Siêu âm là phương thức thường được sử dụng để xem xét các triệu chứng của bụng ở trẻ em. Nó là một phương thức hình ảnh rất nhạy, sẵn có mà không đòi hỏi bức xạ ion hóa, chất cản quang i-ốt hoặc gây mê và có thể được thực hiện tại giường nếu cần thiết. Do đó siêu âm bụng thường được thăm khám đầu tiên. Bài viết này trình bày tổng quan về đặc điểm siêu âm của một số bệnh lý thường gặp cũng như một số bệnh lý thực thể hiếm gặp khác của tình trạng bụng ở trẻ em. Mục đích là để người đọc làm quen với các đặc điểm chính trên siêu âm của cả bệnh lý đường tiêu hóa bẩm sinh và mắc phải ở trẻ em, làm chúng dễ nhận biết hơn.
CÁC ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ BẨM SINH (CONGENITAL PATHOLOGIC FINDINGS)
Hẹp phì đại môn vị ở trẻ sơ sinh (Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis – IHPS)
Hẹp phì đại môn vị ở trẻ sơ sinh (IHPS) được đặc trưng bởi thiếu sự giãn ra của vùng hang môn vị dạ dày. Đây là nguyên nhân phẫu thuật phổ biến nhất của tình trạng nôn mửa ở trẻ sơ sinh. Bệnh thường xuất hiện giữa tuần thứ 2 đến tuần thứ 6 sau sinh và thường ảnh hưởng nhiều đến trẻ nam da trắng là con đầu lòng. Đầu dò thẳng tần số cao, nói chung trong phạm vi 5-12 MHz, nên được sử dụng để thấy được môn vị ở bệnh nhân tư thế nằm ngửa. Để đánh giá tốt hơn đường ra của dạ dày, bệnh nhân có thể nằm tư thế nghiêng trước và nếu cần, dịch có thể được thêm vào để cung cấp cửa sổ âm tốt hơn. Sau khi cho trẻ uống nước, có thể hữu ích khi đặt bệnh nhân tư thế nằm nghiêng bên phải để tạo điều kiện cho nước đi qua ống môn vị. Đặc điểm siêu âm điển hình là sự dày lên và dài ra của ống môn vị chỗ nối với hành tá tràng và dạ dày giãn lớn tăng nhu động. Chiều dài ống môn vị phì đại là khác nhau và có giới hạn dưới là 12mm, mặc dù sử dụng 15mm làm giới hạn bệnh lý mang lại độ chính xác cao hơn. Cơ của ống môn vị phì đại với độ dày tối thiểu là 3mm. Sự dày lên của ống hang môn vị (antropyloric canal) có thể là hiện tượng thoáng qua do hoạt động nhu động hoặc co thắt môn vị (pylorospasm) nhưng ở bệnh nhân không có hẹp phì đại môn vị thì sự dày lên này thường không quá 3mm tại bất kỳ thời điểm nào. Có thể nhìn thấy một lớp kép bên trong của niêm mạc dày lên và lồi vào phần giãn ra của hang vị (được gọi là “dấu hiệu núm vú – nipple sign”) (Hình 1). Trong quá trình chụp ảnh động, hoạt động nhu động của dạ dày thiếu sự giãn ra của vùng hang môn vị mọi lúc. Đánh giá động này là quan trọng bởi vì môn vị mở lớn cho phép thành phần dịch vị đi qua bình thường ngoại trừ hẹp phì đại môn vị (IHPS).
Chẩn đoán phân biệt với IHPS là tăng sản các hốc ở môn vị (pyloric foveolar hyperplasia – PFH). Biểu mô dạ dày bình thường bao gồm các hốc dạ dày. Đây là các hố thẳng hoặc hơi cong quanh co vào trong khoang trống của tuyến dạ dày. Trong tăng sản tế bào hốc (foveolar) dạ dày, các hố này trở nên rộng, quanh co (tortuous) và giống polyp (polypoid). Những tổn thương này thường đo đến 5mm và số lượng nhiều, khi chúng ảnh hưởng đến đường vào môn vị (pyloric inlet), chúng có thể gây tắc nghẽn đường ra dạ dày (gastric outlet obstruction). Nguyên nhân chính xác ở trẻ nhỏ vẫn chưa rõ ràng nhưng có liên quan đến điều trị prostaglandin, tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng hoặc nhiễm Helicobacter pylori. Tăng sản các hốc ở môn vị (PFH) là bệnh hiếm gặp nhưng một nghiên cứu gần đầy cho thấy PFH tương đối phổ biến ở trẻ em bị hẹp phì đại môn vị và có thể là nguyên nhân gây nôn sau phẫu thuật. Siêu âm cho thấy nếp gấp niêm mạc với sự dày lên giống polyp kéo dài vào lòng hang vị gây ra tắc nghẽn (Hình 2). Trong tăng sản các hốc môn vị (PFH), cơ môn vị không dày như trong hẹp phì đại môn vị (IHPS). Sự khác biệt với co thắt môn vị có thể được thực hiện với hình ảnh động vì thiếu sự đi qua bình thường của thành phần dịch vị. Các bệnh khác gây tắc nghẽn đường ra dạ dày là hiếm hơn ở trẻ em. Tuy nhiên, nhiều bệnh lý thực thể (entities) nên được xem xét khi phát hiện hình ảnh không hướng thẳng về phía trước (straightforward) với bệnh hẹp phì đại môn vị, nhưng cũng có thể gặp trong bệnh tạo u hạt mạn tính (chronic granulomatous disease), bệnh Crohn, viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan (eosinophilic gastritis), loét dạ dày tá tràng, khối u (neoplasms) hoặc polyps.
Hình 1. Hẹp phì đại môn vị trẻ sơ sinh (Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis)
Hình A và B, Siêu âm môn vị ở một trẻ nam 2 tuần tuổi với tiền sử nôn mửa. Hình ảnh cắt theo chiều dọc (Hình A) và chiều ngang (Hình B) cho thấy môn vị bình thường. Cơ môn vị mỏng được thấy (mũi tên mảnh) và một lớp mỏng của niêm mạc (mũi tên dày). Ống môn vị (kí hiệu C) mở ra với dịch hồi âm kém đi qua. Kí hiệu A= hang vị.
Hình C, Siêu âm môn vị ở một trẻ nam 3 tuần tuổi có tiền sử nôn mửa. Mặt cắt dọc của môn vị bình thường cho thấy luồng khí hồi âm dày đi qua ống môn vị.
Hình D và E, Siêu âm môn vị ở trẻ nam 5 tuần tuổi (D) và trẻ nam 3 tuần tuổi (E), cả hai đều có tiền sử nôn mửa. Mặt cắt dọc cho thấy các dấu hiệu của hẹp phì đại môn vị ở cả hai bệnh nhân. Ống môn vị đóng, với lớp niêm mạc dày lên làm đầy ống và nhô vào hang vị chứa đầy dịch (Kí hiệu A). Có sự dài ra của ống môn vị và dày lên của cơ môn vị ở cả hai bệnh nhân, với phép đo được thực hiện ở bệnh nhân (Hình E). Kí hiệu D = đỉnh tá tràng (duodenal cap).
