GIỚI THIỆU
Siêu âm đánh giá những mặt cắt ngang của các mạch máu ở phần ngực cao của thai nhi lần đầu tiên được mô tả trong khoảng giữa những năm 1980 (1) và đầu những năm 1990 (2). Giá trị của những mặt cắt ngang này trong việc đánh giá toàn diện hệ thống tim thai trở nên được hiểu biết rõ ràng và phổ biến vào cuối những năm 1990 (3). Nhiều tên gọi được đặt cho những mặt cắt ngang và những mặt cắt tiếp tuyến ở phần ngực trên phù hợp với nhiều mức giải phẫu. Những mặt cắt ngang và những mặt cắt tiếp tuyến đánh giá động mạch chủ lên và cung động mạch chủ, động mạch phổi chính và cung ống động mạch, tĩnh mạch chủ trên (SVC), và những mạch máu và các cấu trúc lân cận. Bắt đầu từ mặt cắt năm buồng hướng về phía đầu đi từ dưới lên trên, nhiều mặt cắt được mô tả bao gồm mặt cắt ba mạch máu, mặt cắt cung ống động mạch, mặt cắt ba mạch máu – khí quản (3VT), mặt cắt ngang cung động mạch chủ, và mặt cắt tĩnh mạch thân cánh tay đầu (3-9). Mặt cắt ba mạch máu mô tả mặt phẳng cắt ngang có chứa động mạch chủ lên, thân chính động mạch phổi và tĩnh mạch chủ trên, tại vị trí tĩnh mạch chủ trên đổ vào nhĩ phải ( xem hình 8.4 và chương 8). Khi chếch nhẹ mặt cắt ngang ở trung thất trên, thì mặt cắt 3VT biểu diễn phần nằm ngang của thân chính động mạch phổi và cung ống động mạch, phần ngang của cung động mạch chủ cùng vùng eo của nó, và lát cắt ngang qua SVC và khí quản (hình 9.1). Mặt phẳng này là một phần của quá trình siêu âm tim thai và được đề nghị trong những khuyến cáo tầm soát tim thai (10-12). Các tác giả tin rằng mặt cắt ba mạch máu là mặt cắt rất quan trọng để đánh giá các mạch máu lớn và hệ thống tĩnh mạch phía trên, ngoài ra còn những cấu trúc giải phẫu lân cận trong trung thất trên. Vì những lý do đó mà chúng tôi quyết định dành một chương đầy đủ trong cuốn sách cho chủ đề này. Để hiểu tốt hơn về giá trị lâm sàng của mặt cắt này, ở đây chúng tôi mô tả giải phẫu tim bình thường và những bất thường tim trên mặt cắt 3VT.
Hình 9.1: Hình ảnh giản lược mặt cắt ngang qua trung thất trên ngang mức mặt cắt 3VT. Chú ý rằng cung động mạch chủ (AoA) nằm ngang và đoạn eo nối với động mạch phổi (PA) và ống động mạch (DA) đổ vào động mạch chủ xuống tạo hình ảnh “V-shape”. Cả hai mạch máu nằm bên trái khí quản, khí quản nằm ở trung tâm và phía trước cột sống. Tĩnh mạch chủ trên (SVC) nằm trước khí quản và bên phải AoA. Tuyến ức nằm ở giữa các mạch máu lớn và thành xương ức ở phía trước.
KỸ THUẬT KHẢO SÁT MẶT CẮT BA MẠCH MÁU – KHÍ QUẢN VÀ TRUNG THẤT TRÊN
Mặt cắt 3VT là mặt cắt ngang hoặc chếch qua lồng ngực cao. Kỹ thuật khảo sát mặt cắt 3VT như sau:
- Xác định kiểu thế (situs) của thai (xem chương 6)
- Xác định mặt cắt bốn buồng của tim thai (xem chương 7)
- Xác định mặt cắt ba mạch máu bằng cách di chuyển đầu dò về phía đầu và vẫn giữ hướng cắt ngang qua lồng ngực (xem chương 8)
- Từ mặt cắt ba mạch máu, mặt cắt 3VT có thể thấy được khi xoay nhẹ đầu dò về phía chân, hướng về bên trái của thai nhi (hình 8.1), cho đến khi nhìn thấy phức hợp động mạch chủ và cung ống động mạch (hình 9.1 và 9.4). Trong mặt cắt này, nhiều bất thường của các mạch máu lớn có thể thấy được và sẽ được trình bày trong chương này.
- Tuyến ức là cấu trúc có hồi âm kém nằm phía trước 3VT và phía sau thành ngực trước, và thường bờ ngoài giới hạn rõ với nhu mô phổi (phổi có hồi âm hơn). Đầu dò có tần số cao và/hoặc có độ phân giải cao cho phép đánh giá giới hạn tuyến ức tốt hơn, giúp tiến hành đo đạc và nhận diện bất thường.
- Từ mặt cắt 3VT, di chuyển đầu dò về phía đầu và chếch nhẹ sang trái, tĩnh thấy mạch chủ trên được kết nối với tĩnh mạch thân cánh tay đầu. Tĩnh mạch thân cánh tay đầu chạy từ phía sau ngực trên bên trái đến phía trước ngực phải để nối với SVC. Trong mặt cắt ngực cao, các động mạch lớn không nhìn thấy được vì chúng nằm dưới mốc giải phẫu này.
