nang giáp keo lành tính (Hình 5). Dòng chảy của mạch máu xung quanh nhân hoặc dạng bánh xe hình nan hoa trên siêu âm Doppler màu là đặc điểm của nhân giáp lành tính (Hình 3 và 4). Tuy nhiên, kiểu dòng chảy này cũng có thể gặp trong bệnh lý tuyến giáp ác tính. Một nhân giáp vô mạch hoàn toàn rất khó có khả năng là ác tính.
Hình 3. U tuyến tuyến giáp lành tính (Benign thyroid adenoma) ở bệnh nhân nữ 42 tuổi.
Siêu âm trắng đen mặt cắt ngang ở cổ (a) cho thấy một nhân lớn tăng hồi âm hình bầu dục (chiều rộng > chiều dài), đường bờ rõ trong thùy giáp. Tổn thương có đặc điểm không đồng nhất nhẹ do có một số khe/khoảng trống dạng nang nhỏ. Vỏ bao mỏng, giảm âm (mũi tên) được ghi nhận ở ngoại vi. Hình ảnh Doppler màu (b) biểu hiện mạch máu phân bố trung tâm và ngoại vi với hình dạng đặc trưng giống bánh xe hình nan hoa (spoke-and-wheel-like).
Hình 4. U tuyến tuyến giáp dạng nang (Follicular adenoma thyroid) ở bệnh nhân nữ 40 tuổi.
Siêu âm trắng đen mặt cắt ngang vùng cổ (a) cho thấy một nhân giáp lớn không đồng nhất, đường bờ rõ với nhiều nang bên trong tạo nên hình dạng bọt biển (spongiform appearance) đặc trưng cho tổn thương. Siêu âm Doppler màu (b) biểu hiện mạch máu phân bố trung tâm và ngoại vi.
Hình 5. Nhân keo dạng nang lành tính (Benign cystic colloid nodule) ở bệnh nhân nữ 55 tuổi. Siêu âm mặt cắt ngang cổ (a) cho thấy một nhân dạng nang bên phải, đường bờ rõ với thành phần ngoại vi dạng đặc và xảo ảnh đuôi sao chổi (mũi tên mỏng). Tổn thương biểu hiện viền mỏng hồi âm kém (mũi tên dày) và tăng âm phía sau. Hình ảnh Doppler màu (b) cho thấy mạch máu phân bố trong thành phần đặc ở ngoại vi.
Về mặt mô học, các khối u ác tính của tuyến giáp được phân loại là ung thu biểu mô dạng nhú (60-80%), ung thư biểu mô dạng nang (20-25%), ung thư biểu mô dạng tủy (4-5%), ung thư biểu mô không biệt hóa (3-10%), ung thư lympho (5%) và di căn. Độ nhạy chung của siêu âm tuyến giáp để chẩn đoán nhân ác tính là 83,3%. Đặc điểm siêu âm độ phân giải cao dự đoán nhân ác tính gồm sự hiện diện vi vôi hóa (<2mm), xâm lấn khu trú, di căn hạch, hồi âm rất kém, đường bờ không đều, thành phần đặc, không có viền halo kém xung quanh nhân, kích thước >1cm, cao>rộng và mạch máu phân bố trong nhân. Đa nhân không phải là dấu hiệu cho thấy sự lành tính. Tỷ lệ bệnh ác tính ở các nhân đơn độc cũng giống như ở đa nhân. Sự phát triển khoảng cách (Interval growth) giữa các nhân là đặc điểm không đặc hiệu. Vi vôi hóa thường được thấy nhiều nhất ở ung thư biểu mô giáp dạng nhú và dạng tủy và các vị trí di căn của chúng (hạch bạch huyết hoặc gan). Trên siêu âm độ phân giải cao, vi vôi hóa biểu hiện dưới dạng các chấm hồi âm dày có hoặc không có bóng lưng phía sau. Hiếm khi thấy vi vôi hóa trong ung thư biểu mô giáp dạng nang, dạng không biệt hóa và một số tổn thương lành tính như u tuyến dạng nang, bướu giáp đa nhân và viêm giáp Hashimoto. Sự xâm lấn khu trú các cấu trúc kế cận và di căn đến các hạch bạch huyết vùng cổ là các dấu hiệu