Hình 2. Tăng sản các hốc (Foveolar hyperplasia).
Mặt cắt dọc trên siêu âm của môn vị ở trẻ gái 5 tháng tuổi đang được điều trị prostaglandin. Hình A, niêm mạc dạ dày dày lên và các nếp gấp dưới niêm mạc được thấy lấp đầy toàn bộ ống môn vị (nằm giữa 2 mũi tên dày) gây tắc nghẽn đường ra dạ dày. Kí hiệu A = Hang vị. Hình B, ảnh phóng to hơn lớp niêm mạc dày cho thấy sự dày lên giống polyp (mũi tên mỏng).
Ruột xoay bất toàn (Intestinal Malrotation)
Ruột xoay bất toàn biểu hiện cho một vòng quay không hoàn chỉnh của ruột trong quá trình phát triển thai nhi. Do sự cố định bất thường của mạc treo ruột non dẫn đến rễ mạc treo ngắn bất thường. Điều này làm ruột non xoắn xung quanh mạc treo của nó. Các biến chứng phổ biến nhất là tắc ruột (obstruction) hoặc xoắn ruột (volvulus). Biểu hiện lâm sàng cổ điển là trẻ sơ sinh (neonate) nôn ra dịch mật (bilious vomiting). Thông thường, chẩn đoán được thực hiện bằng chụp Xquang đường tiêu hóa trên có uống chất cản quang, giúp cho thấy một vị trí bất thường của chỗ nối tá hỗng tràng (duodenojejunal junction), thường ở bên phải của đường giữa. Đặc điểm siêu âm quan trọng nhất là sự đảo ngược vị trí của động mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric artery – SMA) và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric vein – SMV). Tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) nằm bên trái động mạch, điều này ngược với vị trí thông thường của nó. Các đặc điểm liên quan là giãn tá tràng với đoạn xa bị thuôn nhỏ lại (tapering), thành tá tràng dày hơn 2mm, ruột đường giữa được cố định (fixed midline bowel), cổ trướng, dấu xoáy nước (whirlpool sign) (khi tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) và các nhánh của nó cuộn quanh động mạch mạc treo tràng trên (SMA) theo chiều kim đồng hồ) (Hình 3 và 4) và giãn đoạn xa của tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Đoạn xa của tĩnh mạch mạc treo tràng trên (đo dưới rốn) được xem là giãn nếu đường kính của nó lớn hơn đoạn gần của tĩnh mạch mạc treo tràng trên (được đo trên rốn).
Việc nhỏ từng giọt nước vào đường tiêu hóa có thể là một mẹo hữu ích để đánh giá tốt hơn hình dạng của tá tràng và đặc biệt là tìm kiếm dấu mỏ chim (beak sign) của xoắn ruột cấp.
Hình 3. Ruột xoay bất toàn (Intestinal Malrotation)
A, Mặt cắt ngang hình ảnh Doppler màu của mạch máu mạc treo ở trẻ nam 3 tuần tuổi bị nôn. Vị trí bình thường của tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) được thấy ở bên phải động mạch mạc treo tràng trên (SMA)
B,Mặt cắt ngang trên siêu âm trắng đen, C và D: hình ảnh trên siêu âm Doppler màu của mạch máu mạc treo ở trẻ nam 3 tuần tuổi biểu hiện với nôn ra dịch mật. Hình ảnh trên siêu âm trắng đen, tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) không còn nhìn thấy ở vị trí bình thường là ở bên phải động mạch mạc treo tràng trên (SMA) mà ở phía trước SMA, thậm chí vượt qua để sang bên trái SMA. Trên hình ảnh Doppler màu, dấu xoáy nước (whirlpool sign) được biểu hiện với tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) cuộn xoáy quanh động mạch mạc treo tràng trên (SMA), thể hiện cho ruột xoay bất toàn biến chứng xoắn ruột.
Hình 4. Ruột xoay bất toàn (Intestinal Malrotation)
Trẻ nam 28 ngày tuổi biểu hiện với nôn ra dịch mật. Hình ảnh chụp huỳnh quanh phía bên của vùng bụng trên sau khi uống barium. Dấu hiệu xoắn ốc (corkscrew sign) (hình dạng xoắn ốc của đoạn thứ 4 của tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng) (mũi tên), tương ứng với xoắn ruột giữa.
Bệnh xơ nang (Cystic Fibrosis) – Bệnh ruột liên quan (Related Bowel Disease)
Bệnh xơ nang (Cystic Fibrosis – CF) chủ yếu được đặc trưng bởi suy tụy ngoại tiết (exocrine pancreatic insufficiency) và bệnh phổi tiến triển (progressive pulmonary disease). Tăng độ nhớt của chất nhầy đường ruột là nguyên nhân gây ra một loạt các hội chứng tắc ruột gồm tắc ruột phân su (meconium ileus) khi sinh, hội chứng tắc ruột đoạn xa (distal intestinal obstruction syndrome – DIOS) và táo bón (constipation) trong suốt thời thơ ấu và trưởng thành.
Tắc ruột phân su (Meconium ileus) là kết quả của sự tắc nghẽn bên trong lòng ruột già và đoạn xa ruột non do sự dính chặt của phân su cô đặc và có thể là biểu hiện lâm sàng sớm nhất của bệnh xơ nang. Tắc ruột phân su xảy ra khi sinh ở 13% đến 17% của tất cả các bệnh nhân mắc bệnh xơ nang. Khi phân su không đi vào đại tràng, kết quả là làm đại tràng nhỏ đi (microcolon). Chẩn đoán thường được nghi ngờ khi trẻ sơ sinh (neonate) không đi cầu phân su trong ngày đầu tiên sau sinh và được xác định bằng thụt đại tràng có chất cản quang (contrast enema) (Hình 5A). Siêu âm thường không đóng vai trò trong chẩn đoán ở trẻ sơ sinh, mặc dù tăng hồi âm của ruột trên siêu âm trước sinh có thể là gợi ý cho chẩn đoán.
Trong hội chứng tắc ruột đoạn xa (distal intestinal obstruction syndrome – DIOS) xảy ra ở khoảng 15% bệnh nhân mắc bệnh xơ nang, ảnh hưởng đến trẻ em với biểu hiện đau bụng tái phát, khối ở ¼ dưới bên phải bụng và mức độ nghiêm trọng khác nhau của tắc ruột.
Hình ảnh siêu âm cho thấy các quai ruột giãn, ứ đầy dịch có các thành phần hồi âm bên trong (phân su vôi hóa) ở đoạn cuối hồi tràng và manh tràng (Hình 5).
Viêm phúc mạc phân su (Meconium peritonitis) là viêm phúc mạc hóa học (chemical peritonitis) do thủng ruột bên trong tử cung (intrauterine bowel perforation). Các thành phần ruột bị đẩy ra gây phản ứng viêm phúc mạc dữ dội dẫn đến hình thành các mô xơ đặc, thường là vôi hóa. Trên siêu âm, viêm phúc mạc phân su điển hình là toàn thể hoặc tạo nang (generalized or cystic) (Hình 6).