Hình 9.2: Mặt cắt ba mạch máu – khí quản trên siêu âm trắng đen với đầu dò bình thường (A) và đầu dò có độ phân giải cao (B). Chú ý hình A và B, động mạch chủ (AoA) và ống động mạch (DA) hợp nhất với nhau bên trái cột sống và khí quản (Tr). Tĩnh mạch chủ trên (SVC) nằm bên phải động mạch chủ (so với hình 9.1). Chú ý trong hình B tĩnh mạch đơn đổ vào SVC và thực quản (E) nằm phía sau khí quản. Tuyến ức nằm phía trước. PA, động mạch phổi; L, trái; R, phải. so với hình 9.5A.
Hình 9.3: Mặt cắt ba mạch máu – khí quản trên siêu âm Doppler màu khi cắt từ bụng thai (A) hay lưng thai (B). Chú ý hình A, dòng chảy trong các mạch máu lớn có màu xanh và trong B là màu đỏ, cả hai hướng về động mạch chủ xuống (cột sống). AoA, cung động mạch chủ; PA, động mạch phổi; SP, cột sống; SVC, tĩnh mạch chủ trên; Tr, khí quản; L, trái; R, phải
Hình 9.4: Mặt cắt ba mạch máu- khí quản trên hình A với Doppler màu điều chỉnh vận tốc thấp, thấy hình ảnh tĩnh mạch đơn (AzV) đổ vào tĩnh mạch chủ trên (SVC) (so sánh với hình 9.2 và 9.15). Hình B Doppler màu vận tốc thấp ở mặt cắt hơi cao hơn, cho thấy động mạch vú trong (mũi tên) chạy quanh tuyến ức, mặt cắt gọi là “thy-box”. AoA, động mạch chủ; PA, động mạch phổi; SP, cột sống; Tr, khí quản; L, trái.
ĐÁNH GIÁ MẶT CẮT BA MẠCH MÁU – KHÍ QUẢN TRÊN SIÊU ÂM TRẮNG ĐEN VÀ DOPPLER MÀU
Các dấu hiệu bình thường trên mặt cắt ba mạch máu – khí quản
Trên mặt cắt 3VT, quan sát thấy cung động mạch chủ và ống động mạch nhập lại với nhau tạo thành một góc nhọn cùng đổ vào động mạch chủ xuống (hình 9.1 đến 9.3). Cả hai cung đều nằm bên trái cột sống và khí quản, là một mốc giải phẫu quan trọng, vì trong giải phẫu tim bình thường không có mạch máu nào nằm bên phải khí quản. Nhận diện được khí quản là một cấu trúc nằm ngay phía trước cột sống, hình tròn có thành tăng âm và lòng trống âm (hình 9.2).
Tĩnh mạch chủ trên thấy được ở mặt cắt ngang và nằm bên phải cung động mạch chủ (hình 9.2). Ba mạch máu nằm theo một đường chéo so với cung ống động mạch – thành phần lớn nhất trong cả ba và nằm hơi ra trước; cung động mạch chủ hơi nhỏ hơn so với cung ống động mạch, nằm giữa; và SVC là thành phần nhỏ nhất và nằm về phía sau hơn (hình 9.2).
Doppler màu thấy dòng chảy hướng trước ra sau trong cả cung động mạch chủ và ống động mạch (7) (hình 9.3). Khi giảm thang vận tốc doppler màu sẽ nhận diện được dòng chảy qua SVC và cung tĩnh mạch đơn đổ vào SVC (hình 9.4A). Hạ thang vận tốc màu thấp hơn và dịch chuyển đầu dò nhẹ về phía đầu có thể quan sát được động mạch vú trong chạy ở bờ ngoài tuyến ức (hình 9.4B) trong một mặt phẳng gọi là “thy-box” (13). Mặt cắt hướng về phía đầu sẽ cho thấy dòng máu chảy trong tĩnh mạch cánh tay đầu trái (LBCV), theo chiều từ trái sang phải (14), luôn luôn ngược với chiều của dòng máu trong động mạch chủ nằm ở mặt cắt hướng về phía chân hơn (xem chương 10).
Những dấu hiệu bất thường của mặt cắt ba mạch máu – khí quản
Như được trình bày trong nhiều chương của cuốn sách này, những bất thường liên quan đến các mạch máu lớn thường đi kèm với những bất thường trên mặt cắt 3VT. Tuy nhiên trong một vài trường hợp, bất thường trên 3VT là biểu hiện đặc trưng của bệnh lý hay gợi ý cao cho một bất thường tim mạch đặc biệt (9). Vì thế một mặt cắt 3VT bất thường có thể cung cấp những thông tin để xác định một nhóm các bất thường, theo sau đó là yêu cầu một quy trình thăm khám tim thai toàn diện (9). Trong phần này, chúng tôi trình bày những bất thường phổ biến trên mặt cắt 3VT, và thảo luận nhiều liên quan với các bất thường tim mạch. Cho một danh sách đầy đủ hơn của những liên quan giữa 3VT bất thường và bệnh tim bẩm sinh, người đọc tham khảo các chương về bất thường tim trong sách này và nhiều bài viết khác khác (5-9, 15).