rất đặc hiệu của bệnh tuyến giáp ác tính. Chúng thường xuất hiện hơn trong ung thư biểu mô dạng tủy (50% trường hợp) so với ung thư biểu mô dạng nhú (40% trường hợp). Mặc dù bệnh nhân bị ung thư biểu mô giáp có thể có biểu hiện của bệnh lý nhiều hạch, nhóm hạch trước bên (nhóm II, III và IV) có nguy cơ bị di căn cao nhất. Siêu âm độ phân giải cao vùng cổ đóng vai trò không thể thiếu trong việc điều trị các tổn thương di căn vùng cổ do ung thư biểu mô giáp (từ việc cắt bỏ chọn lọc đến phẫu thuật vùng cổ toàn diện) bằng cách đánh giá di căn hạch liên quan với nhóm hạch. Ung thư biểu mô giáp không biệt hóa và ung thư lympho là những khối u có tính xâm lấn cao, xâm lấn khu trú sớm và lan rộng thường thấy ở các khối u này. Di căn hạch hiếm gặp trong ung thư biểu mô giáp dạng nang, ngay cả trong trường hợp xâm lấn nhiều. Kiểu phân bố mạch máu phổ biến nhất trong bệnh tuyến giáp ác tính là tăng sinh mạch máu bên trong đáng kể. Trên siêu âm Doppler màu, nhiều dòng chảy được thấy ở phần trung tâm của khối u hơn là ở nhu mô ngoại vi (Hình 6). Tăng sinh mạch máu cùng với mỡ ở xoang của hạch bị biến dạng được thấy trong hạch di căn. Tuy nhiên, trong ung thư lympho tuyến giáp (Thyroid lymphomas ) giảm tưới máu với các mạch máu hỗn loạn, các mạch máu vùng cổ bị bao quanh (neck vessel encasement) bởi các mô giáp ác tính có thể được thấy.
Hình 6. Nhân giáp ác tính (Malignant thyroid nodule).
Ung thư biểu mô tế bào Hürthle (dạng nang) ở bệnh nhân nữ 60 tuổi. Siêu âm mặt cắt ngang (a) của thùy phải tuyến giáp cho thấy một khối u dạng nang một phần với nhân đặc bên trong (mũi tên) và thành dày. Siêu âm Doppler màu (b) mô tả sự tăng sinh mạch máu trong phần đặc của khối u (mũi tên).
Di căn đến tuyến giáp là không thường gặp. Các khối u nguyên phát chính lan đến tuyến giáp là u hắc tố ác tính (malignant melanoma) (39% trường hợp), ung thư biểu mô vú (breasr carcinoma) (21% trường hợp) và ung thư biểu mổ tế bào thận (renal cell carcinoma) (10% trường hợp). Về mặt siêu âm, di căn biểu hiện dưới dạng khối đơn độc hoặc đa nhân giảm âm đồng nhất, không có vôi hóa.
Các nhân giáp với đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm độ phân giải cao nên được kiểm tra thêm với sinh thiết FNA. Hơn nữa, sự phát triển của các nhân giáp không triệu chứng (khối u phát hiện tình cờ-incidentilomas) phải được cân nhắc đối với tỷ lệ mắc bệnh cao của nhân giáp lành tính và tỷ lệ tử vong thấp do ung thư biểu mô giáp nhỏ.
Bệnh lý tuyến giáp lan tỏa (Diffuse Thyroid Diseases)
Các bệnh lý phì đại lan tỏa của tuyến giáp thường gặp bao gồm bướu giáp đa nhân (multinodular goitre), viêm giáp Hashimoto (viêm giáp lymphocytic), viêm giáp bán cấp De-Quervain và bệnh Graves (Basedow). Đặc điểm siêu âm của các bệnh lý này có thể giống nhau nhưng chúng có xét nghiệm sinh hóa và biểu hiện lâm sàng khác nhau. Do đó, trong các bệnh lý này, đặc điểm siêu âm nên được xem xét trong mối liên quan đến tình trạng sinh hóa và lâm sàng của bệnh nhân.