Hình 5. Tắc ruột phân su (Meconium ileus) – Hội chứng tắc ruột đoạn xa (distal intestinal obstruction syndrome – DIOS)
A, Bệnh nhân nam 1 ngày tuổi bị xơ nang và tắc ruột phân su, không đi cầu phân su trong 24 giờ đầu sau sinh. Hình ảnh huỳnh quang (Fluoroscopy image) trong quá trình thụt đại tràng có chất cản quang (contrast enema) cho thấy đại tràng chứa đầy đoạn dài phân su dày, cô đặc.
B và C, Bệnh nhân nam 5 tháng tuổi bị xơ nang biểu hiện với các dấu hiệu của tắc ruột. Siêu âm bụng (B) cho thấy nhiều quai ruột non giãn chứa đầy các thành phần hồi âm dày bên trong (mũi tên) thể hiện cho phân su bị ném chặt lại. Hình ảnh huỳnh quanh (C) bằng thụt đại tràng có chất cản quang thực hiện trên cùng bệnh nhân. Chất cản quang trào ngược vào đoạn cuối hồi tràng, nơi chứa nút phân su bị ném chặt lại (mũi tên). Những nút phân su này tương ứng với thành phần tăng hồi âm trong ruột trên siêu âm.
E và F, Bệnh nhân nữ 4 tuổi bị xơ nang biểu hiện các dấu hiệu của tắc ruột nghi ngờ có hội chứng tắc ruột đoạn xa (DIOS). Xquang bụng (D) cho thấy nhiều quai ruột non giãn. Siêu âm bụng cho thấy nhiều quai ruột non chứa đầy dịch có hồi âm. Một số dịch tự do cũng được nhìn thấy. Sau khi thụt đại tràng có chất cản quang (F) chứng minh rằng không có nguyên nhân từ đại tràng (no colonic cause) gây tắc ruột ở bệnh nhân này.
Hình 6. Viêm phúc mạc phân su (Meconium peritonitis).
A và B, Bệnh nhân nam 1 ngày tuổi với chẩn đoán trước sinh là viêm phúc mạc phân su. Hình ảnh Doppler màu (A) và Xquang bụng (B) cho thấy các nang bị vôi hóa nặng (mũi tên) với xảo ảnh lấp lánh (twinkling artifact) thể hiện trên siêu âm. Xảo ảnh lấp lánh được gây ra do sự phản hồi từ các bề mặt của vôi hóa.
C và D, Siêu âm (C) của ¼ bụng trên trái ở bệnh nhân nữ 2 tháng tuổi bị xơ nang, có chẩn đoán trong tử cung là viêm phúc mạc phân su. Một nang phân su lớn với viền vôi hóa (mũi tên) có thể được xác định nằm gần lách. Nang (mũi tên) đã giảm kích thước sau khi chụp có barium (D) được thực hiện vào ngày thứ 2 sau sinh.
Túi thừa Meckel (Meckel Diverticulum)
Khi đánh giá thành ruột bằng siêu âm, một mô hình xếp thành từng lớp điển hình có thể được nhìn thấy, được gọi là “dấu hiệu ruột – gut signature”, gồm 3 lớp riêng biệt. Lớp trong cùng có hồi âm kém và đại diện cho sự kết hợp của niêm mạc (mucosa), lớp đệm (lamina propria), cơ niêm (muscularis mucosae). Lớp giữa là lớp có hồi âm dày nhất tương ứng với lớp dưới niêm mạc (submucosa). Lớp thứ 3 là lớp ở ngoài cùng có hồi âm kém tương ứng với lớp cơ (muscularis propria). Tổng độ dày của thành ruột non bình thường ở trẻ em là nhỏ hơn hoặc bằng 1,5mm và của đại tràng là nhỏ hơn hoặc bằng 2mm.
Túi thừa Meckel là bệnh lý bất thường đường tiêu hóa bẩm sinh phổ biến nhất, xảy ra ở 2% đến 3% dân số. Túi thừa Meckel là kết quả của sự teo không hoàn toàn của ống noãn hoàng (omphalomesenteric duct) và xảy ra dọc theo bờ mạc treo (antimesenteric) của hồi tràng đoạn xa.
Đây là một túi thừa thực sự gồm cả 3 lớp của thành ruột và thường được tìm thấy trong vòng 100cm của van hồi manh tràng (ileocecal valve). Trên siêu âm, túi thừa Meckel có thể biểu hiện dưới dạng khối giống nang hoặc hình túi với “dấu hiệu ruột – gut signature sign” (Hình 7A). Các triệu chứng thường xảy ra do các biến chứng như xuất huyết, viêm túi thừa hoặc tắc ruột non. Do chúng thường chứa niêm mạc dạ dày và tụy lạc chỗ, chẩn đoán có thể được xác định với chụp nhấp nháy đồ với đồng vị phóng xạ (technetium Tc 99m pertechnetate scintigraphy) (Hình 7B).
Hình 7. Túi thừa Meckel (Meckel diverticulum).
Một bệnh nhân nữ 9 tháng tuổi biểu hiện sốt và đau bụng (tender abdomen).
A, Mặt cắt ngang trên siêu âm cho thấy cấu trúc dạng nang, thành dày giữa quai ruột non (SB) và bàng quang (BI). Vòng hồi âm kém bên ngoài biểu hiện cho lớp cơ (mũi tên) và 2 lớp hồi âm dày là lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc (đầu mũi tên) có thể được phân biệt.
B, Chụp nhấp nháy đồ với đồng vị phóng xạ (technetium Tc 99m pertechnetate scintigraphy) cho thấy vùng tập trung nhỏ của sự hấp thu đồng vị phóng xạ ở hông phải (mũi tên) tương ứng với sự hiện diện của niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa Meckel.
CÁC TỔN THƯƠNG DẠNG NANG (CYSTIC LESIONS)
Nang ruột đôi (Enteric Duplication Cysts)
Nang ruột đôi là bất thường bẩm sinh hiếm gặp có thể xảy ra bất kỳ nơi nào dọc theo đường tiêu hóa. Trong ruột, chúng có thể được tìm thấy dọc theo bờ mạc treo và hầu hết thường liên quan đến hỗng tràng hoặc hồi tràng. Trong hơn 70% trường hợp, biểu hiện lâm sàng xảy ra trước khi bệnh nhân được 2 tuổi. Tắc ruột ở trẻ sơ sinh, lồng ruột (intussusception), sờ thấy khối ở bụng, đau bụng cấp và xuất huyết tiêu hóa là biểu hiện thường gặp. Trên siêu âm, nang ruột đôi thường có hình cầu, hình trứng hoặc hình quả tạ. Chúng có chung một thành cơ và được cấp máu chung với ruột nhưng không giống như túi thừa Meckel, chúng có một lớp niêm mạc riêng biệt. Trên siêu âm, thành của nang biểu hiện viền hồi âm dày bên trong tương ứng với lớp niêm mạc – dưới niêm mạc và lớp hồi âm kém bên ngoài của lớp cơ (Hình 8).
Hình 8. Nang ruột đôi (Enteric Duplication Cysts.