Hẹp hay không tồn tại cung động mạch chủ
Hẹp cung động mạch chủ trên một mặt cắt 3VT qua siêu âm trắng đen gợi ý đến tắc nghẽn đường thoát thất trái như trong hẹp eo động mạch chủ hay thiểu sản đoạn ống của cung động mạch chủ (hình 9.5). Doppler màu rất hữu ích trong những trường hợp này, vì có dòng chảy đảo ngược trong cung động mạch chủ bị hẹp (hình 9.6B) thường gặp trong teo động mạch chủ hay hẹp động mạch chủ nặng – đây là một phần của hội chứng thiểu sản tim trái hay hẹp van động mạch chủ rất nặng. Dòng chảy xuôi dòng trên Doppler màu trong cung động mạch chủ bị hẹp thường thấy trong hẹp động eo mạch chủ (hình 9.6A). Sự mất liên tục của cung động mạch chủ trên 2D gợi ý có gián đoạn cung động mạch chủ (hình 9.5B), và trên Doppler màu thấy dòng chảy xuôi dòng trong đoạn gần cung động mạch chủ và không có dòng chảy ở đoạn xa cung động mạch chủ giúp xác định trong trường hợp này.
Hình 9.5: Mặt cắt ba mạch máu – khí quản ở thai nhi có hẹp cung động mạch chủ (AoA) trong hẹp eo động mạch chủ (A) và ở thai nhi có gián đoạn cung động mạch chủ (B). Chú ý sự mất liên tục của AoA trong hình B. DA, ống động mạch; PA, động mạch phổi; SVC, tĩnh mạch chủ trên; Tr, khí quản; T, trái.
Hình 9.6: Mặt cắt ba mạch máu – khí quản trên Doppler màu ở hai thai nhi với hẹp cung động mạch chủ (AoA). Chú ý có dòng chảy xuôi dòng trong động mạch chủ ở thai A, nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ. Ở thai B, thấy được dòng chảy ngược dòng trong động mạch chủ, thường gặp trong hội chứng thiểu sản tim trái kèm teo động mạch chủ; PA, động mạch phổi; SVC, tĩnh mạch chủ trên; Tr, khí quản; T, trái.
Hẹp hay không tồn tại động mạch phổi
Hẹp hay không tồn tại động mạch phổi trên mặt cắt 3VT thường thấy trong các bất thường tim kèm theo tắc nghẽn đường ra thất phải như hẹp hoặc teo động mạch phổi, thấy giảm dòng chảy xuôi dòng hay có dòng chảy ngược trong động mạch phổi trên Doppler màu. Các bất thường tim phổ biến liên quan đến bất thường mặt cắt 3VT này bao gồm tứ chứng Fallot, dị tật Ebstein, teo van động mạch phổi, một vài trường hợp của thất phải hai đường ra, và nhiều trường hợp của teo van ba lá kèm thông liên thất (VSD). Trong những trường hợp hẹp phổi, Doppler màu thấy dòng chảy xuôi dòng trong động mạch phổi bị hẹp khi so với động mạch chủ (hình 9.7A). Trong những trường hợp teo động mạch phổi (kèm hay không kèm VSD), siêu âm trắng đen thấy hẹp hoặc thậm chí không thấy động mạch phổi, và Doppler màu xác nhận chẩn đoán trên bởi dòng chảy ngược trong ống động mạch và động mạch phổi (hình 9.7B). Trong teo van động mạch phổi kèm vách liên thất nguyên vẹn, ống động mạch thẳng hơn (xem chương 24), trong khi teo van động mạch phổi với VSD thì nó thường ngoằn ngoèo (xem chương 25) hay thậm chí hoàn toàn không thấy.
Dãn cung ngang động mạch chủ
Dãn cung ngang động mạch chủ trên mặt cắt 3VT có thể tìm thấy trong hẹp van động mạch chủ đơn thuần kèm theo dãn động mạch chủ sau chỗ hẹp. Doppler màu xác nhận chẩn đoán với dòng chảy xoáy xuôi dòng điển hình với vận tốc cao.
Dãn động mạch phổi
Dãn động mạch phổi trên mặt cắt 3VT có thể gặp trong hẹp van động mạch phổi đơn thuần kèm theo dãn động mạch phổi chính sau chỗ hẹp. Doppler màu thường thấy dòng chảy xoáy xuôi dòng trong động mạch phổi (hình 9.8B). Động mạch phổi dãn rất lớn trên mặt cắt 3VT được thường gặp trong tứ chứng Fallot kèm hội chứng không lỗ van động mạch phổi (hình 9.8A) kèm Doppler màu có dòng chảy đến – đi (to and pro) qua van động mạch phổi với hình thái hẹp và hở nặng. Hội chứng không lỗ van động mạch phổi thường xuất hiện liên quan không có ống động mạch (arterial duct).
Hình 9.7: Mặt cắt ba mạch máu – khí quản trên Doppler màu ở hai thai nhi với hẹp động mạch phổi (PA). Chú ý có dòng chảy động mạch phổi xuôi dòng ở thai A, liên quan đến việc giảm tưới máu ở động mạch phổi bị hẹp gặp trong tứ chứng Fallot. Ở thai B, thấy được dòng chảy ngược dòng trong động mạch phổi, điển hình của teo van động mạch phổi; AO, động mạch chủ; SVC, tĩnh mạch chủ trên; Tr, khí quản; T, trái.