Bướu giáp đa nhân (Multinodular goitre) là nguyên nhân phổ biến nhất của phì đại lan tỏa tuyến giáp không triệu chứng. Phụ nữ từ 35-50 tuổi thường bị ảnh hưởng nhất. Về mặt mô học, dạng keo (colloid) (Hình 7) và u tuyến (adenomatous) (Hình 8) của bướu giáp đa nhân là phổ biến. Chẩn đoán siêu âm dựa trên việc tìm thấy nhiều nhân trong tuyến giáp phì đại lan tỏa. Tuyến giáp phì đại lan tỏa với nhiều nhân có đặc điểm siêu âm tương tự nhau và không có nhu mô bình thường xen vào giữa các nhân là dấu hiệu gợi ý cao lành tính, do đó không cần thiết làm sinh thiết FNA. Hầu hết các nhân có bản chất đồng âm hoặc tăng âm, khi tuyến phì đại biểu hiện kiểu hồi âm không đồng nhất. Các nhân giáp này thường trải qua những thay đổi thoái hóa tương ứng với đặc điểm siêu âm độ phân giải cao: thoái hóa nang tạo ra cấu trúc hồi âm trống trong nhân, xuất huyết hoặc nhiễm trùng trong nang được thấy dưới dạng có hồi âm chuyển động hoặc vách ngăn bên trong, thoái hóa dạng keo tạo ra xảo ảnh đuôi sao chổi, trong khi vôi hóa loạn dưỡng (dystrophic calcification) thường là vôi hóa viền (curvilinear). Sự chèn ép mạch máu do tăng sản dạng nang (follicular hyperplasia) dẫn đến thiếu máu cục bộ, hoại tử và biến đổi viêm. Đánh giá sự phân bố mạch máu của nhân giáp là rất hữu ích trong việc phân biệt bướu giáp đa nhân với ung thứ biểu mô đa ổ. Nhân có các mạch máu phân bố bên trong và các đặc điểm ác tính khác có thể được sinh thiết, ưu tiên hơn các nhân khác.
Hình 7. Bướu giáp đa nhân dạng keo ở bệnh nhân nữ 50 tuổi. Siêu âm trắng đen mặt cắt ngang (a) và dọc (b) vùng cổ cho thấy tuyến giáp phì đại có nhiều nhân dạng keo tăng âm với các vùng nang bên trong (mũi tên) có dấu đuôi sao chổi (ring down/comet tail). Hình ảnh Doppler màu (c) cho thấy tăng tưới máu ngoại vi kèm với một số mạch máu trong nhân giáp.
Hình 8. Bướu giáp đa nhân dạng u tuyến (Adenomatous multinodular goitre) ở bệnh nhân 48 tuổi bị nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis). Mặt cắt ngang trên siêu âm trắng đen vùng cổ (a) cho thấy tuyến giáp phì đại lan tỏa với nhiều nhân nhỏ tăng âm (kích thước ~5mm) ở cả hai thùy và eo giáp (mũi tên), không có nhu mô bình thường xen vào. Siêu âm Doppler màu (b) cho thấy tăng tưới máu lan tỏa trong nhu mô. Sinh thiết FNA khẳng định chẩn đoán bướu giáp đa nhân dạng u tuyến. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sinh thiết FNA không cần thiết trong tuyến giáp phì đại lan tỏa với nhiều nhân có đặc điểm siêu âm tương tự nhau và không có nhu mô bình thường xen vào.