Bệnh nhân nữ 3 tháng tuổi sờ thấy khối ở hông trái. A, Mặt cắt ngang trên siêu âm cho thấy nang ruột đôi ở hông trái. Viền hồi âm dày bên trong của niêm mạc – dưới niêm mạc (mũi tên trắng) và viền hồi âm kém bên ngoài của lớp cơ (mũi tên đen) có thể được xác định. B, Mặt cắt dọc trên siêu âm của cùng tổn thương. Liên quan chặt chẽ với ruột non (SB) có thể được nhìn thấy.
Nang mạc treo (Mesenteric Cysts)
Nang mạc treo còn được gọi là dị dạng bạch huyết mạc treo (mesenteric lymphatic malformation), bắt nguồn từ mạc treo ruột non hoặc ruột già. Nó phát triển từ sự tăng sinh mô bạch huyết mà không thông qua hệ thống bạch huyết trung tâm. Trên siêu âm, nang mạc treo biểu hiện tổn thương dạng nang bờ rõ, đơn thùy hoặc đa thùy với thành phần hồi âm trống đơn giản và có thể có vách ngăn bên trong. Sự suy giảm độ hồi âm bên trong thay đổi, phụ thuộc vào thành phần của dịch bên trong, chủ yếu là nhũ trấp (chylous) nhưng cũng có thể là huyết thanh hoặc xuất huyết (Hình 9).
Giả nang mạc treo (mesenteric pseudocyst) là một nang mắc phải của mạc treo mà nguồn gốc không do tụy. Nó không liên quan đến viêm tụy, trái ngược với nang giả tụy (pancreatic pseudocyst). Giả nang mạc treo biểu hiện di chứng từ khối máu tụ mạc treo hoặc mạc nối (omental) hoặc áp xe hồi phục không hoàn toàn. Trên siêu âm, giả nang mạc treo thường biểu hiện các mảnh vụn có hồi âm trong nang và thành thường dày.
Hình 9. Nang mạc treo (Mesenteric cyst) và giả nang mạc treo (Mesenteric pseudocyst).
A và B, Bệnh nhân nữ 2 tuần tuổi với khối sờ thấy ở bụng. Mặt cắt ngang trên siêu âm vùng hông phải (A) cho thấy một nang lớn đơn giản. Siêu âm độ phân giải cao của cùng tổn thương (B) cho thấy thành nang mỏng. Dấu hiệu ruột (gut signature) được thấy trong nang ruột đôi là không thấy ở đây.
C và D, Bệnh nhân nam 4 tuổi than đau hố chậu phải (right iliac fossa). Trên siêu âm (C), một cấu trúc nang thành dày (mũi tên) với dịch và thành phần có hồi âm trong nang. Mô bệnh học chứng minh thành phần có hồi âm là các sản phẩm máu bị thoái hóa và mảnh vụn hoại tử với thành nang gồm các mô hyalin hóa dày đặc mà không có dấu hiệu của lớp biểu mô. Hình ảnh CT mặt cắt ngang của vùng chậu sau uống và tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang (D) trên cùng một bệnh lý chứng minh là nang giả không do tụy (nonpancreatic pseudocyst).
CÁC ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ MẮC PHẢI (ACQUIRED PATHOLOGIC FINDINGS)
Lồng ruột (Intussusception)
Lồng ruột là quá trình mà một đoạn ruột tự lồng vào chính nó. Phần ruột nhận lồng (intussuscipiens) hay quai nhận (receiving loop) chứa đoạn ruột bị lồng vào gấp nếp (infolded intussusceptum). Đoạn ruột bị lồng này có một lớp lồng vào trung tâm của ruột và một lớp quặt trở lại ra ngoại vi kèm theo mạc treo bị kéo giữa 2 lớp.
Hay gặp kiểu lồng hồi-đại tràng (ileocolic) và thường nằm ở vùng dưới gan (Hình 10A).
Bệnh lý thường xảy ra ở trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi với bộ ba lâm sàng cổ điển là đau bụng dữ dội cấp tính, phân có máu (bloody stools) hay giống mứt nhỏ đặc (currant jelly) và sờ thấy khối ở bụng hoặc nôn mửa.
Mặc dù các trường hợp mắc bệnh thời thơ ấu của lồng ruột thường là vô căn (idiopathic), bệnh lý tạo điểm dẫn (a lead point) như polyp, ban xuất huyết Henoch-Scho¨nlein (HSP), túi thừa Meckel, nang ruột đôi hoặc u thỉnh thoảng có thể gặp (Hình 10E), đặc biệt ở trẻ ngoài nhóm tuổi chung này.
Siêu âm có độ nhạy cao (gần 100%) cho chẩn đoán lồng ruột. Ở mặt cắt dọc, cấu trúc quai ruột lồng vào trong quai ruột gồm 3 dải hồi âm kém song song cách nhau bởi 2 dải hồi âm dày. Các dải ở ngoài cùng biểu hiện cho lớp lộn từ trong ra ngoài của quai bị lồng vào quai nhận lồng, dải hồi âm kém trung tâm là lớp trung tâm của quai bị lồng vào. Đặc điểm này còn được gọi là dấu hiệu bánh sandwich (sandwich sign). Nếu búi lồng bị cong hoặc mặt cắt chếch với mạc treo chỉ biểu hiện 1 bên của lớp trung tâm thì có thể thấy dấu hiệu giả thận (pseudokidney sign) (Hình 10C).
Mặt cắt ngang cho thấy các lớp ruột hồi âm dày và kém xen kẽ đồng tâm nhau được gọi là dấu hiệu bia bắn (target sign) hoặc bánh rán (donut sign).
Dịch nằm giữa các lớp của búi lồng trên siêu âm (Hình 10D) và không có dòng chảy màu trong búi lồng cho thấy mối tương quan với khả năng thất bại cao với điều trị tháo lồng và thiếu máu ruột. Việc tìm thấy các hạch bạch huyết trong búi lồng (Hình 10A) hoặc hiện diện lượng ít dịch tự do trong phúc mạc không thay đổi tỷ lệ điều trị.
Hình 10. Lồng ruột (Intussusception)
Hình ảnh siêu âm của 6 bệnh nhân khác nhau biểu hiện với tiền sử đau bụng dữ dội và đi cầu phân đỏ.
A, Mặt cắt ngang trên siêu âm ở ¼ bụng trên phải cho thấy vị trí nằm dưới gan điển hình của búi lồng hồi đại tràng (Li = liver: gan, Co = colon: đại tràng, Sb = small bowel: ruột non, Ln = lymph node: hạch bạch huyết). Một số hạch bạch huyết lớn hoạt động như điểm dẫn cho lồng ruột.
B, Mặt cắt dọc trên siêu âm cho thấy các lớp khác nhau của búi lồng, với đại tràng (Co) là quai nhận lồng và ruột non (Sb) là quai bị lồng vào. Mạc treo (Me) bị kéo theo cùng với ruột non. Một số dịch được thấy trong lòng đại tràng.
C, Mặt cắt dọc trên siêu âm của quai bị lồng vào (intussusceptum) cho thấy dấu hiệu giả thận (pseudokidney sign), Co = đại tràng, Sb = ruột non.