Hình 9.8: A Mặt cắt ba mạch máu – khí quản ở thai nhi bị hội chứng không có lỗ van động mạch phổi cho thấy dấu hiệu dãn động mạch phổi (PA) và các nhánh của nó. B Mặt cắt ba mạch máu – khí quản có dãn PA kèm theo dòng chảy rối và xuôi dòng trên Doppler màu, đề cập đến tình trạng hẹp động mạch phổi. AO, động mạch chủ; SVC, tĩnh mạch chủ trên; Tr, khí quản; L, trái.
Chỉ một mạch máu lớn với kích thước bình thường
Khi khảo sát trên mặt cắt 3VT thấy tĩnh mạch chủ dưới bình thường cùng với một mạch máu lớn có kích thước bình thường (hình 9.9A) gợi ý có một mạch máu lớn khác có tồn tại nhưng không quan sát thấy. Nói chung, mạch máu lớn đơn độc thường thấy là động mạch chủ và động mạch phổi nằm sau không thấy được. Các bất thường tim liên quan đến mạch máu đơn độc có kích thước bình thường bao gồm chuyển vị đại động mạch (TGA) hay thất phải hai đường ra. Trong những trường hợp này, động mạch chủ thường chạy cong về bên phải (16). Xoay đầu dò để có được mặt cắt dọc nhằm thấy được đường đi song song của các mạch máu lớn trên 2D hoặc Doppler màu.
Hình 9.9: A trình bày mặt cắt ba mạch máu – khí quản (3VT) ở thai nhi có chuyển vị đại động mạch, thấy một mạch máu lớn kích thước bình thường trên mặt cắt 3VT. Mạch máu lớn được nhìn thấy là động mạch chủ (Ao), tĩnh mạch chủ trên (SVC) nằm bên phải của nó. Do động mạch chủ nằm phía trước nên không thể thấy động mạch phổi. Chú ý đường đi uốn cong về phía bên phải của động mạch chủ Ao. Hình B Mặt cắt 3VT ở thai nhi có thân chung động mạch (CAT), thấy mạch máu đơn độc có kích thước lớn trên 3VT. Tr, khí quản; L, trái; SP, cột sống.
Mạch máu đơn độc kèm dãn lớn
Khi khảo sát trên mặt cắt 3VT thấy một mạch máu lớn bị dãn gợi ý tình trạng dãn bù trừ do tăng lượng máu đến kèm theo giảm tưới máu trong mạch máu lớn khác không thể quan sát thấy. Mạch máu đơn độc dãn lớn có thể là cung động mạch chủ trong teo động mạch phổi, khi đó ĐM phổi rất nhỏ, thường ngoằn ngoèo hay thậm chỉ không có động mạch phổi, chỉ có thể quan sát thấy trên Doppler màu. Mặt khác, mạch máu đơn độc dãn lớn cũng có thể là động mạch phổi trong tắc nghẽn đường ra thất trái của hội chứng thiểu sản tim trái. Trong những trường hợp này, Doppler màu có dòng chảy đảo ngược trong cung động mạch chủ. Khi cung động mạch chủ bị gián đoạn, động mạch phổi sẽ dãn ít hơn như trong tắc nghẽn đường ra thất trái. Trong thân chung động mạch, cũng thấy được mạch máu đơn độc dãn lớn trên mặt cắt 3VT (hình 9.9B).
Đường đi động mạch chủ bên phải khí quản
Khi đường đi của động mạch chủ nằm bên phải khí quản thì tồn tại cung động mạch chủ nằm bên phải (hình 9.10). Dấu hiệu này có thể đơn thuần hoặc kèm theo các bất thường tim khác. Cung động mạch chủ nằm bên phải có thể kết hợp với ống động mạch nằm bên trái, vì thế tạo hình ảnh chữ U (U sign) với khí quản nằm ở giữa (hình 9.10). Sự xuất hiện của dấu U sign cũng có thể là dấu hiệu của cung động mạch chủ đôi (xem chương 29 để biết thêm chi tiết). Trong một vài trường hợp hiếm gặp, động mạch phổi và cung ống động mạch có thể nằm bên phải khí quản, tạo thành dấu V-sign ở phía bên phải trong mặt cắt 3VT. Trong tất cả những trường hợp liên quan đến cung động mạch chủ nằm bên phải, Doppler màu có vai trò quan trọng trong định hướng đường đi và các kiểu phân nhánh của mạch máu.
Đường đi ngoằn ngoèo của động mạch lớn
Đường đi ngoằn ngoèo của một động mạch lớn trên mặt cắt 3VT thường ngang mức ống động mạch, thấy mạch máu có hình chữ S thường về cuối thai kỳ. Điều này cũng có thể thấy ở giữa thai kỳ (hình 9.11). Cung ống động mạch ngoằn ngoèo được cho là biến thể bình thường mà không có các biến chứng lâm sàng. Đường đi ngoằn ngoèo của cung động mạch chủ có thể thấy trong tồn tại của cung động mạch chủ vùng cổ nơi mà động mạch chủ chạy vào trung thất trên, xa đường đi giải phẫu của động mạch phổi.