Bệnh Graves (nhiễm độc giáp) là một bệnh tự miễn đặc trưng bởi nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis). Phụ nữ từ 20 đến 50 tuổi thường bị ảnh hưởng nhất. Trên siêu âm trắng đen độ phân giải cao, tuyến giáp phì đại lan tỏa (gấp 2-3 lần kích thước bình thường), giảm âm không đồng nhất. Hình ảnh dòng chảy màu cho thấy tuyến giáp hiện lên rõ rệt với sự tăng tưới máu đáng kể. Kiểu tưới máu này cho thấy dòng chảy trong tuyến giáp mở rộng cả tâm thu và tâm trương. Trái ngược với viêm giáp Hashimoto, có thể trở lại đặc điểm tuyến giáp bình thường tại thời điểm bệnh thuyên giảm. Hình ảnh siêu âm của bệnh Graves có thể không phân biệt với viêm giáp Hashimoto và viêm giáp De Quervain; tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng thay đổi đáng kể giữa ba bệnh lý này.
Viêm giáp Hashimoto (viêm giáp lymphotic mạn tính) là một rối loạn tự miễn dẫn đến phá hủy tuyến và suy giáp (hypothyroidism). Nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trên 40 tuổi. Tuyến giáp phì đại lan tỏa, không đau là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất. Về mặt lâm sàng, viêm giáp Hashimoto có thể biểu hiện với sự hình thành bướu cổ có hoặc không có rối loạn chức năng tuyến giáp. Trẻ bị suy giáp thường chậm lớn và chậm dậy thì. Chẩn đoán viêm giáp Hashimoto được xác định bằng cách chứng minh có kháng thể kháng giáp (thyroid antibodies) và kháng thể kháng thyroglobulin (antithyroglobulin antibodies) trong huyết thanh. Biểu hiện siêu âm đặc trưng (Hình 9 và 10) là sự phì đại khu trú hoặc lan tỏa với nhu mô thô, giảm âm không đồng nhất. Sự hiện diện của nhiều nốt nhỏ giảm âm rời rạc (kích thước 1-6mm) gợi ý nhiều đến viêm giáp mạn tính. Các vách ngăn dạng sợi mỏng tăng âm có thể tạo ra hình dạng giả thùy (pseudolobulated) của nhu mô. Doppler màu có thể biểu hiện tăng tưới máu nhu mô giáp từ nhẹ đến nhiều. Tăng tưới máu (Increased vascularity) dường như liên quan đến suy giáp, có thể do kích thích dinh dưỡng của hóc môn kích thích tuyến giáp (thyroid-stimulating hormone-TSH). Tuyến giáp teo nhỏ biểu hiện giai đoạn cuối của viêm giáp Hashimoto. Đôi khi, viêm giáp Hashimoto dạng nhân (nodular) có thể xảy ra, trong nền siêu âm của viêm giáp Hashimoto lan tỏa hoặc trong nhu mô giáp bình thường. Cả hai nhân lành tính và ác tính được biết là cùng tồn tại trong nền viêm giáp Hashimoto lan tỏa; trên siêu âm, các nhân tăng âm có nhiều khả năng là lành tính, trong khi các nhân giảm âm có nhiều khả năng là ác tính (Hình 11 và 12). Tuy nhiên, có thể phải chụp PET hoặc chọc hút tế bào bằng kim nhỏ FNAC để phân biệt chúng. Hình ảnh siêu âm tuyến giáp bất thường trong bệnh viêm giáp Hashimoto không bao giờ cải thiện và không thay đổi trong quãng đời còn lại của bệnh nhân. Viêm giáp Hashimoto có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính tuyến giáp như ung thư biểu mô dạng nhú hoặc dạng nang và ung thư lympho giáp. Hơn nữa, ở bệnh nhân viêm giáp Hashimoto, siêu âm độ phân giải cao có thể cho thấy sự hiện diện của các hạch bạch huyết vệ tinh xung quanh tuyến giáp, đặc biệt là hạch trước sụn nhẫn “Delphian” nằm sát eo giáp (Hình 13). Các hạch xung quanh tuyến giáp này (perithyroidal lymph nodes) cực kỳ hữu ích trong chẩn đoán viêm giáp tương quan với siêu âm độ phân giải cao, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các hạch này cũng có thể tương ứng với các quá trình ác tính cơ bản, như bệnh lý ác tính tuyến giáp và ung thư lympho giáp ở bệnh nhân bị viêm giáp Hashimoto. Trong những trường hợp nghi ngờ, sinh thiết FNA (FNA biopsy) có thể được yêu cầu để phân biệt giữa hạch lành tính (nguồn gốc phản ứng/viêm) và hạch ác tính.