D, Mặt cắt ngang trên siêu âm cho thấy các thành phần khác nhau của búi lồng. Doppler màu cho thấy dòng chảy tốt trong quai nhận lồng (intussuscipiens) (đại tràng, Co) nhưng gần như không có dòng chảy trong quai bị lồng vào (ruột non, Sb). Một số dịch (kí hiệu F) cũng được thấy mắc kẹt giữa các vòng của búi lồng. Me = mạc treo.
E, Mặt cắt ngang trên siêu âm của búi lồng cho thấy túi thừa Meckel (giữa hai mũi tên) như là điểm dẫn cho lồng ruột. Co = đại tràng, Sb = ruột non.
F, Lồng ruột non – ruột non với các vòng đồng tâm trên mặt cắt ngang siêu âm ở hông trái. Mạc treo hồi âm dày trung tâm (Me). Dịch tự do trong ổ bụng cũng được ghi nhận.
VIÊM (INFLAMMATORY)
Viêm ruột thừa (Appendicitis)
Viêm ruột thừa là kết quả của sự tắc nghẽn lòng ruột thừa. Nó xảy ra ở tất cả các lứa tuổi với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn từ 5 tuổi đến 15 tuổi. Biểu hiện cổ điển là đau bụng quanh rốn (periumbilical) di chuyển xuống ¼ bụng dưới phải tại điểm McBurney trong khoảng thời gian 12 đến 24 giờ kèm với chán ăn (anorexia), tăng bạch cầu và thường sốt nhẹ.
Mặt cắt dọc trên siêu âm, ruột thừa viêm được thấy dưới dạng cấu trúc ống có đầu tận, không đè ép được, không có nhu động (aperistaltic). Đường kính ruột thừa lớn hơn 6 mm khi đè ép đầu dò thường được chấp nhận mặc dù nghiên cứu gần đây đã đề xuất một tiêu chuẩn mới về đường kính ruột thừa lớn hơn 7 mm hoặc thành dày hơn 1,7 mm (Hình 11B). Trên mặt cắt ngang, dấu hiệu bia bắn (target sign) được thấy với trung tâm hồi âm kém, vòng hồi âm dày bên trong và vòng hồi âm kém dày hơn bên ngoài (Hình 11A).
Mạc treo xung quanh và mỡ quanh ruột thừa bị viêm được thấy dưới dạng dấu hiệu halo hồi âm dày xung quanh ruột thừa.
Khi siêu âm không rõ ràng, Doppler màu có thể hữu ích trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp giai đoạn sớm, biểu hiện tăng tưới máu hoặc tăng dòng chảy trong lớp cơ hồi âm kém của thành ruột thừa (Hình 11C). Mặt khác, tăng dòng chảy trong lớp niêm mạc (mucosal layer) thường biểu hiện cho viêm ruột (enteritis).
Sỏi phân ruột thừa (appendicolith) (Hình 11D) có thể được thấy trong ruột thừa bị viêm nhưng sự hiện diện sỏi phân đơn độc không là tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa trong trường hợp không thấy các dấu hiệu viêm ruột thừa hoặc viêm xung quanh ruột thừa. Thủng và tạo áp xe là biến chứng chính của viêm ruột thừa.
Hình 11. Viêm ruột thừa (Appendicitis).
A, Bệnh nhân nam 13 tuổi bị đau hố chậu phải. Siêu âm mặt cắt ngang cho thấy dấu hiệu bia bắn (target sign) với ruột thừa bị viêm dưới dạng hồi âm kém trung tâm, vòng hồi âm dày bên trong và vòng hồi âm kém bên ngoài, đường kính đo được 10 mm. Hai hạch bạch huyết bị viêm (LN) được thấy trong mạc treo kế cận.
B, Bệnh nhân nữ 12 tuổi bị đau hố chậu phải. Siêu âm mặt cắt dọc của ruột thừa viêm cho thấy cấu trúc dạng ống có đầu tận, ấn không xẹp, đường kính 9,6 mm. Mạc treo xung quanh có hồi âm dày (đầu mũi tên).
C, Siêu âm Doppler màu mặt cắt dọc của ruột thừa ở bệnh nhân nam 13 tuổi với than đau hố chậu phải nhẹ. Tăng tưới máu trong lớp cơ của thành ruột là phù hợp với viêm ruột thừa cấp giai đoạn sớm.
D, Siêu âm mặt cắt ngang của ruột thừa ở bệnh nhân nam 2 tuổi bị đau hố chậu phải và sốt. Sỏi phân ruột thừa được thấy dưới dạng cấu trúc hồi âm dày có bóng lưng (mũi tên dày) trong ruột thừa bị viêm. Tụ dịch hồi âm kém (mũi tên mỏng) xung quanh ruột thừa, cho thấy ruột thừa bị thủng. Lưu ý mạc treo xung quanh bị viêm có hồi âm dày (đầu mũi tên).
Viêm bờm mỡ đại tràng (Epiploic Appendagitis)
Bờm mỡ đại tràng (Epiploic appendages) xuất phát từ bề mặt thanh mạc (serosal) của đại tràng. Xoắn bờm mỡ dẫn đến tắc tĩnh mạch và thiếu máu, là nguyên nhân của viêm bờm mỡ đại tràng. Phần lớn gặp ở người lớn và chẩn đoán chủ yếu thường dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CT), chỉ có vài trường hợp được báo cáo ở trẻ em. Tuy nhiên, cần lưu ý khi siêu âm cho bệnh nhân có triệu chứng giống viêm ruột thừa vì viêm bờm mỡ đại tràng điều trị bảo tồn hơn là phẫu thuật. Đặc điểm siêu âm điển hình là một khối hình bầu dục có hồi âm dày, không đè ép được, bao quanh bởi đường hồi âm kém (Hình 12). Khối này thường cố định vào thành bụng trong khi thở.
Hình 12. Viêm bờm mỡ đại tràng (Epiploic appendagitis).
Bệnh nhân nam 13 tuổi bị đau hố chậu trái (left iliac fossa pain). A và B, Siêu âm hố chậu trái. Khối hồi âm dày không đè ép được có thể được thấy nằm gần đại tràng sigma (Si) tại điểm đau nhiều, được khu trú lại với viền hồi âm kém (đầu mũi tên). Mặt cắt thêm nữa (B) cho thấy bờm mỡ thực tế (giữa các mũi tên) trong mạc nối (omentum) bị viêm. C, Mặt cắt Axial trên CT có cản quang của cùng bệnh nhân cho thấy tổn thương chứa mỡ (giữa các mũi tên) nằm gần với sigma (Si), phù hợp với bờm mỡ đại tràng. Vùng tăng đậm độ khu trú trung tâm được thấy biểu hiện cho mạch máu nhỏ. Mạc treo xung quanh bị viêm (giữa các đầu mũi tên).
Bệnh ruột viêm (Inflammatory Bowel Disease)
Bệnh Crohn (Crohn disease) là bệnh ruột viêm không rõ nguyên nhân, có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa. Trong 20% trường hợp, biểu hiện đầu tiên của bệnh xuất hiện trong thời thơ ấu. Do đó, nên chú ý khi khám trẻ có triệu chứng đau bụng không đặc hiệu. Bình thường độ dày thành ruột của đoạn cuối hồi tràng từ 1,5 mm đến 3,0 mm được mô tả trong một số nghiên cứu. Trong bệnh Crohn giai đoạn sớm, lớp dưới niêm mạc có hồi âm dày trở nên dày lên do phù bạch huyết. Trên siêu âm, ruột bị viêm biểu hiện thành dày (Hình 13A), thường không đè ép được và giảm hoặc mất nhu động ruột. Doppler màu có thể hữu ích cho thấy tăng tưới máu (Hình 13A).