Hình 9.10: Mặt cắt ba mạch máu – khí quản trên siêu âm trắng đen (A) và trên Doppler màu (B) ở thai nhi có cung động mạch chủ nằm bên phải. Chú ý đường đi của động mạch chủ (Ao) nằm bên phải khí quản và động mạch phổi (PA) nằm bên trái. Trên siêu âm Doppler màu (B), dấu hiệu này được quan sát tốt hơn và hình chữ U (U-shape) do hai mạch máu này nối với nhau ở phía sau khí quản gọi là U-sign. AoA, động mạch chủ; SVC, tĩnh mạch chủ trên; L, trái.
Hình 9.11: Mặt cắt ba mạch máu – khí quản trên siêu âm trắng đen (A) và trên Doppler màu (B) ở thai nhi có ống động mạch ngoằn ngoèo (DA). Chú ý đường đi của ống động mạch(DA) trên siêu âm trắng đen và trên siêu âm Doppler màu (B) (mũi tên). Dấu hiệu này không ảnh hưởng đến lâm sàng của thai và trẻ sơ sinh. Ao, động mạch chủ; SVC, tĩnh mạch chủ trên; RV, thất phải; Tr, khí quản; L, trái.
Thông nối giữa hai động mạch lớn
Nếu có một sự thông nối giữa các động mạch lớn được thấy được trên mặt cắt 3VT, sự tồn tại cửa sổ phế chủ nên được ghi nhận. Cửa sổ phế chủ là một tình trạng hiếm gặp, và có thể thấy trong tứ chứng Fallot hay những bất thường thân-nón động mạch khác, hoặc như là dấu hiệu đơn độc.
Hiện diện bốn mạch máu
Sự hiện diện bốn mạch máu trên mặt cắt 3VT là thường liên quan với tồn tại tĩnh mạch chủ trên bên trái, về mặt giải phẫu tĩnh mạch này nằm ở bên trái của động mạch phổi (hình 9.12), ở cùng mức với SVC bên phải trong trung thất. Cung động mạch chủ đôi cũng có thể cho thấy hình ảnh 4 mạch máu trên mặt cắt 3VT, nhưng nó được phát hiện bởi một cung động mạch chủ bên phải.
Ba mạch máu nhưng không có tĩnh mạch chủ trên (SVC)
Sự hiện diện của ba mạch máu nhưng không có SVC bên phải trên mặt cắt 3VT là điều kiện để ghi nhận tồn tại SVC bên trái. Vì cũng có ba mạch máu được nhìn thấy trên mặt cắt 3VT, nên trường hợp này có thể bị bỏ sót nếu người khám không cẩn thận xem lại sự sắp xếp của các mạch máu.
Dãn tĩnh mạch chủ trên
SVC dãn trên mặt cắt 3VT đề cập đến hiện tượng tưới máu nhiều trong mạch máu này. Điều này có thể xảy ra trong trường hợp đồng phân nhĩ trái trong đó tĩnh mạch chủ dưới bị gián đoạn và tĩnh mạch đơn dãn dẫn lưu máu về SVC. Sự tồn tại của tất cả các dạng kết nối tĩnh mạch phổi bất thường trên tim (TAPVCs) dẫn tới dãn tĩnh mạch cánh tay đầu (hay tĩnh mạch vô danh), từ nó dẫn về SVC. Hơn nữa, sự tồn tại của một dị dạng động tĩnh mạch trên não hay phình tĩnh mạch Galen có thể dẫn đến tăng dẫn lưu máu tĩnh mạch về SVC.
ĐÁNH GIÁ TUYẾN ỨC VÀ TĨNH MẠCH CÁNH TAY ĐẦU TRÁI
Việc giới thiệu mặt cắt ba mạch máu từ đầu những năm 1990 (2) và mặt cắt 3VT từ cuối những năm 1990 (3,6) cho phép người thăm khám tập trung vào giải phẫu của trung thất trên bằng siêu âm có độ phân giải cao kèm theo Doppler màu (17). Dù chương này chủ yếu tập trung đánh giá động mạch chủ, động mạch phổi, và SVC, nhưng những cấu trúc khác của trung thất có thể được quan sát tốt trên mặt cắt 3VT và từ mặt cắt 3VT chếch về phía đầu và về phía chân. Những cấu trúc này bao gồm thực quản nằm sau khí quản, chỗ chia đôi khí quản thành hai phế quản chính, tĩnh mạch đơn đổ vào SVC ở phía trên phế quản phải và được đề cập đến như là “cung tĩnh mạch đơn” (“azygos vein arch”), và tuyến ức nằm ở khoang trung thất trước (17) (hình 9.13 đến 9.16). Gần đây có sự trình bày mặt cắt dọc của tĩnh mạch vô danh hay LBCV được thấy trong mặt cắt chếch về phía đầu từ mặt cắt 3VT và nằm phía sau tuyến ức (14, 18) (hình 9.16B). Khảo sát những cấu trúc này trong trung thất cho phép đánh giá giải phẫu toàn diện, đặc biệt trong những liên quan với bất thường tim thai.
Hình 9.12: Mặt cắt ba mạch máu – khí quản trên siêu âm trắng đen ở thai nhi có tồn tại tĩnh mạch chủ trên bên trái (LSVC). Chú ý sự tồn tại bốn mạch máu hiện diện LSVC nằm ở bên trái động mạch phổi (PA). Ao, động mạch chủ; SVC, tĩnh mạch chủ trên; L, trái.