Hình 9. Viêm giáp Hashimoto khu trú ở bệnh nhân nữ 35 tuổi, có biểu hiện của bệnh suy giáp và có kháng thể kháng giáp dương tính. Siêu âm trắng đen vùng cổ mặt cắt ngang (a) cho thấy các vùng giảm âm không đồng nhất, ranh giới không rõ nằm ở vùng sau dưới của hai thùy tuyến giáp (mũi tên). Mặt cắt dọc (b) của thùy trái tuyến giáp (ở cùng bệnh nhân) mô tả rõ vùng bất thường và tăng tưới máu trên siêu âm Doppler màu (c).
Hình 10. Viêm giáp Hashimoto lan tỏa ở bệnh nhân nữ 35 tuổi, biểu hiện suy giáp và có kháng thể kháng giáp dương tính. Siêu âm trắng đen mặt cắt ngang vùng cổ (a) cho thấy phì đại tuyến giáp lan tỏa với thành phần bên trong không đồng nhất. Nhiều nhân nhỏ giảm âm rải rác (các nhân nhỏ, mũi tên) và một số vách ngăn dạng sợi mỏng tăng âm (đầu mũi tên) cũng được ghi nhận. Siêu âm Doppler màu (b) cho thấy tăng tưới máu nhu mô nhẹ.
Hình 11. Viêm giáp Hashimoto dạng nốt (Nodular Hashimoto’s thyroiditis) (nhiều nốt tăng âm trên nền siêu âm của viêm giáp Hashimoto lan tỏa) ở bệnh nhân nữ 40 tuổi, biểu hiện suy giáp và có kháng thể kháng giáp dương tính. Hình ảnh siêu âm vùng cổ mặt cắt ngang (a) và dọc (b) cho thấy tuyến giáp phì đại lan tỏa và giảm âm với các vách ngăn dạng sợi mỏng tăng âm (đầu mũi tên) và nhiều nốt nhỏ tăng âm rải rác trong nhu mô (mũi tên). Lưu ý, viền halo giảm âm xung quanh nốt kết hợp với một số nốt trên hình b. Hình ảnh Doppler màu cho thấy tăng tưới máu trong nhu mô (hình ảnh không hiển thị ở đây). Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAC) chứng minh viêm giáp Hashimoto.
Hình 12. Viêm giáp Hashimoto dạng nốt (nhiều nốt giảm âm trên nền siêu âm của viêm giáp Hashimoto) ở bệnh nhân nam 37 tuổi, biểu hiện suy giáp và có kháng thể kháng giáp dương tính. Siêu âm vùng cổ mặt cắt ngang (a) cho thấy tuyến giáp phì đại lan tỏa với nhiều nốt nhỏ (>5) giảm âm, rải rác ở cả hai thùy và eo giáp (mũi tên). Hình ảnh Doppler màu (b) cho thấy tăng tưới máu nhu mô lan tỏa. Cần lưu ý rằng các nốt lành tính và ác tính có thể cùng tồn tại trong bệnh viêm giáp Hashimoto; do đó, FNAC có thể được yêu cầu để phân biệt chúng.
Hình 13. Viêm giáp Hashimoto lan tỏa (kèm bệnh lý hạch vùng cổ) ở bệnh nhân nữ 37 tuổi, biểu hiện suy giáp và có kháng thể kháng giáp dương tính. Hình ảnh siêu âm trắng đen vùng cổ mặt cắt ngang (a) và dọc (b) cho thấy đặc điểm siêu âm của viêm giáp Hashimoto lan tỏa, liên quan đến hạch vùng cổ nằm ở eo giáp (hạch trước sụn nhẫn-Delphian) (mũi tên). FNAC hạch cho thấy thay đổi phản ứng/viêm. Hạch bạch huyết có thể nhầm lẫn với nốt ở eo giáp.