Nếu viêm lan xuyên thành ruột (transmural), có thể gây xơ hóa và phù trong mạc treo kế cận với biểu hiện hồi âm dày (Hình 13B). Loét sâu xuyên thành ruột có thể được thấy dưới dạng đường hồi âm dày (hyperechoic tracts) vuông góc với thành ruột hoặc như khí hồi âm dày trong thành ruột.
Vị trí bị hẹp (Strictures) do các quai ruột thành dày, cứng (rigid), không có nhu động kèm với giãn các đoạn ruột gần vị trí bị hẹp, còn được gọi là giãn trên dòng (thượng nguồn) (upstream dilatation) (Hình 13E). Chỗ rò (Fistulae) có thể biểu hiện dưới dạng đường hồi âm kém (hypoechoic tracts) bao gồm cả khí liên kết với các quai ruột kế cận. Bệnh mạn tính gây xơ hóa làm dày thành ruột có hồi âm kém với các lớp của thành ruột bình thường trở nên không rõ ràng (mất cấu trúc lớp) (Hình 13B).
Hình 13. Bệnh Crohn (Crohn disease).
Hình ảnh siêu âm đoạn cuối hồi tràng ở 5 bệnh nhân khác nhau bị bệnh Crohn.
A, Siêu âm mặt cắt dọc của đoạn cuối hồi tràng bị viêm cấp. Lớp dưới niêm mạc dày và tăng hồi âm. Doppler năng lượng cho thấy tăng tưới máu trong thành ruột. B, Siêu âm mặt cắt dọc cho thấy thành của đoạn ruột bị dày và hồi âm kém với mất cấu trúc lớp bình thường. Mạc treo kế cận có hồi âm dày do viêm lan xuyên thành ruột. C, Doppler màu ở bệnh nhân khác biểu hiện thiếu sự tăng tưới máu của thành ruột dày phù hợp với bệnh giai đoạn mạn tính, xơ hóa. D, Siêu âm trắng đen biểu hiện các giai đoạn khác nhau của viêm ruột và phá hủy cấu trúc ruột bình thường. E, Vị trí bị hẹp khu trú (mũi tên) có thể được thấy trong ruột với sự giãn các quai ruột trên chỗ hẹp chứa đầy dịch hồi âm trống.
Viêm ruột giảm bạch cầu trung tính (Neutropenic enterocolitis = Typhlitis)
Viêm ruột giảm bạch cầu trung tính là bệnh viêm hoại tử vùng hồi manh tràng và là biến chứng của giảm bạch cầu trung tính nặng. Đặc điểm siêu âm gồm giảm âm, không đối xứng và dày thành lớp niêm mạc với phản ứng viêm lan xuyên thành ruột (Hình 14). Các dạng hồi âm khác nhau có thể được thấy do phù nề, hoại tử hoặc xuất huyết khu trú (circumscript hemorrhages). Khí nội thành (Intramural air) có thể được thấy gợi ý cho nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí (anaerobic bacteria). Siêu âm cũng hữu ích để tìm kiếm các biến chứng của viêm ruột như tạo áp xe. Doppler màu có thể được sử dụng cho thấy sự tăng tưới máu.
Hình 14. Viêm ruột giảm bạch cầu trung tính (Typhlitis)
Bệnh nhân nữ 10 tuổi giảm bạch cầu trung tính bị đau hông và hố chậu phải. A và B, Siêu âm trắng đen (A) của manh tràng (cecum) cho thấy dày thành niêm mạc tăng hồi âm và không đối xứng (mũi tên). Hình ảnh Doppler màu của cùng đoạn ruột biểu hiện tăng tưới máu lan tỏa từng đoạn. C, Siêu âm trắng đen của cùng bệnh nhân biểu hiện sự thay đổi của viêm cấp tính liên quan đến đoạn đại tràng phải dài (mũi tên). Li = liver: gan, Bl = Bladder : bàng quang.
Bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ (Graft Versus Host)
Trong bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ cấp tính, các tế bào bạch huyết của người hiến làm phá hủy mô của người nhận. Da, gan, đường tiêu hóa là các cơ quan đích. Siêu âm có thể thấy thành ruột dày rõ rệt liên quan đến cả ruột non và đại tràng, hẹp lòng ruột hoặc các nếp gấp ở đại tràng (Haustral folds) mở rộng hoặc mất. Thêm vào 2 đường hồi âm song song có thể thấy cạnh lòng ruột non (Hình 15) khi có loét bề mặt niêm mạc nặng làm bề mặt niêm mạc bao phủ bong ra.
Hình 15. Bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ (Graft-versus-host disease).
Bệnh nhân nam 10 tuổi bị bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ sau khi ghép tủy xương. Siêu âm mặt cắt dọc (A) của ruột biểu hiện đại tràng hồi âm trống với thành dày và mất các nếp gấp của đại tràng. Cấu trúc lớp bình thường của lớp cơ (đầu mũi tên), niêm mạc (mũi tên cong), dưới niêm mạc (mũi tên dày) vẫn có thể được xác định. Ngoài ra, lớp hồi âm dày thấy giữa thành ruột và lòng ruột, có thể các màng bị bong ra (mũi tên mỏng). Siêu âm trắng đen mặt cắt ngang (B) và Doppler màu tương ứng (C) của đoạn ruột bị ảnh hưởng biểu hiện tăng tưới máu lan tỏa.
Viêm mạch (Vasculitis)
Viêm mạch ở trẻ em thường gặp nhất là ban xuất huyết Schonlein – Henoch (HSP), điển hình là thành ruột dày và phù nề trên siêu âm (Hình 16A,B). Viêm mạch gây huyết khối mạch máu nhỏ, do đó có thể gây thiếu máu ruột non. Doppler màu hữu ích để phân biệt với viêm ruột, có dòng chảy Doppler màu dễ nhìn thấy và tín hiệu dòng chảy động mạch, nếu bị thiếu máu ruột thì những dấu hiệu này hầu như không có.
Ở bệnh nhân có triệu chứng tắc ruột thì lồng ruột (intussusceptions) có thể xảy ra, điển hình là liên quan đến ruột non (Hình 16C).
Các bệnh viêm mạch khác liên quan đến ruột có thể gặp, với các biểu hiện rất thay đổi, phụ thuộc vào các mạch máu liên quan với sự khu trú hay lan tỏa. Biểu hiện thường không đặc hiệu như liệt ruột (paralytic ileus), thiếu máu mạc treo, phù dưới niêm mạc và xuất huyết, thủng ruột hoặc hẹp lòng ruột.
Hình 16. Viêm mạch (Vasculitis).
A và B, Siêu âm ở bệnh nhân nữ 8 tuổi bị ban xuất huyết Schonlein – Henoch (HSP). Thành ruột dày và phù nề có thể được xác định trên siêu âm mặt cắt ngang (A). Hình ảnh Doppler màu (B) ở cùng bệnh nhân cho thấy tăng tưới máu ở thành ruột bị phù.