Tuyến ức
Quan sát thấy tuyến ức nằm ở khoang giữa trung thất trước, giữa hai phổi và nằm trước các mạch máu lớn (hình 9.13 và 9.16A) (cũng thấy trên hình 5.1 và 5.5). Tuyến ức có hồi âm hơi kém hơn so với mô phổi xung quanh, có thể thấy được khi siêu âm có độ phân giải cao. Ở các thai nhi có bất thường tim, đặc biệt có hiện diện bất thường thân-nón động mạch (conotruncal anomalies), sự bất sản hay thiểu sản tuyến ức làm tăng nghi ngờ của mất đoạn nhiễm sắc thể số 22q11 (19). Để dễ dàng đánh giá kích thước tuyến ức bằng cách tính tỷ lệ tuyến ức – lồng ngực (20) và được tính bằng cách chia đường kính trước sau của tuyến ức cho phần trung thất bên trong lồng ngực ở mặt cắt 3VT (20) (hình 9.15). Ở những trường hợp bình thường, tỷ lệ này hằng định trong suốt thai kỳ là 0.44 (20) và ít hơn 0.3 trong hầu hết thai bị mất đoạn NST số 22q11 (20,21) (hình 9.14B). Thú vị rằng những tuyến ức nhỏ cũng được báo cáo ở các thai nhi bị Trisomy 21 (hình 9.14A), Trisomy 18, và trong các hội chứng khác của thai nhi (22,23). Tuyến ức nhỏ cũng gặp trong thai chậm tăng trưởng, ối vỡ sớm, hay trong những trường hợp khác.
Tĩnh mạch cánh tay đầu trái
Tĩnh mạch cánh tay đầu trái LBCV hay tĩnh mạch vô danh là hợp lưu của tĩnh mạch dưới đòn trái và tĩnh mạch cảnh chung trái, đi qua trung thất phía trên các mạch máu lớn, và đổ vào SVC (cũng thấy ở chương 10). LBCV được quan sát thấy rõ nhất từ mặt cắt 3VT chếch nhẹ lên phía đầu thai nhi. Đường đi của LBCV dọc theo bờ trước của cung động mạch chủ và bờ sau của tuyến ức (hình 9.16B) (14,18). Trong những nghiên cứu gần đây về liên quan của đường kính LBCV ở thai nhi, dãn LBCV do tăng chứa máu và cũng gặp trong sự tồn tại của TAPVC tuýp trên tim và của phình tĩnh mạch Galen (14). Do đó, mặt cắt ngang giải phẫu của LBCV có khả năng phát hiên dạng phổ biến nhất của TAPVC. Bất thường này hiếm khi phát hiện được trước sinh. Mặt khác, không thấy LBCV được ghi nhận ở 63 trường hợp với tồn tại SVC bên trái cùng SVC bên phải (vắng tĩnh mạch cầu nối) (14). Một biến thể thấy được không ảnh hưởng lâm sàng là LBCV đi trong tuyến ức (hình 9.17) (14). Một bất thường thấy được trong sự tồn tại cung động mạch chủ bên phải hay trong một vài tình huống bất thường thân-nón động mạch (conotruncal anomalies) là đường đi LBCV dưới động mạch chủ, điều này có thể ảnh hưởng khi phẫu thuật các trường hợp trên (24).
Hình 9.14: Mặt cắt ba mạch máu – khí quản trên siêu âm 2D ở thai nhi có tuyến ức nhỏ (A) và ở thai nhi bị bất sản tuyến ức (B). Chú ý tỷ lệ tuyến ức – lồng ngực nhỏ trong hình A và sự tồn tại tĩnh mạch chủ trên bên trái. Thai nhi A được chẩn đoán Trisomy 21. Ở thai B, cung động mạch chủ nằm bên phải (AoA). Quan sát thấy đầu gần của động mạch phổi (PA) nằm gần với thành ngực trước và xương ức (hồi âm của xương), dấu hiệu được tìm thấy phổ biến liên quan với bất sản tuyến ức. Thai B có mất đoạn nhỏ NST 22q11. SVC, tĩnh mạch chủ trên.
Hình 9.15: Đồ thị phân bố của tỷ lệ tuyến ức – lồng ngực (TT ratio) ở những thai nhi bình thường theo tuổi thai, cho thấy tỷ lệ này hằng định là 0.44 trong suốt thai kỳ. Đường đại diện cho mức trung bình +/- 2SD. Các thai nhi bị thiểu sản tuyến ức và có liên quan đến mất đọan nhỏ NST 22q11 hầu hết có tỷ lệ TT nhỏ hơn 0.3. (Sao chép bởi sự đồng ý của Wiley & Sons, và Chaoui R, Heling KS, Lopez AS, et al. Tỷ lệ tuyến ức – lồng ngực gặp trong những khiếm khuyết tim thai: cách đơn giản để nhận biết các thai nhi có nguy cơ cao bị mất đoạn nhỏ NST 22q11. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:397-403).