Viêm giáp De Quervain (viêm giáp dạng u hạt bán cấp-subacute granulomatous thyroiditis) biểu hiện đặc trưng với sưng đau vùng cổ dưới, sốt và các triệu chứng thể tạng (constitutional symptoms), điển hình là sau khi mắc bệnh do vi rút. Có thể có các đặc điểm của nhiễm độc giáp hoặc suy giáp phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Ban đầu là nhiễm độc giáp, sau đó là suy giáp. Siêu âm độ phân giải cao cho thấy các vùng giảm âm khu trú đặc trưng (giống bản đồ) và phì đại một hoặc cả hai thùy tuyến giáp. Chuỗi hạch bạch huyết nhóm VI (trước khí quản) được phát hiện thấy to ở hầu hết bệnh nhân. Siêu âm Doppler màu cho thấy giảm tưới màu hoặc không có dòng máu bên trong các vùng giảm âm bất thường giống bản đồ. Hồi phục hoàn toàn là đặc điểm đặc trưng và xảy ra trong vài tuần đến vài tháng. Trong giai đoạn phục hồi, tuyến giáp trở lại bình thường.
Viêm giáp cấp tính (viêm giáp nhiễm trùng/nung mủ-suppurative/infectious thyroiditis) là hiếm gặp và xảy ra do nhiễm trùng mủ của tuyến giáp. Ở trẻ em và người lớn, nguyên nhân phổ biến nhất là do nhiễm trùng lỗ dò thông từ xoang lê (pyriform sinus fistula) (một bất thường túi mang (branchial pouch) bẩm sinh). Ở người già, bướu giáp có từ lâu (long standing goitre) và thoái hóa trong bệnh ác tính tuyến giáp là các yếu tố nguy cơ. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân biểu hiện sốt đột ngột, đau tuyến giáp, sưng tuyến không đối xứng (chủ yếu thùy trái) và nổi hạch vùng (chuỗi hạch cổ nhóm VI). Trên siêu âm độ phân giải cao (Hình 14), cho thấy thùy giáp biểu hiện giảm âm không đồng nhất. Có thể thấy áp xe và các cấu trúc dạng nang. Hiếm khi áp xe sau hầu, tắc nghẽn khí quản, huyết khối tĩnh mạch cảnh trong và viêm trung thất gây biến chứng viêm giáp cấp tính.
Hình 14. Viêm giáp cấp tính ở bệnh nhân nữ 12 tuổi, biểu hiện sốt đột ngột, sưng đau vùng cổ. Siêu âm trắng đen vùng cổ mặt cắt ngang (a) cho thấy hai thùy tuyến giáp phì đại với cấu trúc tăng âm không đồng nhất. Siêu âm Doppler màu (b) cho thấy tăng tưới máu nhu mô ở cả hai thùy tuyến giáp.
Viêm giáp Riedel (viêm giáp xơ hóa mạn tính/viêm giáp xơ hóa xâm nhập-chronic fibrous thyroiditis/invasive fibrous thyroiditis) là loại bệnh lý viêm tuyến giáp hiếm gặp nhất. Tuyến giáp dần bị thay thế bởi các mô liên kết xơ và trở nên cực kỳ cứng. Nó có thể bao quanh hoặc đè ép các mạch máu kế cận, đẩy lệch hoặc làm biến dạng khí quản. Trên siêu âm, viêm giáp Riedel có thể biểu hiện dưới dạng giảm âm lan tỏa với đường bờ không rõ và xơ hóa nhiều.