C, Bệnh nhân nam 2 tuổi bị ban xuất huyết Schonlein – Henoch (HSP) với viêm mạch ở ruột. Lồng ruột non (mũi tên đen) được thấy bên ngoài vị trí tắc nghẽn, các quai ruột chứa đầy dịch (mũi tên trắng) và dịch tự do (FF).
NHIỄM TRÙNG (Infectious)
Viêm ruột hoại tử (Necrotizing Enterocolitis – NEC)
Viêm ruột hoại tử được cho là kết quả của một số yếu tố làm tổn thương niêm mạc của ruột ở trẻ sơ sinh sinh non tháng (premature neonates), dẫn đến thiếu máu ruột và hoại tử. Siêu âm đánh giá thành ruột có thể thấy toàn bộ các đặc điểm thành ruột dày không đặc hiệu hoặc thành ruột mỏng do thiếu máu trong viêm ruột hoại tử nặng. Trong các trường hợp nặng, có thể mất nhu động ruột. Biểu hiện khí trong thành ruột được xem xét là dấu hiệu gần như đặc trưng trong viêm ruột hoại tử (Hình 17). Các bóng khí xuất hiện dưới dạng vòng hồi âm dày liên tục, thuật ngữ dấu hiệu vòng tròn (circle sign) được sử dụng (Hình 17D). Các dấu hiệu khác có thể bao gồm xuất hiện khí trong tĩnh mạch cửa (portovenous gas), khí tự do trong ổ phúc mạc và dịch tự do ổ bụng. Hình ảnh Doppler có thể giúp phân biệt các quai ruột tăng tưới máu thì tiên lượng vẫn còn khả thi và nếu không có dòng chảy thì các quai ruột đã bị hoại tử.
Hình 17. Viêm ruột hoại tử (Necrotizing enterocolitis).
A, Siêu âm mặt cắt dọc của ruột ở bệnh nhân nam 6 tuần tuổi nghi ngờ có viêm ruột hoại tử. Khí trong thành ruột khu trú một vùng nhỏ có thể được xác định ở thành ruột (mũi tên) kèm với dịch tự do ổ bụng (ascites).
B-D, Bệnh nhân nữ 2 tháng tuổi bị viêm ruột hoại tử. Xquang bụng cho thấy nhiều quai ruột giãn. Một vài đoạn ruột (mũi tên) biểu hiện khí trong thành ruột (B,C). Ở các đoạn ruột có khí trong thành nằm trong toàn bộ chu vi của ruột, siêu âm có thể thấy vòng hồi âm dày liên tục (D) gọi là dấu hiệu vòng (ring sign).
E và F, Bệnh nhân nam 4 tuần tuổi bị viêm ruột hoại tử. Siêu âm bụng (E) cho thấy sự xuất hiện của khí trong tĩnh mạch cửa có hồi âm dày ở thùy gan trái (mũi tên). Xquang bụng (F) biểu hiện các nhánh tương ứng với khí ở vùng gan trái ( đầu mũi tên đen).
KHỐI U (NEOPLASTIC)
Ở trẻ em, các khối u của đường tiêu hóa là hiếm gặp, với các khối u lành tính phổ biến hơn so với các khối u ác tính. Các khối u lành tính có thể gặp gồm polyp, u máu (hemangiomas), u sợi thần kinh (neurofibromas), u cơ trơn (leiomyomas), u mô đệm đường tiêu hóa (gastrointestinal stromal tumors-GIST) và u mỡ (lipomas). Các tổn thương ác tính gồm ung thư hạch (lymphoma) là thường gặp nhất còn các u ác tính khác ít gặp hơn.
U đặc ác tính (Solid Malignancies)
Cả hai bệnh ung thư hạch Hodgkin và không Hodgkin đều có thể ảnh hưởng đến ruột, xảy ra ở ruột non nhiều hơn đại tràng. Trong ung thư hạch không Hodgkin, u lympho Burkitt thường gặp nhất ở trẻ em và nhất là ở trẻ nam từ 5 tuổi đến 10 tuổi. Thường liên quan đến đoạn cuối hồi tràng và các triệu chứng biểu hiện có thể dễ nhầm lẫn với viêm ruột thừa. Trên siêu âm, thành ruột dày có hồi âm kém lan tỏa do phù bạch huyết hoặc thâm nhiễm của khối u kèm vùng hồi âm dày ở trung tâm tạo ra bởi khí trong lòng ruột, niêm mạc ruột hoặc chất nhầy cô đặc lại (Hình 18). Lồng ruột với khối u là điểm dẫn (lead point) thường gây tắc ruột ở những bệnh nhân này. Do đó u lympho Burkitt nên được xem xét như một chẩn đoán có khả năng ở trẻ lớn tuổi hơn với biểu hiện lồng ruột.
Thủng ruột (perforation), tạo khoang (cavitation) hoặc hình thành áp xe có thể xảy ra nhưng không phổ biến.
Hình 18. U lympho Burkitt (Burkitt lymphoma).
Bệnh nhân nam 10 tuổi biểu hiện với đau bụng dưới. A và B, Siêu âm Doppler màu mặt cắt ngang (A) và siêu âm trắng đen mặt cắt dọc (B) của vùng chậu cho thấy một đoạn ruột có thành dày hồi âm kém lan tỏa (mũi tên), bao xung quanh lòng ruột có hồi âm dày (L) chứa phân và các bóng khí. BI = bàng quang, R = trực tràng. C và D, mặt cắt Axial (C) và coronal (D) trên CT scan sau tiêm tĩnh mạch và uống thuốc cản quang cho thấy CT tương ứng với đoạn ruột có thành dày lan tỏa (mũi tên). Lòng ruột (L) chứa đầy chất cản quang sau khi uống. Trực tràng (R) được thấy sau đoạn ruột bị ảnh hưởng. BI = bàng quang.
Giả u (Pseudotumor)
Khối u nguyên bào sợi cơ viêm (Inflammatory myofibroblastic tumor) là khối u đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào hình thoi (spindle cell proliferation) cùng với sự thâm nhiễm viêm. Nó được chấp nhận chung là bệnh lý thực thể lành tính nhưng thường biểu hiện giống ác tính. Tái phát và di căn đã được báo cáo, điều này có thể dẫn đến việc phân loại lại khối thành khả năng ác tính không chắc chắn trong tương lai. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi hoặc tại bất kỳ vị trí nào nhưng vì chúng ưa thích các mô mềm nội tạng của trẻ em và thanh thiếu niên vì vậy bệnh lý này nên được lưu ý khi gặp phải một tổn thương dạng khối không đặc hiệu (Hình 19). Chẩn đoán phân biệt với ác tính không thể dựa vào siêu âm, chỉ dựa trên mô học.
Hình 19. U nguyên bào sợi cơ viêm (Inflammatory myofibroblastic tumor).