Hình 9.16: Mặt cắt ngang qua trung thất trên với đầu dò có độ phân giải cao ở mặt cắt cao hơn 3VT (A), thấy cung động mạch chủ (AoA) đi bên trái khí quản (A). Trong hình (A), tuyến ức có giới hạn phía trước các mạch máu lớn và phía sau xương ức. Chú ý so sánh độ hồi âm của tuyến ức với nhu phổi phải (RL) và trái (LL) xung quanh. Hình B trình bày mặt cắt hơi chếch nhẹ về phía đầu thai nhi và hơi chéo hơn hình A và thấy tĩnh mạch cánh tay đầu trái (LBCV) vì nó đổ vào tĩnh mạch chủ trên (SVC). Trong mặt cắt này, không thấy động mạch chủ, vì nó nằm dưới LBCV. Tuy nhiên cần chú ý rằng có ba mạch máu vùng cánh tay đầu xuất phát từ cung động mạch chủ thấy được trên mặt cắt ngang nằm phía sau LBCV.
Hình 9.17: Mặt cắt ngang qua trung thất trên ngang mức tĩnh mạch cánh tay đầu trái (LBCV) trên siêu âm trắng đen (A) và Doppler màu (B). Chú ý hướng đi khác thường của LBCV xuyên qua tuyến ức (đường chấm), một biến thể giải phẫu bình thường. AoA, động mạch chủ
KẾT LUẬN
Mặt cắt 3VT là mặt cắt dễ thực hiện ở siêu âm ở tam cá nguyệt thứ nhất, hai, ba của thai kỳ. Siêu âm 2D trên mặt cắt 3VT cung cấp thông tin đầy đủ để phát hiện các bất thường phấn lớn của nón-thân động mạch, ngoài ra Doppler còn giúp tăng độ tin cậy trong chẩn đoán. Hầu hết các bất thường tim thai phụ thuộc ống động mạch đe dọa sự sống đều liên quan đến bất thường trên mặt cắt 3VT. Chếch mặt cắt 3VT nhẹ về phía đầu thai nhi để quan sát thấy LBCV, đây là mạch máu mà khi bị dãn sẽ giúp cung cấp thông tin về sự tồn tại các dạng TAPVC phía trên tim.
| CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH Mặt Cắt 3 Mạch Máu – Khí Quản Và Trung Thất Trên |
| Mặt cắt ngang qua ngực trên đánh giá động mạch chủ lên và cung động mạch chủ, động mạch phổi chính và ống động mạch, SVC, các mạch máu và cấu trúc lân cận.
Bắt đầu từ mặt cắt năm buồng đi từ dưới lên trên, khảo sát được mạch cắt ba mạch máu, mặt cắt cung ống động mạch, mặt cắt 3VT, mặt cắt ngang cung động mạch chủ, và mặt cắt tĩnh mạch cánh tay đầu. Trong mặt cắt ngang ở phần ngực cao, ba mạch máu nằm theo một đường chéo so với cung ống động mạch – thành phần lớn nhất trong cả ba và nằm hơi ra trước; cung động mạch chủ, hơi nhỏ hơn so với cung ống động mạch, nằm giữa; và SVC, thành phần nhỏ nhất, nằm về phía sau hơn. Trong mặt cắt 3VT, dòng máu trên Doppler màu ống động mạch và cung động mạch chủ đi cùng hướng hướng từ trước ra sau. Hẹp cung động mạch chủ trên mặt cắt 3VT gợi ý tắc nghẽn đường ra thất trái trong hẹp eo động mạch chủ hay hẹp đoạn phễu cung động mạch chủ. Dòng chảy đảo ngược trong hẹp cung động mạch chủ trên mặt cắt 3VT thường do teo động mạch chủ hay hẹp nặng động mạch chủ như là một phần trong hội chứng thiểu sản tim trái hoặc hẹp động mạch chủ rất nặng. Dòng chảy xuôi dòng trong hẹp cung động mạch chủ trên mặt cắt 3VT thường thấy trong hẹp eo động mạch chủ. Hẹp hoặc không thấy động mạch phổi trên mặt cắt 3VT thường thấy trong các bất thường tim thai có liên quan đển tắc nghẽn đường ra thất phải như trong hẹp hay teo động mạch phổi. Động mạch phổi hay động mạch chủ dãn trên mặt cắt 3VT có thể gặp trong hep van động mạch phổi hay hẹp van động mạch chủ đơn độc, kèm dãn mạch máu tương ứng. Trên mặt cắt 3VT, SVC bình thường kèm một mạch máu lớn kích thước bình thường gợi ý có mạch máu lớn khác nhưng không thấy được do nó nằm ở phía sau. Dấu hiệu này thường thấy trong chuyển vị đại động mạch. Trong bất thường cấu trúc nón-thân động mạch, động mạch chủ là mạch máu lớn duy nhất có kích thước bình thường trên mặt cắt 3VT, thường là đường lồi về phía bên phải. Trên mặt cắt 3VT, thấy SVC bình thường kèm theo một mạch máu kích thước lớn gợi ý một tình trạng dãn bù trừ do tăng tưới máu kèm theo giảm tưới máu trong một mạch máu lớn khác không nhìn thấy được. Mạch máu không thấy được này có thể bị teo hoặc hẹp. Khi đường đi của động mạch chủ nằm bên phải khí quản thì có sự tồn tại cung động mạch chủ nằm bên phải. Sự hiện diện bốn mạch máu trên mặt cắt 3VT thường gặp trong tồn tại tĩnh mạch chủ trên bên trái, về mặt giải phẫu tĩnh mạch nằm về bên trái của động mạch phổi. SVC bị dãn trên mặt cắt 3VT gợi ý mạch máu đó có tưới máu nhiều, điều này gặp trong tĩnh mạch chủ dưới bị gián đoạn, TAPVCs thể trên tim, hoặc trong một số tổn thương não. Ở các thai nhi có bất thường tim, đặc biệt có bất thường nón-thân động mạch (conotruncal anomalies), sự bất sản hay thiểu sản tuyến ức làm tăng nghi ngờ của mất đoạn nhiễm sắc thể số 22q11. Tĩnh mạch cánh tay đầu trái LBCV hay tĩnh mạch vô danh tạo thành bởi hợp lưu của tĩnh mạch dưới đòn trái và tĩnh mạch cảnh trái, đi qua trung thất phía trên các mạch máu lớn, và đổ vào SVC. Dãn LBCV phản ánh sự tăng dòng chảy và liên quan đến TAPVC tuýp trên tim và của phình tĩnh mạch Galen ở não thai nhi. |