Cạm bẫy trong chẩn đoán (Diagnostic pitfalls)
Các cạm bẫy chính trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp trên siêu âm bao gồm:
i. Các thành phần dạng nang của bệnh tuyến giáp ác tính có thể bị nhầm lẫn với nang lành tính hoặc thoái hóa dạng nang trong nhân lành tính. Đánh giá siêu âm cẩn thận để thấy rõ thành phần đặc với sự phân bố mạch máu bên trong hoặc khối đặc vi vôi hóa sẽ giúp phân biệt những tổn thương này.
ii. Di căn hạch dạng nang hoặc vôi hóa nằm kế cận tuyến giáp có thể nhầm lẫn với nhân lành tính ở bệnh tuyến giáp đa nhân. Vòng halo không hoàn toàn xung quanh khối và thiếu sự di động của khối với tuyến giáp trong khi nuốt tạo điều kiện cho di căn hạch ngoài tuyến giáp. Các hạch di căn dạng nang thường gặp hơn trong ung thư biểu mô giáp dạng nhú, trong khi hạch di căn vôi hóa được thấy ở cả ung thư biểu mô giáp dạng nhú và dạng tủy.
iii. Ung thư biểu mô giáp tăng sinh mạch máu thâm nhiễm lan tỏa như ung thư biểu mô dạng nhú hoặc dạng nang có thể nhầm lẫn với bệnh tuyến giáp tự miễn (như bệnh Graves hay viêm giáp Hashimoto); tương tự ung thư biểu mô đa ổ có thể nhầm lẫn với bướu giáp đa nhân lành tính. Như đã mô tả trước đó, phì đại tuyến giáp lan tỏa kèm với nhiều nhân có đặc điểm siêu âm tương tự và không có nhu mô bình thường xen vào là gợi ý cao cho tổn thương lành tính. Các đặc điểm trên siêu âm gợi ý bệnh ác tính bao gồm tuyến giáp phì đại dạng nốt hoặc không đều, xâm lấn cục bộ và di căn hạch. Bệnh tuyến giáp tự miễn cùng tồn tại với ung thư biểu mô giáp có thể làm phức tạp thêm trong trường hợp này.
Ứng dụng điều trị (Therapeutic Application)
Tiêm cồn qua da có hướng dẫn của siêu âm (percutaneous ethanol injection-PEI) được sử dụng để điều trị u tuyến tuyến giáp độc và tự miễn xơ cứng (sclerosation of autonomous and toxic thyroid adenomas). Siêu âm theo dõi sau tiêm cho thấy kích thước nhân giảm đáng kể trên siêu âm trắng đen và giảm rõ rệt hoặc hoàn toàn không có dòng chảy của mạch máu trong nhân trên siêu âm Doppler màu và năng lượng. Siêu âm vùng cổ định kỳ là phương pháp nhạy nhất để phát hiện sự tái phát của ung thư biểu mô giáp sau khi cắt bỏ tuyến giáp.
Kỹ thuật siêu âm nâng cao trong hình ảnh tuyến giáp (Advanced Ultrasound Techniques in Thyroid Imaging)
Siêu âm đàn hồi (Ultrasound elastography) là một kỹ thuật động học ước tính độ cứng của các mô bằng cách đo mức độ biến dạng dưới áp lực bên ngoài. Siêu âm đàn hồi tuyến giáp được sử dụng để nghiên cứu độ cứng/độ đàn hồi của nhân giáp giúp phân biệt tổn thương ác tính với tổn thương lành tính. Một nhân lành tính là mềm hơn và dễ biến dạng hơn, trong khi nhân ác tính là cứng hơn và ít biến dạng hơn khi bị đè ép bằng đầu dò siêu âm. Kỹ thuật đàn hồi sử dụng lực ép bên ngoài để phân biệt các nhân giáp ác tính với các tổn thương lành tính. Nó xác định lượng mô bị đẩy lệch tại các độ sâu khác nhau bằng cách đánh giá các tín hiệu siêu âm phản xạ từ các mô trước và sau khi đè ép. Sau đó phần mềm chuyên dụng cung cấp phép đo chính xác về sự biến dạng của mô và hiển thị nó một cách trực quan dưới dạng hình ảnh đàn hồi. Hình ảnh đàn hồi (elastogram) hiển thi trên hình ảnh chế độ B-mode trên thang màu, cho biết độ đàn hồi của mô khu trú như (i) rất mềm trong màu xanh lam đối với các mô có độ căng đàn hồi lớn nhất và (ii) rất cứng trong màu đỏ đối với các mô không có độ căng. Kỹ thuật đàn hồi cắt theo thời gian thực (Real-time shear elastography) là một kỹ thuật mới nhất; đặc trưng và định lượng độ cứng của mô tốt hơn kỹ thuật đàn hồi thông thường. Các tổn thương dạng nang và các nhân vôi hóa được loại trừ ra khỏi đánh giá bằng siêu âm đàn hồi. Siêu âm đàn hồi giúp xác định một nhân không xác định rõ về mặt tế bào là ác tính hay lành tính với độ chính xác cao, gần như tương đương với chọc tế bào bằng kim nhỏ và tránh thực hiện FNA không cần thiết. Hạn chế chính của siêu âm đàn hồi là nó không thể đánh giá tổn thương nếu các tổn thương không được bao quanh bởi các mô bình thường đầy đủ.