Bệnh nhân nam 13 tuổi có các dấu hiệu lâm sàng của tắc nghẽn đường ra của dạ dày (gastric outlet obstruction). A, Siêu âm mặt cắt dọc của vùng môn vị cho thấy thành dày không đều của hang vị, môn vị của dạ dày và đoạn gần của tá tràng (giữa các mũi tên). B, Mặt cắt Axial trên CT sau tiêm tĩnh mạch và uống thuốc cản quang xác định sự hiện diện của thành dày không đều tại vị trí đường ra của dạ dày gây hẹp lòng ruột. Các đặc điểm hoàn toàn không đặc hiệu. Giải phẫu bệnh chứng minh tổn thương dạng khối không đặc hiệu này là khối u nguyên bào sợi cơ viêm.
Polyps
Loại polyp phổ biến nhất ở trẻ em là polyp tuổi thiếu niên (isolated juvenile polyp) thường xảy ra ở trực tràng và đại tràng sigma. Hội chứng Peutz-Jeghers là ít phổ biến hơn và biểu hiện với nhiều polyp u mô thừa (hamartomatous) ở ruột non. Các bệnh nhân này thường biểu hiện với lồng ruột do polyp là điểm dẫn (Hình 20).
Hình 20. Polyps.
Bệnh nhân nam 10 tuổi bị hội chứng Peutz-Jeghers biểu hiện với đau bụng. A và B, Hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân này cho thấy lồng ruột non-ruột non là nguyên nhân của đau bụng. Polyp như là điểm dẫn của lồng ruột (giữa các mũi tên trong hình A, giữa các điểm thước đo trong hình B). C, Sau khi uống barium cho thấy sự hiện diện của nhiều vị trí khuyết thuốc trong lòng ruột non tương ứng với nhiều polyp nhỏ (mũi tên).
CÁC THỂ BỆNH KHÁC (MISCELLANEOUS)
Khối máu tụ trong tá tràng (Duodenal Hematoma)
Khối máu tụ ở ruột có thể sau chấn thương hoặc tự phát. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân với khối máu tụ trong thành ruột non tự phát có thể thay đổi từ nhẹ và đau bụng mơ hồ đến tắc ruột và đau bụng cấp. Mặc dù chẩn đoán này thường dựa vào CT nhưng siêu âm kết hợp với lâm sàng có thể chứng minh có sự hiện diện của khối máu tụ ở ruột. Các đặc điểm trên siêu âm thường là khối hồi âm không đồng nhất xuất phát từ thành ruột (Hình 21). Vì sự hiện diện của khối liên quan đến ruột là đặc điểm không đặc hiệu trên siêu âm nên kiểm tra lại bệnh nhân trong vòng vài ngày có thể hữu ích. Độ hồi âm của khối máu tụ thay đổi nhanh theo thời gian, có hồi âm kém nếu máu chảy cấp, hồi âm dày nếu hình thành cục máu đông và cục máu co rút lại trong những ngày tiếp theo. Điều này giúp phân biệt khối máu tụ với khối u.
Hình 21. Khối máu tụ trong tá tràng (Duodenal hematoma)
Bệnh nhân nữ 6 tuổi bị đau vùng bụng trên sau chấn thương. A và B, Siêu âm mặt cắt ngang (A) và mặt cắt dọc (B) cho thấy đoạn tá tràng hồi âm trống với sự hiện diện của một khối hồi âm không đồng nhất lấp đầy hoàn toàn lòng ruột (giữa các mũi tên). Số lượng nhỏ của khí trong lòng ruột vẫn được thấy (đầu mũi tên). C, Mặt cắt coronal trên CT sau tiêm tĩnh mạch và uống thuốc cản quang của ¼ bụng trên phải cho thấy khối máu tụ chủ yếu có đậm độ thấp, không tăng quang, chiếm lòng tá tràng (giữa các mũi tên). GB = gallbladder: túi mật; DU = duodenum: tá tràng, chứa đầy thuốc cản quang; PA = pancreas: tụy.
Dị vật dạ dày (Gastric Bezoar)
Dị vật gồm các vật liệu ở bên ngoài được nuốt vào tích lũy trong đường tiêu hóa. Dị vật tóc lông (Trichobezoars) (gồm tóc kết thành búi) và dị vật bã thức ăn (phytobezoars) (gồm các sợi xơ của trái cây và rau) là phổ biến nhất. Trên siêu âm, dị vật được xác định dưới dạng khối trong lòng ruột với bề mặt tăng hồi âm hình cung (cong hoặc chữ U úp ngược) và có bóng lưng (Hình 22). Trên Doppler màu, xảo ảnh lấp lánh được mô tả phía sau các cấu trúc phản hồi âm mạnh và chủ yếu được dùng để đánh giá sỏi thận, có thể được thấy với sự thay đổi nhanh chóng của hỗn hợp màu xanh dương và đỏ. Các dấu hiệu tắc ruột kèm theo có thể được lưu ý.
Hình 22. Dị vật (Bezoar).
Bệnh nhân nữ 4 tuổi có thói quen ăn tóc. A và B, Siêu âm đánh giá dạ dày cho thấy một khối trong lòng ruột tách biệt với thành dạ dày có bề mặt tăng hồi âm cong hình cung (mũi tên) tạo bóng lưng sạch phía sau. C, Xquang bụng trước sau ở cùng bệnh nhân biểu hiện dị vật (mũi tên) trong dạ dày được bao quanh bởi khí.
Nhồi máu mạc nối lớn khu trú (Focal Omental Infarct)
Nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp trong đau bụng cấp ở trẻ em. Đặc điểm lâm sàng thường giống với viêm ruột thừa do nó thường nằm bên phải. Do đó, nhận biết bệnh lý thực thể này là rất quan trọng khi thực hiện siêu âm. Trên siêu âm, xác định một khối hồi âm dày không đè ép được nằm ngay bên dưới thành bụng mà không có bằng chứng của sự phân bố mạch máu bên trong (Hình 23). Tổn thương thường có hình tam giác và liên quan đến mạc nối ở vùng bụng dưới bên phải. Việc tìm kiếm ruột thừa bình thường có thể hữu ích.
Hình 23. Nhồi máu mạc nối khu trú (Focal omental infarct).
Bệnh nhân nam 5 tuổi bị đau hố chậu phải. A, Siêu âm trắng đen mặt cắt ngang (A) cho thấy cấu trúc giống khối hình tam giác trong mạc treo (giữa các mũi tên). B, Doppler màu đánh giá tổn thương biểu hiện bản chất vô mạch, tương ứng với nhồi máu mạc treo khu trú.
KẾT LUẬN
Vì siêu âm có độ phân giải cao thường là phương thức hình ảnh đầu tiên được sử dụng để đánh giá tắc nghẽn đường tiêu hóa ở trẻ em, việc nhận ra các đặc điểm siêu âm quan trọng của các bệnh lý thực thể khác nhau có thể gặp phải là rất quan trọng. Kiến thức này có thể giúp tránh chỉ định thêm các xét nghiệm hình ảnh nhiễm xạ ion hóa và khi cần thiết giúp hỗ trợ cho việc lựa chọn chính xác phương thức hình ảnh bổ sung.
Đừng quên tìm hiểu những bài giảng khác tại chuyên trang anhvanyds.com để nâng cao trình độ tiếng anh chuyên ngành và kiến thức Y Khoa các bạn nhé
Để lại một phản hồi Hủy