REFERENCES
1. Allan LD. Manual of Fetal Echocardiography. Lancaster, England: MTP Press; 1986.
2. Chaoui R, Bollmann R, Hoffmann H, et al. Sonoanatomy of the fetal heart. Proposal of simple
cross-sectional planes for the non-cardiologists. Ultraschall Klin Prax. 1991;6:59–67.
3. Yoo SJ, Lee YH, Kim ES, et al. Three-vessel view of the fetal upper mediastinum: an easy
means of detecting abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries during
obstetric screening. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;9:173–182.
4. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of the fetal heart by five short-axis views: a
proposed screening method for comprehensive cardiac evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;17:367–369.
5. Vinals F, Heredia F, Giuliano A. The role of the three vessels and trachea view (3VT) in the
diagnosis of congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22:358–367.
6. Yagel S, Arbel R, Anteby EY, et al. The three vessels and trachea view (3VT) in fetal cardiac
scanning. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20:340–345.
7. Chaoui R, McEwing R. Three cross-sectional planes for fetal color Doppler echocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:81–93.
8. Jeanty P, Chaoui R, Tihonenko I, et al. A review of findings in fetal cardiac section drawings,
part 3: the 3-vessel-trachea view and variants. J Ultrasound Med. 2008;27:109–117.
9. Gardiner H, Chaoui R. The fetal three-vessel and tracheal view revisited. Semin Fetal
Neonatal Med. 2013;18:261–268.
10. Chaoui R, Heling K, Mielke G, et al. Quality standards of the DEGUM for performance of
fetal echocardiography [in German]. Ultraschall Med. 2008;29:197–200.
11. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Carvalho JS, Allan LD, et
al. ISUOG practice guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal
heart. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:348–359.
12. Lee W, Allan L, Carvalho JS, et al. ISUOG consensus statement: what constitutes a fetal
echocardiogram? Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32:239–242.
13. Paladini D. How to identify the thymus in the fetus: the thy-box. Ultrasound Obstet Gynecol.
2011;37:488–492.
14. Sinkovskaya E, Abuhamad A, Horton S, et al. Fetal left brachiocephalic vein in normal and
abnormal conditions. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40:542–548.
15. Quarello E, Bault JP, Chaoui R. Prenatal three-vessel and tracheal view: abnormal features [in French]. Gynecol Obstet Fertil. 2014;42:273–289.
16. Menahem S, Rotstein A, Meagher S. Rightward convexity of the great vessel arising from the anterior ventricle: a novel fetal marker for transposition of the great arteries. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:168–171.
17. Chaoui R. Fetal echocardiography: state of the art of the state of the heart. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2001;17:277–284.
18. Sinkovskaya E, Klassen A, Abuhamad A. A novel systematic approach to the evaluation of
the fetal venous system. Semin Fetal Neonatal Med. 2013;18:269–278.
19. Chaoui R, Kalache KD, Heling KS, et al. Absent or hypoplastic thymus on ultrasound: a
marker for deletion 22q11.2 in fetal cardiac defects. Ultrasound Obstet Gynecol.
2002;20:546–552.
20. Chaoui R, Heling KS, Lopez AS, et al. The thymic-thoracic ratio in fetal heart defects: a
simple way to identify fetuses at high risk for microdeletion 22q11. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2011;37:397–403.
21. Bataeva R, Bellsham-Revell H, Zidere V, et al. Reliability of fetal thymus measurement in
prediction of 22q11.2 deletion: a retrospective study using four-dimensional spatiotemporal
image correlation volumes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:172–176.
22. Karl K, Heling KS, Sarut Lopez A, et al. Thymic-thoracic ratio in fetuses with trisomy 21, 18
or 13. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40:412–417.
23. De Leon-Luis J, Santolaya J, Gamez F, et al. Sonographic thymic measurements in Down
syndrome fetuses. Prenat Diagn. 2011;31:841–845.
24. Nagashima M, Shikata F, Okamura T, et al. Anomalous subaortic left brachiocephalic vein in
surgical cases and literature review. Clin Anat. 2010;23:950–955.
Để lại một phản hồi Hủy