Siêu âm có tăng cường chất tương phản (Contrast-enhanced ultrasound-CEUS) là một kỹ thuật mới được phát triển giúp xác định đặc điểm của nhân giáp. Trên siêu âm có tăng cường chất tương phản, kiểu nhuộm chất tương phản là khác nhau ở các tổn thương lành tính và ác tính. Nhuộm chất tương phản dạng vòng là tiên đoán cho tổn thương lành tính, trong khi nhuộm chất tương phản không đồng nhất giúp phát hiện các tổn thương ác tính. Tuy nhiên, các đặc điểm chồng lấp với nhau làm hạn chế tiềm năng của kỹ thuật này trong việc xác định các nhân giáp. Sử dụng chất tương phản đặc biệt (ví dụ Sono Vue) và hình ảnh siêu âm hòa âm đảo xung (pulse inversion harmonic imaging) cải thiện hơn nữa hiệu quả của siêu âm trong chẩn doán nhân giáp ác tính.
Tình trạng hiện tại của siêu âm đàn hồi và siêu âm có tăng cường chất tương phản trong việc xác định đặc điểm của các nhân giáp
Một số nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá vai trò của siêu âm sử dụng đàn hồi và chất tương phản trong việc xác định đặc điểm của các nhân giáp.
Tóm lại, một số nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao của siêu âm đàn hồi; trong khoảng 85-90%. Ngược lại, có những nghiên cứu cho thấy độ nhạy của nó thấp tới 65% và ít hơn (so với độ nhạy của siêu âm trắng đen nằm trong khoảng 90-95%).
Vì vậy, mặc dù siêu âm đàn hồi và siêu âm có tăng cường chất tương phản là các kỹ thuật hình ảnh đầy hứa hẹn, nhưng chúng cần được tiêu chuẩn hóa. Hiện này, các kỹ thuật này dường như đắt đỏ, mất thời gian và hạn chế trong việc lựa chọn bệnh nhân để phẫu thuật. Các nghiên cứu tiến cứu lớn hơn là cần thiết để tạo ra mức độ chính xác trong chẩn đoán và hiệu quả chi phí của các kỹ thuật này trên siêu âm trắng đen thông thường và siêu âm Doppler màu.
Kết luận
Siêu âm độ phân giải cao đã được cải thiện trong vài năm qua và đã trở thành công cụ chẩn đoán rất có giá trị trong đánh giá bệnh lý tuyến giáp. Những tiến bộ gần đây trong siêu âm tuyến giáp đã cải thiện hơn độ chính xác cho chẩn đoán. Đây là phương thức hình ảnh được lựa chọn để đánh giá các khối tại tuyến giáp ở trẻ em và phụ nữ mang thai. Siêu âm độ phân giải cao thời gian thực cũng giúp hướng dẫn các thủ thuật chẩn đoán và điều trị trong các bệnh tuyến giáp khác nhau.
Tài liệu tham khảo
Tham khảo thêm những bài viết khác tại trang chủ của chúng tôi: https://anhvanyds.com
BS. Lê Thị Ny Ny
Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Nguyễn Tri Phương
Giảng viên anhvanyds
Để lại một phản hồi Hủy